ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2019Forensische Psychiatrie: Maßregelrecht auf dem Prüfstand

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Forensische Psychiatrie: Maßregelrecht auf dem Prüfstand

PP 18, Ausgabe Oktober 2019, Seite 458

Müller, Jürgen L.

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Rechtliche Entwicklungen, wie die Stärkung der Patientenautonomie, verändern den psychiatrischen Maßregelvollzug. Die unterschiedlichen Zielsetzungen der Behandlung und Besserung der Straftäter versus der Sicherung zum Schutz der Allgemeinheit bergen erhebliche Konflikte.

Jeder dritte Patient ist länger als zehn Jahre im Maßregelvollzug, der damit häufig sehr viel länger dauert als die parallel verhängte Freiheitsstrafe. Foto: picture alliance/Felix Kästle, dpa
Jeder dritte Patient ist länger als zehn Jahre im Maßregelvollzug, der damit häufig sehr viel länger dauert als die parallel verhängte Freiheitsstrafe. Foto: picture alliance/Felix Kästle, dpa

Das deutsche Rechtssystem kennt neben der Strafe auch die Maßregeln der Besserung und Sicherung. Wenn eine Person wegen einer schweren psychischen Störung eine Straftat begangen hat und wegen dieser Störung weiterhin gefährlich ist, kann die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB angeordnet werden. Die Behandlung erfolgt zum Zweck der Besserung, also zur Behandlung, und der Sicherung, also zum Schutz der Allgemeinheit. Diese Behandlung im psychiatrischen Krankenhaus ist durchaus erfolgreich: Etwa zwei Drittel der Patienten können resozialisiert, also in ein soziales Umfeld, zum Teil in Wohnung und Arbeit integriert werden. Sie werden zumindest für die Dauer der Führungsaufsicht ambulant nachbehandelt. Die wenigsten werden erneut straffällig: Neun Jahre nach einer Entlassung sind 14 Prozent von den schuldunfähig zur Behandlung Untergebrachten (§ 20 StGB, zum Beispiel Patienten mit Psychosen) erneut straffällig geworden.

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Jeder schwerwiegende Rückfall ist eine Katastrophe

Von den Patienten, die bei erheblich verminderter Schuldfähigkeit (§ 21 StGB, zum Beispiel schwere Persönlichkeitsstörungen oder sexuelle Präferenzstörungen) untergebracht wurden, sind es 25 Prozent. Das ist – bei eingeschränkter Vergleichbarkeit – deutlich weniger als bei den Haftverbüßern. Jeder schwerwiegende Rückfall ist eine Katastrophe und wirft zu Recht Fragen auf, nach der Ursache und wie man dies künftig vermeiden kann.

Forensische Psychiatrie ist eine spezialisierte Disziplin der Psychiatrie und Psychotherapie und entwickelte sich aus dem psychiatrischen Versorgungsangebot. Spätestens nach mehreren Zwischenfällen in den 90er-Jahren wurden eigene Abteilungen und Kliniken für Forensische Psychiatrie geformt. Diese wurden zunehmend höher und höchst gesichert. Inzwischen ist die Mehrzahl der Kliniken für Forensische Psychiatrie höchst gesichert und den baulichen Konzepten der Justizvollzugsanstalten angenähert. 2017 waren rund 6 300 Patienten nach § 63 StGB, etwa weitere 3 900 Patienten in der Entziehungsanstalt nach § 64 StGB untergebracht. Die entlassenen Patienten werden in der forensisch-psychiatrischen Ambulanz nachbetreut. Eine valide Datenerfassung gibt es nicht. Nach dem von den meisten Bundesländern gespeisten Kerndatensatz im Maßregelvollzug (Ceus-Consulting) ist inzwischen jeder dritte Patient länger als zehn Jahre in der Unterbringung, was damit häufig sehr viel länger dauert als die parallel verhängte Freiheitsstrafe.

Erhebliche Unterschiede in den einzelnen Bundesländern

Die Unterbringung ist länderrechtlich geregelt. Zuweisungsraten, Unterbringungsdauern, Rahmenbedingungen und finanzielle Ausstattung unterscheiden sich zwischen den Bundesländern erheblich. Ausweislich des Kerndatensatzes hatten die Patienten 2016 bei Beendigung der Maßregel durchschnittlich 3 341 Tage (etwa neun Jahre) in der Unterbringung verbracht, am wenigsten in Hessen mit 2 347 Tagen (etwa 6,5 Jahre) und Hamburg mit 2 535 Tagen, am meisten in Sachsen-Anhalt mit 3 906 Tagen und im Saarland mit 4 223 Tagen (etwa 11,5 Jahre) – die Differenz beträgt immerhin fünf Jahre. Der Behandlungstag kostete in Hessen 367 Euro, in Sachsen-Anhalt und im Saarland weniger als 250 Euro. Aufsummiert war die Unterbringungszeit in Hessen günstiger. Diese Unterschiede sind verstörend, da die Unterbringung mit schwerwiegenden Eingriffen in die Grundrechte verbunden ist. Für den Betroffenen ist es keineswegs egal, in welchem Bundesland er untergebracht wird. 2017 hat eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Neurologie (DGPPN) erstmals Behandlungsstandards vorgelegt und eine bundeseinheitliche Mindestausstattung eingefordert.

Gustl Mollath war von 2006 bis 2011 zu Unrecht im psychiatrischen Maßregelvollzug untergebracht. Der Fall löste eine öffentliche Debatte über die Unterbringung und die Rechte der Betroffenen aus. Foto: picture alliance/dpa
Gustl Mollath war von 2006 bis 2011 zu Unrecht im psychiatrischen Maßregelvollzug untergebracht. Der Fall löste eine öffentliche Debatte über die Unterbringung und die Rechte der Betroffenen aus. Foto: picture alliance/dpa

Forensische Psychiatrie dient dem Schutz der Öffentlichkeit durch Behandlung psychisch kranker Täter. Gegen den Freiheitsentzug zur Sicherheit der Öffentlichkeit sind in unserem Rechtssystem die verfassungsrechtlich geschützten Rechte des Betroffenen und die Verhältnismäßigkeit des Freiheitsentzugs abzuwägen. Spätestens seit der öffentlichkeitswirksam diskutierten Freilassung des Gustl Mollaths, eines Untergebrachten, der nicht an Behandlung und Begutachtung mitwirkte und bei unterstellter erheblicher psychischer Störung und hiermit begründeter Gefährlichkeit mehrere Jahre verwahrt wurde, stehen nicht mehr nur der Schutz der Allgemeinheit, sondern auch die Rechte des Täters im Fokus. In den letzten Jahren hatte oft das Bundesverfassungsgericht zu entscheiden: über die medikamentöse Zwangsbehandlung, über die Privatisierbarkeit hoheitlicher Aufgaben, über die zu beachtende Verhältnismäßigkeit des Freiheitsentzugs, über das Wahlrecht für psychisch Kranke, über die Zulässigkeit einer Fixierung. Eine Entscheidung über die Bindungskraft einer Patientenverfügung bei einer Unterbringung im Maßregelvollzug liegt an.

Die Diskussion um die Zulässigkeit einer medikamentösen Behandlung gegen den Willen des Betroffenen berührt Grundfragen des inzwischen beinahe 100 Jahre alten Konzepts. Zu Recht wurde mit der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23. März 2011 die Patientenautonomie gestärkt und dem Patienten das Mitwirken an der Behandlung anheimgestellt. Ohne Behandlung der die Gefährlichkeit begründenden Störung, ist eine Entlassung kaum vertretbar. Die Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus dient so nicht mehr der Behandlung, sondern dem Schutz Dritter. Durch eine Behandlung gegen den Willen kann aber die störungsbedingte Gefährlichkeit gesenkt und damit das Recht des Betroffenen auf Freiheit verfolgt werden.

Medikamentöse Behandlungen gegen den Willen sind selten. Die DGPPN begrüßte die Stärkung der Patientenautonomie ausdrücklich, wies jedoch auf die schwierigen Konsequenzen für Patienten, Mitpatienten und die betreuenden Personen hin. Ob die Psychiatrie diese ordnungspolitischen Maßnahmen übernehmen soll oder muss oder ob eine zwangsweise Unterbringung ohne Behandlungsoption als nicht ärztliche Aufgabe grundsätzlich zurückgewiesen werden muss, wird heterogen beurteilt.

Die Behandlung in der Forensischen Psychiatrie ist sinnvoll, sowohl nach dem Kriterium der Pflege psychisch kranker Menschen als auch der verhüteten Rückfälligkeit. Die Prognoseforschung kann Risikogruppen differenzieren und unveränderbare, doch auch behandelbare Risikofaktoren erkennen. Spezifische Therapieansätze senken die individuelle Gefährlichkeit des Betroffenen. Forensische Psychiatrie arbeitet erfolgreich, aber nicht hundertprozentig: Jeder Rückfall muss verhindert werden.

Inzwischen sind die Unterbringungsdauern stark angestiegen. 2016 befand sich jeder Dritte länger als zehn Jahre in der Unterbringung. Diejenigen, die bei einer Entlassung mit schweren Straftaten rückfällig geworden wären, sind in der Minderheit, lassen sich im Vorfeld aber nicht sicher erkennen. Betroffene, die nicht entlassen werden, obwohl sie nicht straffällig geworden wären, erbringen ein „Sonderopfer“ für die Sicherheit der Allgemeinheit. Nach über zehnjähriger Unterbringung steigen die Anforderungen, einen weiteren Freiheitsentzug verfassungskonform zu begründen. Wenn aber die Fortdauer unverhältnismäßig wäre, ist der Betroffene zu entlassen. In NRW wurden 2018 über 100 Betroffene aus Verhältnismäßigkeitsgründen entlassen. Gravierende Straftaten sind kaum bekannt geworden.

Externe Gutachten sollen die Gefährlichkeit bewerten

Die am 1. August 2016 in Kraft getretene Novellierung des Rechts der Unterbringung trägt der Verfassungswidrigkeit einer unverhältnismäßig langen Unterbringung und der die Unterbringung begründenden Gefährlichkeit Rechnung. Externe Gutachten sollen dem Gericht helfen, die Notwendigkeit der Unterbringung alle drei Jahre, nach sechs Jahren sogar alle zwei Jahre, unabhängig zu überprüfen, den Therapieverlauf zu beurteilen und die Gefährlichkeit zu bewerten. Die Anzahl der erforderlichen Gutachten hat sich damit mehr als verdoppelt, der Mangel an qualifizierten Sachverständigen weiter verschärft. In der Zeit zwischen den Gutachten sind angesichts des oft jahrzehntelangen Verlaufs durchgreifende Therapiefortschritte kaum zu erreichen. Mancher Betroffene setzt mehr auf die positive Beurteilung durch den externen Gutachter als auf das konstruktive Mitwirken in der Behandlung. Die Gutachter haben sich mit anwachsenden Akteninhalten auseinanderzusetzen, die Analyse des Betroffenen droht in den Hintergrund zu treten. Diese Zunahme externer Überprüfungen darf aber nicht zulasten der Qualität der Gutachten und der inzwischen mühsam etablierten Gutachtenstandards gehen. Mit der Steigerung von Bedeutung und Frequenz externer Gutachten wurde der Status quo zulasten der Behandlung grundlegend verändert. Die Ressourcen für die Behandlung wurden nicht erhöht.

Diese rechtlichen Entwicklungen verändern den psychiatrischen Maßregelvollzug. Das Ziel der Besserung erfordert spezifische und spezialisierte Behandlungsangebote, das Ziel der Sicherung wird baulich verfolgt und durch Aspekte der Verhältnismäßigkeit begrenzt. Schon immer barg die Zielsetzung der Besserung und Sicherung erhebliche Zielkonflikte. Die Stärkung der Patientenautonomie in der psychiatrischen Behandlung und damit auch in der forensischen Psychiatrie machen es schwerer, die beiden Zielsetzungen ausgewogen zu verfolgen. Sollen Sicherung und Verhältnismäßigkeit dominieren, müssen die Einrichtungen und Betreuungskonzepte entsprechend gestaltet werden, das würde die forensische Psychiatrie den Justizvollzugsanstalten annähern. Sollen Behandlung und Besserung dominieren, müssen Behandelbarkeit, Therapiemotivation und Bereitschaft zur Veränderung und Mitwirkung den Ausschlag geben.

Wenn die Besserung, also die Behandlung gefördert werden soll, muss die Wirksamkeit der eingesetzten Behandlungsmaßnahmen auf die Gefährlichkeit wie auf die zugrunde liegende psychische Störung bekannt sein. Hierzu müssen belastbare Daten erhoben werden. Dies aber wäre Forschung an Untergebrachten, also Forschung an vulnerablen Personen; diese ist nach Arzneimittelgesetz § 40 AMG verboten. Konsequenterweise wurde 2014/15 eine langjährig vorbereitete Studie mit einem zugelassenen Medikament vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und der Ethikkommission des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf untersagt. Es sollte untersucht werden, ob eine triebdämpfende Behandlung mit einem zugelassenen Medikament tatsächlich das Rückfallrisiko bei Sexualstraftätern senkt oder ob sich Öffentlichkeit und Ärzte in trügerischer Sicherheit wiegen, der betroffene Patient aber dennoch schwerwiegende Nebenwirkungen erträgt. Ohne positives Votum von Ethikkommission und BfArM konnte die Studie nicht umgesetzt werden. Wie sehr solche Daten nötig wären, verdeutlicht eine Untersuchung in Großbritannien zu einem weit verbreiteten Behandlungsverfahren, dem Sex Offender Treatment Program. Es gelang nicht nur nicht, dessen Wirksamkeit zu belegen, die behandelten Patienten waren sogar – geringfügig – häufiger rückfällig als unbehandelte. Dies unterstreicht den großen Bedarf an evidenzbasierter Behandlung.

Gute Erfolge bei schizophrenen und psychotischen Patienten

Die forensische Psychiatrie erzielt bei Patienten mit schizophrenen und affektiven Psychosen gute Erfolge. Für diese Patienten können etablierte Behandlungsansätze, Medikation, Verfahren zur Psychoedukation, kriminaltherapeutische Maßnahmen zur Risikoreduktion besonderes effektiv genutzt werden. Nach Abklingen der Akutsymptomatik dient die Behandlung auch der Förderung von gesellschaftlicher Reintegration, beruflicher Eingliederung oder Qualifizierung. Die meisten Patienten wirken kooperativ mit. Die Rückfallgefahr wird bei einer Entlassung in ein gut vorbereitetes soziales Umfeld weiter gesenkt. Damit ist das Ziel der Maßregel erreicht.

Die Behandlungserfolge bei Untergebrachten mit Persönlichkeitsstörungen oder Paraphilien sind weniger günstig. Veränderungen sind hier nur langfristig zu erreichen. Hier geht es um die Reduktion des Rückfallrisikos in der zur Verfügung stehenden Zeit. Dies erfordert andere Rahmenbedingungen, besondere Konzepte.

Die Maßregeln der Besserung und Sicherung stehen in der Diskussion. Gegenwärtig wird die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt nach § 64 StGB kritisch hinterfragt (siehe auch „Therapiezugang reformbedürftig, , Heft 33-34/2019). Statt diese Maßregel für suchtkranke Straftäter grundlegend zu reformieren, wird sehr ernst auch die Abschaffung des § 64 StGB diskutiert, verbunden mit der Aufforderung, geeignete Betreuungsangebote in den Justizvollzugsanstalten aufzubauen und das bestehende suchttherapeutische Versorgungssystem zu nutzen. Es wird gefordert, den Zweck der Strafe und den Schutz der Allgemeinheit von dem Ziel der Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen zu trennen. Damit wird grundlegend die Frage nach der Vereinbarkeit von Besserung und Sicherung, also nach dem Sinn des Maßregelrechts aufgeworfen.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2019; 116 (39): A 1713–6

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jürgen L. Müller,
Professor für Forensische Psychiatrie,
Universitätsmedizin Göttingen,
Rosdorfer Weg 70, 37081 Göttingen

Universitätsmedizin Göttingen:
Prof. Dr. med. Müller

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