ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2019Psychotherapeutische Versorgung: Zeit für die Kernaufgabe fehlt

THEMEN DER ZEIT

Psychotherapeutische Versorgung: Zeit für die Kernaufgabe fehlt

PP 18, Ausgabe Oktober 2019, Seite 455

Kirkcaldy, Bruce; Fatemi, Sayyed Mohsen; Siefen, Rainer Georg

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Die zunehmenden therapiefernen Anforderungen und Verwaltungsaufgaben in Form von Qualitätsmanagement, Dokumentation, Abrechnungs- und Datenschutzvorgaben belasten Psychotherapeuten in Klinik und Praxis. Nicht immer ist der Nutzen erkennbar.

Die wachsende Zahl von Verwaltungsvorgaben und der zunehmende Anteil berufsferner bürokratischer Anforderungen belastet die Psychotherapeuten. Wesentliche Stressoren, die die psychotherapeutische Arbeit erschweren sind dabei: Wachsender Zeitaufwand für Qualitätsmanagement, immer neue Vorarbeiten und Ablaufanpassungen zur elektronischen Datenerfassung, ständige Veränderungen und Updates klinischer Softwareprogramme zur Erfassung von Patientendaten und Abrechnungsziffern, veränderte Behandlungsvorgaben, die mit Ergebnissen evidenzbasierter Medizin begründet werden, Strafandrohungen bei Nichteinhaltung neuer Vorschriften zu Dokumentation, Behandlungsabläufen und Abrechnungsverfahren sowie neue Datenschutzvorgaben (1).

Einige dieser Veränderungen sind eine wesentliche Grundlage wirksamer Behandlungsprogramme, andere Auflagen führen hingegen zu einem überhöhten Zeitaufwand – bei fraglichem Nutzen. Die hierein investierte Zeit fehlt dann für die Kernaufgabe, nämlich Patienten qualifiziert und wirksam zu behandeln. Das Regelwerk wird immer komplizierter und ist teilweise widersprüchlich: Die neue europäische Datenschutz-Grundverordnung ist unbedingt einzuhalten, gleichzeitig lässt die erzwungene Telematik-Abrechnung eine Art gläserne Praxis entstehen. Die resultierende emotionale Überforderung verstärkt die Neigung mancher, die unattraktiv werdende Berufstätigkeit vorzeitig zu beenden. Insbesondere niedergelassene Psychotherapeuten und Psychiater sehen sich als Opfer der unzureichend aufeinander abgestimmten und ständig wachsenden Bürokratie. Gleichzeitig erleben sie, dass wenig unternommen wird, Anzahl und Ausmaß dieser Stressoren zu verringern.

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Zudem orientieren sich viele der neuen administrativen Vorgaben nach wie vor an einem bio-medizinischen Modell. Psychotherapie muss jedoch unbedingt bio-psychosozialen Aspekten in der Therapie differenziert nachgehen (2). Fleischer (3) hob den Zusammenhang hervor zwischen Anspannung und Belastung von Psychiatern und Psychotherapeuten und ständigem Stress durch Unterfinanzierung erbrachter Leistungen, neuen Versorgungsmodellen und Qualitätsnachweisen sowie moralischen Konflikten. Gesundheitsversorgung wird von Menschen geleistet. Also muss Rücksicht auf deren begrenzte Ressourcen genommen werden, betont Epstein (4). Zu vermeiden sei eine Überlastung mit Verwaltungstätigkeit. Die Aufmerksamkeit der klinisch Tätigen müsse vor allem der Erhebung von behandlungsrelevanten Informationen sowie der gemeinsamen Entscheidungsfindung und dem Aufbau der therapeutischen Beziehung mit dem Patienten gelten.

Erstkontakt als besondere Herausforderung

Nach einer Literaturübersicht von Lu (5) kommen zwischen 20 und 57 Prozent der Psychotherapiepatienten nur zum Erstgespräch. Gerade die ersten Psychotherapiesitzungen sind jedoch mit hohem bürokratischem Aufwand verbunden. Auch sind Psychotherapeuten in den ersten Sitzungen kognitiv wie emotional besonders stark gefordert. Wenn durch administrative Vorgaben ständig neue Ersttermine und Kurztherapie verlangt werden, wachsen die Risiken einer Überlastung der Therapeuten.

Wie sehr sich die organisatorischen Rahmenbedingungen und Abläufe sowohl an den Bedürfnissen der Patienten wie des Therapeuten orientieren sollten, lässt sich anhand der vielfältigen Erwartungen an einen „guten“ Therapeuten demonstrieren. Zum Anforderungsprofil gehört nach Wampold (6) vor allem interpersonale Kompetenz. Der Psychotherapeut soll ein vertrauensvolles Arbeitsbündnis durch Akzeptanz, fachliche Kompetenz und verständnisvolle Rückmeldungen gerade in der Anfangsphase fördern. Daneben soll er dem Patienten seinen Behandlungsplan so erläutern, dass dessen Compliance gestärkt wird. Symptome und emotionale Befindlichkeit des Patienten hat er einleuchtend zu erklären. Später ist das Behandlungskonzept den sich verändernden Bedürfnissen des Patienten anzupassen. Interkulturelle Kompetenz hilft, soziale und religiöse Ressourcen des Patienten zu aktivieren. Das biopsychosoziale Behandlungskonzept verlangt vom Psychotherapeuten, auch die familiäre und ökonomische Situation einzubeziehen. Behandler sollen außerdem ihre psychotherapeutischen Fähigkeiten durch Fortbildung permanent weiterentwickeln. Daneben müssen sie Fortschritte des Patienten wahrnehmen, also sowohl Symptomlinderungen wie auch verbesserte Lebensqualität. Zu viele Anforderungen administrativer Art gefährden den Behandlungserfolg sowie die Arbeitsfreude und die Kreativität des Therapeuten.

Aufgrund des Auseinanderklaffens von beruflichen Anforderungen und persönlichen Ressourcen leiden mehr als die Hälfte der Psychotherapeuten unter mittlerem bis hohem Burn-out, wie eine aktuelle Metaanalyse von 40 einschlägigen Studien zeigt (7). Unangenehmer und kaum bewältigbarer Stress für Psychotherapeuten und Psychiater resultiert ganz wesentlich aus einem Kontrollverlust über ihr eigentliches Arbeitsfeld. Immer stärker werden sie eingeengt durch gesetzliche Vorgaben, die eher den Erwartungen der IT-Industrie gerecht werden. Verwaltungsmitarbeiter und Politiker verfügen nicht über therapeutisches Expertenwissen. Dennoch betonen sie, dass alle intendierten Veränderungen auch therapeutischer Effizienz dienten. Allerdings werden die tatsächlichen Auswirkungen neuer Rahmenbedingungen kaum evaluiert. Manche Therapeuten fühlen sich enttäuscht und ohnmächtig gegenüber immer mehr bürokratischen Anforderungen. Andere reagieren mit Erschöpfungszuständen.

Dialog mit niedergelassenen Therapeuten notwendig

Die entscheidenden Gremien im Gesundheitswesen und Gesundheitspolitiker sollten den Dialog mit Psychiatern und Psychotherapeuten, insbesondere mit den Niedergelassenen, suchen. Alle Akteure betonen, dass der Patient und seine Behandlung im Mittelpunkt stehen. Tatsächlich aber scheint die Politik an schnellen und medial wahrgenommenen Fortschritten interessiert. Die Kostenträger wollen Kostenkontrolle. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die Optimierung ihrer administrativen Prozesse im Auge. Die IT-Industrie fordert immer neue Veränderungen entsprechend ihrer wirtschaftlichen und technischen Logik. Psychotherapeuten und Psychiater in Krankenhäusern bevorzugen teilweise andere Konzepte als ihre niedergelassenen Kollegen. Letztlich aber wünschen sie sich vor allem möglichst viel Zeit für die effektive und gemeinsame Arbeit mit den Patienten.

Dr. Bruce Kirkcaldy, MA, PhD, Düsseldorf, Prof. Dr. Sayyed Mohsen Fatemi, PhD, York, Canada,
Prof. Dr. med. Rainer Georg Siefen, Bochum*

*Die Autoren danken Dr. Brigitte Held, Universität Frankfurt, für die Verbesserungsvorschläge zu einer früheren Manuskriptversion.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1019

1.
Kirkcaldy, BD, Athanasou, JA: Job stressors and slow medicine in health care: A scoping review. Psychiatria Danubina 2018; 30, 4, 390–394.
2.
Kirkcaldy, BD, & Fatemi, M: Physician heal thyself: A manifesto for a slow medicine cure for the embroiled world of psychotherapy. Minerva Psychiatria 2019; 60: 3 (in press).
3.
Fleischer, AB: Disciplinary Foundations: Activities Therapies. In: (Eds.) W.H. Reid & S.B. Silver, Handbook of Mental Health Administration and Management. T New York: Taylor and Francis 2003.
4.
Epstein, R: What’s the opposite of burnout?
J Gen Intern Med 2017; 32, 7: 723–4.
5.
Lu, G: Why do people leave therapy prematurely? https://www.goodtherapy.org/blog/why-do-clients-leave-therapy-prematurely-
0627137; 2013.
6.
Wampold, BE: Qualities and Actions of Effective Therapists. American Psychological Association, Educational Directorate, Washington, https://www.apa.org/education/ce/effective-therapists.pdf (last access on 3rd June 2019).
7.
Simionato GK, Simpson S: Personal risk factors associated with burnout among psychotherapists. Journal of Clinical Psychology 2018; 74 (9): 1431–1456.
1. Kirkcaldy, BD, Athanasou, JA: Job stressors and slow medicine in health care: A scoping review. Psychiatria Danubina 2018; 30, 4, 390–394.
2.Kirkcaldy, BD, & Fatemi, M: Physician heal thyself: A manifesto for a slow medicine cure for the embroiled world of psychotherapy. Minerva Psychiatria 2019; 60: 3 (in press).
3.Fleischer, AB: Disciplinary Foundations: Activities Therapies. In: (Eds.) W.H. Reid & S.B. Silver, Handbook of Mental Health Administration and Management. T New York: Taylor and Francis 2003.
4.Epstein, R: What’s the opposite of burnout?
J Gen Intern Med 2017; 32, 7: 723–4.
5.Lu, G: Why do people leave therapy prematurely? https://www.goodtherapy.org/blog/why-do-clients-leave-therapy-prematurely-
0627137; 2013.
6.Wampold, BE: Qualities and Actions of Effective Therapists. American Psychological Association, Educational Directorate, Washington, https://www.apa.org/education/ce/effective-therapists.pdf (last access on 3rd June 2019).
7.Simionato GK, Simpson S: Personal risk factors associated with burnout among psychotherapists. Journal of Clinical Psychology 2018; 74 (9): 1431–1456.

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