ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2000Bedrohung durch Infektionskrankheiten? Risikoeinschätzung und Kontrollstrategien

MEDIZIN: Die Übersicht

Bedrohung durch Infektionskrankheiten? Risikoeinschätzung und Kontrollstrategien

Dtsch Arztebl 2000; 97(5): A-251 / B-197 / C-185

Kistemann, Thomas

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LNSLNS Die Einschätzung, dass Infektionskrankheiten grundsätzlich besiegbar seien, musste in den letzten Jahren revidiert werden. Neu entdeckte Erreger oder Mutanten und die Entdekkung neuer humanpathogener Aspekte bekannter Mikroorganismen erweitern ständig das Spektrum infektiöser Erkrankungen. Veränderungen von Umwelt- und Lebensbedingungen begünstigen dabei vielfach die Verbreitung der Krankheitserreger. Prävention, systematische Erfassung und Kontrolle aufgetretener Erkrankungen sind die wesentlichen Prinzipien einer effizienten Bekämpfung der Ausbreitung von Infektionskrankheiten. Während die Voraussetzungen zur Infektionsprävention in Deutschland vergleichsweise günstig sind, bestehen Defizite bei der systematischen Erfassung und Kontrolle von Infektionen. Die Forschung bedarf intensivierter Förderung.
Schlüsselwörter: Aufkommende Infektionskrankheit, Infektionsprävention, Infektionserfassung, Infektionsbekämpfung


Threat from Infectious Diseases
During the last years it had to be realized that medicine is not able to eliminate infectious diseases. New pathogens or mutants as well as the discovery of new pathogenetic aspects of known microorganisms continously enlarge the spectrum of infectious diseases. Efforts to prevent spreading of infectious diseases have to require prevention, surveillance, and control. Conditions for prevention are reasonable in Germany, but surveillance and control strategies are deficient. Research activities in these fields need further support.
Key words: Emerging infectious diseases, prevention, surveillance, control of infectious diseases


Die letzten Jahrzehnte - insbesondere nach Ausrottung der Pocken - waren geprägt von der Überzeugung, dass Infektionskrankheiten grundsätzlich besiegbar seien. Diese Einschätzung musste in den zurückliegenden Jahren revidiert werden. Infektionskrankheiten werden auch in Zukunft weltweit ihre hohe epidemiologische Bedeutung behalten: Nur wenige sind eradizierbar, ein Großteil kann im günstigsten Fall nur unter Kontrolle gehalten werden. Nach Angaben der WHO war 1997 etwa ein Drittel aller weltweit registrierten Todesfälle durch Infektionskrankheiten bedingt (13). Auch in den entwickelten Ländern haben diese hinsichtlich der Morbidität ihren epidemiologischen Stellenwert nicht verloren und bedingen eine erhebliche gesundheitsökonomische Belastung. Die durch Infektionskrankheiten verursachten Kosten werden für die USA auf mehr als 120 Milliarden US-Dollar jährlich geschätzt (10).
Das Institute of Medicine der National Academy of Science (USA) wies 1992 (6) erstmalig auf die Bedrohung durch "emerging infectious diseases" und "emerging pathogens" hin und forderte geeignete Maßnahmen. Seitdem haben die WHO, die US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die Europäische Union (EU) und auch die Staats- und Regierungschefs der führenden Industrienationen (G8-Staaten) auf die Bedrohung durch Infektionskrankheiten und die Auswirkungen hingewiesen und die Entwicklung geeigneter Strategien gefordert (7, 9, 10, 12, 13, 14).
Die Faktoren, welche eine Neubewertung der infektionsepidemiologischen Situation begründen, sind mehrdimensional (3, 11, 12). Einerseits können die Krankheitserreger selbst oder neu gewonnene Erkenntnisse verantwortlich sein für eine veränderte Einschätzung des Infektionsgeschehens (Tabelle 1). Andererseits können - vielfach anthropogen induziert - Veränderungen von Umwelt- und Lebensbedingungen die Verbreitung von Krankheitserregern in erheblichem Umfang begünstigen (Tabelle 2). Die beginnende Relativierung der Strategie einer sehr stark antibiotisch orientierten Individualmedizin führte zu einer Rückbesinnung auf lange eher vernachlässigte Instrumente: Prävention, Überwachung und Kontrolle des Infektionsgeschehens. Diese Prinzipien, die vor Beginn der antibiotischen Ära von Hygiene und öffentlichem Gesundheitswesen mit Erfolg umgesetzt wurden, gelten heute, gestützt auf moderne infektionsepidemiologische Methoden, als Strategie der Zukunft, um interdisziplinär und international vernetzt die Bedrohung durch infektionsassoziierte Gesundheitsrisiken zu reduzieren.
Prävention, Überwachungs- und Kontrollstrategien
Eine von den CDC entwickelte Strategie nennt vier Ziele hinsichtlich der Überwachung, Forschung und Prävention (7):
- an Bedeutung gewinnende Krankheitserreger, Infektionskrankheiten und begünstigende Faktoren entdecken, untersuchen und beobachten,
- Laborwissenschaften und Epidemiologie in das öffentliche Gesundheitswesen integrieren,
- Kommunikation und Information verbessern,
- die Infrastruktur des öffentlichen Gesundheitswesens stärken. !
Das Europäische Parlament und der Rat der EU beschlossen im September 1998 die Einrichtung eines unionsweiten Netzwerkes der infektionsepidemiologischen Überwachung sowie eines Frühwarnsystems für das Auftreten bestimmter Infektionskrankheiten und eines Systems für die Abstimmung nationaler Maßnahmen zur Verhütung und Kontrolle ausgewählter Infektionskrankheiten (8). Zuvor sollten Stärken und Schwächen der nationalen Infrastrukturen zur Prävention, Überwachung und Kontrolle übertragbarer Erkrankungen analysiert werden, um Defizite zu erkennen und einen Handlungsbedarf abzuleiten.
Unter Prävention werden im Infektionsschutz alle Maßnahmen und Strategien verstanden, durch die sichergestellt werden soll, dass Infektionskrankheiten nicht auftreten. Qualitätssicherung bei Lebensmitteln Die Sicherung der Qualität von Wasser für den menschlichen Gebrauch - weltweit und innerhalb der EU im Rahmen des Gesundheitsschutzes von höchster Priorität - ist in Deutschland auf einem hohen und führenden Stand (4, 5). Wasseraufbereitung und Überwachung sind stringenter geregelt als in vielen anderen Ländern und haben ein beispielhaftes Sicherheitsniveau. Dennoch sind - unter Berücksichtigung neu erkannter, wasserbürtiger Krankheitserreger (Tabelle 1) weitergehende Präventions- und Kontrollmaßnahmen gemäß der im Oktober 1998 erlassenen EU-Richtlinie über die Qualität des Wassers für den menschlichen Gebrauch notwendig. Durch die Verabschiedung der Lebensmittelhygiene-Verordnung (1997) sind in Deutschland neue gesetzliche Grundlagen und Verfahren zur Qualitätssicherung etabliert worden. Von zentraler Bedeutung ist die Analyse aller Einzelschritte der Lebensmittelproduktion nach dem HACCP- (hazard analysis critical control point-)Konzept hinsichtlich Risikopotenzialen und notwendiger Maßnahmen, um lebensmittelbedingte Infektionen mit höherer Sicherheit unter Kontrolle halten zu können. !
Präventivmaßnahmen in der medizinischen Versorgung
Vor dem Hintergrund neuer, infektionsbegünstigender Faktoren (Tabelle 2) wächst die Bedeutung präventiver Maßnahmen auch in der medizinischen Versorgung. Als Indikator für die Güte der hygienischen Qualitätssicherung gilt unter anderem die Nachweishäufigkeit von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Die unter diesem Aspekt vergleichsweise günstige Situation in Deutschland kann möglicherweise auf Unterschiede im Screening sowie die hygienischen Präventionsstrategien zurückgeführt werden, die in der seit 1976 veröffentlichten Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Institutes niedergelegt sind. Das Transfusionswesen steht in Deutschland heute durch die Etablierung von Nachweisverfahren für HIV, HBV und HCV, die Verbesserung der Sterilitätsüberprüfung, strenge Spender-Auswahlkriterien und aseptische Herstellungstechnologien auf einem hohen, durch das Transfusionsgesetz auch rechtlich verankerten Sicherheitsniveau. Impfungen besitzen ein außerordentlich günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis: Einzelne Krankheitserreger sind regional zu eliminieren oder weltweit zu eradizieren. In Deutschland werden die Möglichkeiten zur Erreichung hoher Durchimpfungsraten nicht ausgeschöpft. Bereits bei Kindern bestehen Impflücken, Auffrischimpfungen werden nicht regelmäßig durchgeführt. Die Umsetzung neuer Impfempfehlungen geschieht vielfach zögerlich. Da eine allgemeine Impfpflicht nicht besteht, kommt aufklärenden und impfmotivierenden Maßnahmen große Bedeutung zu. Aufsuchende Impfaktionen des öffentlichen Gesundheitswesens haben eine wichtige Komplementärfunktion. Die reisemedizinischen Beratungsstrukturen, deren Bedeutung aufgrund der Zunahme des internationalen Reiseverkehrs wächst, sind verbesserungsbedürftig.
Aufklärung ist ein wesentliches Element der Infektionsverhütung. Ein erfolgreiches Beispiel ist die HIV-Aufklärungskampagne, die dazu geführt hat, dass in Deutschland die AIDS-Inzidenz vergleichsweise niedrig ist. Hinsichtlich anderer epidemiologisch bedeutender Infektionen, etwa lebensmittelbedingter Erkrankungen, sind Information der Bevölkerung und Ausbildung von Problembewusstsein ebenso verbesserungsbedürftig. Interventionsstrategien sollten bereits in Kindergärten beginnen sowie, dem Beispiel anderer EU-Länder (Finnland, Schweden) folgend, in allgemeinbildenden Schulen und der Berufsausbildung curricular verankert werden. In die ärztliche Beratung der Patienten müssen diese Aspekte vor dem Hintergrund der zunehmenden Pflege von Patienten im häuslichen Bereich verstärkt einfließen. Rechtliche Rahmenbedingungen für den Infektionsschutz müssen den aktuellen Entwicklungen, dem Kenntnisstand und den hieraus abzuleitenden Präventionsstrategien laufend und zeitnah angepasst werden. Das als Piercing bezeichnete Tragen von gewebepenetrierendem Körperschmuck ist ein eindrucksvolles Beispiel für eine sich rasant ausbreitende, infektionsrelevante Innovation, für welche eine abgesicherte Risikoanalyse und daraus ableitbare gesetzliche Regelungen nicht bestehen. Aufgrund der hohen Dynamik infektionsepidemiologisch relevanter Prozesse sind rasche legislative Anpassungen vonnöten. Reformbedürftige Überwachungsprogramme
Unter Infektionsüberwachung wird die fortlaufende und systematische Sammlung, Analyse und Interpretation von Daten zu übertragbaren Krankheiten verstanden. Sie ist Voraussetzung für Planung, Implementierung und Evaluierung von Interventionsmaßnahmen und Programmen zur Infektionsverhütung, -erkennung und -kontrolle. Der Nutzen von Überwachungsprogrammen hängt von seiner Eignung ab, die jeweilige epidemiologische Situation wirklichkeitstreu darzustellen (1). Die Einrichtung eines EU-weiten, als Netz von Netzwerken konzipierten Systems (8) setzt Vergleichbarkeit der gesammelten Daten voraus.
Die Sensitivität der Erfassung von Infektionskrankheiten beziehungsweise Infektionsausbrüchen wird in der Regel erheblich überschätzt. Alle Schritte, die von der Infektion eines Individuums bis zur Erfassung der Infektion zu durchlaufen sind, sind mit infektionsepidemiologisch bedeutsamen Informationsverlusten behaftet (siehe Textkasten).
Einige der Randbedingungen sind in Deutschland als ungünstig einzuschätzen. So besteht zur Veranlassung einer umfassenden mikrobiologischen Abklärung ärztlicherseits oftmals eine zu geringe Indikationsbereitschaft und allein der behandelnde Arzt bestimmt aus seiner individualmedizinischen Perspektive Art und Umfang der Untersuchung. Eine zeitnahe epidemiologische Auswertung der nachgewiesenen Erreger kann bei der heutigen Struktur von den Untersuchungsinstituten kaum mehr durchgeführt werden. Zudem ist das Bundesseuchengesetz hinsichtlich der Meldepflicht und der Falldefinitionen veraltet und entspricht nicht mehr dem aktuellen Kenntnisstand. Die kommunalen Gesundheitsbehörden verfügen in der Regel nicht über die notwendige personelle und apparative Ausstattung zu einer systematischen Analyse der Daten, sodass lokale Häufungen unerkannt bleiben können. Über die Landesbehörden werden die Meldungen an das Robert Koch-Institut geleitet. Das gesamte Meldesystem ist jedoch derzeit nicht EDV-gestützt und unidirektional, sodass mit erheblichen Laufzeiten zu rechnen ist und die meldende Ärzteschaft ebenso wie die kommunalen Gesundheitsbehörden keinen Zugriff auf überörtliche Daten haben. Im europäischen Vergleich müssen die deutschen Überwachungs-strukturen als defizitär und dringend reformbedürftig angesehen werden. Mit den bestehenden Strukturen sind die Anforderungen an eine moderne Infektionsüberwachung nicht zu erfüllen. Wegen der anstehenden Integration in ein EU-Netz sind Verbesserungen besonders dringlich. Eine klare hierarchische Gliederung der Verantwortlichkeiten auf Bundes- und Länderebene mit einer Leitfunktion des Robert Koch-Institutes und des Umweltbundesamtes, welche koordinierende und unterstützende Funktionen für das öffentliche Gesundheitswesen und die Referenzinstitute der Bundesländer haben, ist unverzichtbar. Die mittlerweile eingeleitete Reform der Bundesoberbehörden muss auf regionaler Ebene in den einzelnen Bundesländern unter Einbeziehung der an den Hochschulen vorhandenen Kapazitäten ergänzt werden.
Defizitäre Kontrollstrukturen
Unter Kontrolle werden alle Maßnahmen verstanden, die notwendig sind, um Häufungen von Infektionen gleichen Erregers zu erkennen, die spezifischen Ursachen zu ermitteln und ursächlich orientierte Maßnahmen zu veranlassen, die ein Fortschreiten der Ausbreitung beziehungsweise Wiederauftreten von Infektionen verhindern. Hierzu stehen heute grundsätzlich molekularbiologische Erregertypisierungen und EDV-basierte infektionsepidemiologische Netzwerke als methodische Werkzeuge zur Verfügung, die vor dem Hintergrund räumlich und zeitlich komplexer Ausbruchsmuster dringend genutzt werden müssen.
Den kommunalen Gesundheitsbehörden kommt bei der Prävention, Überwachung und Kontrolle von Infektionskrankheiten eine Schlüsselrolle zu: Nur dort können hohe fachliche Kompetenz, Kenntnis lokaler Gegebenheiten und kurzfristige Interventionsfähigkeit in adäquater Weise zusammengeführt werden, um bei Ausbrüchen effizient agieren zu können. Hierzu bedarf es hygienisch, medizinisch-mikrobiologisch und epidemiologisch bedarfsgerechter personeller Kapazitäten, aber auch des Zugangs zu Laborkapazitäten in einem Netzwerk von Referenzinstituten. Zu den Aufgaben des öffentlichen Gesundheitswesens gehören die Überwachung der Trinkwasserqualität, die Krankenhausaufsicht, die Förderung der Immunprophylaxe, die Information und Beratung der Bevölkerung sowie die Aufdeckung von Infektionsketten mit dem Ziel ihrer Unterbrechung. Eine Stärkung des öffentlichen Gesundheitswesens wird international als notwendig erachtet (2, 7, 10, 12, 13). In Deutschland besteht, insbesondere auf kommunaler Ebene, erheblicher Handlungsbedarf im Hinblick auf die Verbindlichkeit der ärztlichen Aufgaben in der Leitung der Gesundheitsbehörden sowie der Sicherstellung von Strukturen und fachlicher Unabhängigkeit im Interesse eines effizienten Gesundheitsschutzes. Fazit
Die epidemiologische Bedeutung von Infektionskrankheiten hat hinsichtlich der Morbidität nicht abgenommen. Die Notwendigkeit von effizienten Strategien zur Prävention, Überwachung und Kontrolle von Infektionskrankheiten hat vor diesem Hintergrund in Europa einen hohen politischen Stellenwert erlangt.
Die Voraussetzungen zur Prävention von Infektionskrankheiten sind in Deutschland vergleichsweise günstig. Strukturen zur Überwachung und Kontrolle sind jedoch aufgrund der unzureichend weiterentwickelten, teilweise im Abbau befindlichen Infrastruktur defizitär und dringend verbesserungsbedürftig. Epidemiologie, Prävention und Kontrolle von Infektionskrankheiten müssen als eigenständige Forschungsfelder innerhalb von Hygiene, Mikrobiologie, Infektiologie und öffentlichem Gesundheitswesen nachdrücklich gefördert werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-251-255
[Heft 5]
Literatur
1. Exner M: Grundlagen der Infektions-Surveillance. Gesundheitswesen 1997; 59: 686-695.
2. Exner M: Risikobewertung und Risikovermeidung bei Infektionskrankheiten. Zent bl Hyg Umweltmed 1996; 199: 188-226.
3. Haggett P: Geographical aspects of the emergence of infectious diseases. Geografiska Annaler 1994; 76B: 91-104.
4. Hames H: Die Studie der Weltbank - eine Replik. Fachliche Berichte HHW 1998; 17: 29-36.
5. Kistemann T: Trinkwasserinfektionen - Risiken in hochentwickelten Versorgungsstrukturen. Geographische Rundschau 1997; 49: 210-215.


6. National Academy of Science (ed): Emerging infections: microbial threats to health in the United States. Washington DC: National Academy Press 1992.
7. N N: Adressing emerging infectious disease threats: a prevention strategy for the United States. MMWR 1994; 43: RR-5.
8. N N: Europäische Entscheidung über ein Netzwerk zur Surveillance von Infektionskrankheiten. Epidemiologisches Bulletin 1998; 43: 303-304.
9. N N: G-8 Wirtschaftsgipfel 1998 zum Problem der Infektionskrankheiten. Epidemiologisches Bulletin 1998; 32: 227-228.
10. N N: Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21st century. MMWR 1998; 47: RR-15.
11. Olshansky JS, Carnes B, Rogers RG et al.: Infectious diseases - new and ancient threats to world health. Population Bulletin 1997; 52/2: 1-52.
12. Rudolf Schülke Stiftung (ed) Denkschrift zur Bedrohung durch Infektionskrankheiten - Notwendigkeit einer Neubewertung und einer neuen Präventionsstrategie in Deutschland. Wiesbaden: mhp-Verlag 1997.
13. WHO: The World Health Report 1998 - Life in the 21st century. A vision for all. Geneva: World Health Organization 1998.
14. WHO: Der Weltgesundheitsbericht 1996 - Krankheit bekämpfen, Entwicklung fördern. Geneva: World Health Organization 1996.


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Thomas Kistemann M. A.
Hygiene-Institut der Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn


Hygiene-Institut (Direktor: Prof. Dr. med. Martin Exner) der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn


Tabelle 1
Entdeckung von Infektionserregern und -krankheiten seit 1973 (ergänzt nach 12)
Jahr Kategorie* Erreger Erkrankung
1973 D Rotavirus Hauptursache kindlicher Diarrhoe weltweit
1975 E Parvovirus B 19 aplastische Krise bei chronisch
hämolytischer Anämie
1976 C Cryptosporidium akute Enterocolitis
parvum
1977 A Ebolavirus hämorrhagisches Ebola-Fieber
1977 A Legionella Legionellenerkrankungen (Pneumonie,
pneumophila Pontiac-Fieber)
1977 A Hantavirus hämorrhagisches Fieber mit renalem
Syndrom (HFRS)
1977 C Campylobacter sp. Enteritis
1980 E Humanes T-Zell- T-Zell-Lymphom-Leukämie
lymphotropes
Virus-I (HTLV I)
1981 C Staphylococcus- Toxic-shock-Syndrom bei Tampon Toxin Anwendung
1982 B Escherichia coli hämorrhagische Kolitis; hämolytisches
0157/H7 urämisches Syndrom
1982 E HTLV II Hairy-cell-Leukämie
1982 A Borrelia burgdorferi Lyme-Erkrankung, Borreliose
1983 A Humanes Immun- Acquired Immunodeficiency Syndrome,
defizienzvirus (HIV) AIDS
1983 E Helicobacter pylori Magenulzera, Magenkarzinom
1988 E Humanes Herpes- Roseola subitum
virus 6 (HHV-6)
1989 A Ehrlichia chaffeensis humane Ehrlichiose
1989 D Hepatitis-C-Virus parenteral übertragene Non-A-Non-B Hepatitis
1991 A Guanaritovirus venezolanisches hämorrhagisches Fieber
1992 B Vibrio cholerae 0139 epidemische Cholera
1992 D Bartonella henselae Katzenkratzkrankheit
1993 C Hantavirus Hantavirus-bedingtes pulmonales Syndrom
1994 A Sabiavirus brasilianisches hämorrhagisches Fieber
1994 A Hendravirus Pneumonie
1995 E Humanes Herpes- Kaposi-Sarkom
virus 8 (HHV-8)
1996 A Prionprotein (?) Variante der Creutzfeldt Jakob-Erkrankung (vCJK)
1999 A Nipahvirus Enzephalitis
* Kategorien: A - neu entdeckter Erreger; B - neu entdeckte Mutante; C - Entdeckung
neuer humanpathogener Aspekte eines bekannten Mikroorganismus; D - Entdeckung des Erregers einer seit längerem bekannten Infektionskrankheit; E - Entdeckung der Assoziation eines Erregers zu einer bekannten, bösartigen oder chronisch-degenerativen Erkrankung

Tabelle 2
Einflussfaktoren für das Auftreten von Infektionen und Infektionskrankheiten
Kategorie Teilaspekte
Soziodemographie Bevölkerungswachstum
veränderte Altersstruktur
Massenmigrationen
ungelenkte Urbanisierung
Sozioökonomie politische und ökonomische Krisen, Kriege
Unterbeschäftigung und Arbeitslosigkeit
Verarmung
Wohnraummangel
Umweltveränderungen Luftverunreinigungen
globaler Klimawandel
Ozonabbau in der Stratosphäre
Landnutzungswandel, Bodendegradation
Wasserbau
Wasser ineffiziente Wasserversorgungsstrukturen
Wassermangel
zunehmende Bedeutung von Oberflächenwasser
als Ressource
Lebensmittel Technisierung und Industrialisierung der Produktion
Antibiotikaeinsatz in der Tierproduktion
globale Distribution
geändertes Zubereitungs- und Verbrauchsverhalten
technische Systeme raumlufttechnische Anlagen
Warmwassersysteme
Rückkühlwerke
Überlastung urbaner Infrastrukturen
Individualverhalten Reiseverhalten
Impfverhalten
Sexualverhalten
Drogenmissbrauch
Ernährungsgewohnheiten
risikoassoziierte Freizeitaktivitäten
medizinische Versorgung Zunahme immunkompromittierter Patienten
Zunahme der Intensität und Invasivität
medizinischer Maßnahmen
Resistenzentwicklung in der Antibiotikatherapie
öffentliches Gesundheits- Einschränkung von Präventionsprogrammen
wesen unzureichende Infektionsüberwachung
Mangel an qualifiziertem Personal
(ergänzt nach 3, 5, 6, 7, 11, 12)

Einzelschritte und Informationsverluste vom Auftreten einer Infektion bis zu ihrer Erfassung und Analyse
Eine Person ist infiziert:
- Treten Krankheitssymptome auf?
- Nimmt die erkrankte Person medizinische Versorgung in Anspruch?
- Wird eine Laboruntersuchung in Auftrag gegeben?
- Willigt der Patient ein?
- Sind adäquate diagnostische Kapazitäten vorhanden?
- Ist die Laboruntersuchung positiv?
- Wird die Gesundheitsbehörde über das Untersuchungsergebnis informiert?
- Trifft die Meldung rechtzeitig ein?
- Verwertet und analysiert die Gesundheitsbehörde die Meldung?
Bei Verneinung einer Frage erfolgt keine Erfassung.

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