ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2019Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Amputationsrate ist ein Desaster

MEDIZINREPORT

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Amputationsrate ist ein Desaster

Dtsch Arztebl 2019; 116(42): A-1900 / B-1561 / C-1529

Voll, Barbara

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Kritische Gefäßischämien könnten besser versorgt werden. Der Erhalt der Extremität sollte dabei im Vordergrund stehen. Die Dynamik des Fallpauschalensystems wirkt jedoch kontraproduktiv.

Erhalt der Gliedmaße ist oberstes Therapieziel. Dafür stehen inzwischen endovaskuläre Verfahren zur Verfügung, die im unteren Millimeterbereich operieren. Foto: GraphicsRF/stock.adobe.com
Erhalt der Gliedmaße ist oberstes Therapieziel. Dafür stehen inzwischen endovaskuläre Verfahren zur Verfügung, die im unteren Millimeterbereich operieren. Foto: GraphicsRF/stock.adobe.com

Die Behandlung von Patienten mit einer kritischen Extremitätenischämie ist trotz vieler Fortschritte weiterhin mit einer erheblichen Morbidität, Mortalität sowie einer beträchtlichen Amputationsrate behaftet. Die notwendige interdisziplinäre Versorgung dieser Patienten stellt den ambulanten wie den stationären Bereich vor große Herausforderungen – klinisch, organisatorisch und sozialmedizinisch. Auf dem 1. Nationalen Interdisziplinären Kongress zur kritischen Extremitätenischämie (www.cli-kongress.de) wurde der wissenschaftliche Stand der Behandlung mit allen beteiligten Fachdisziplinen diskutiert.

Deutliche Prävalenzzunahme

Epidemiologische Daten zur kritischen Extremitätenischämie oder Critical limb ischaemia (CLI) zeigen zwischen 2000 und 2010 einen Anstieg der Prävalenz um 13 % in den Industrieländern und um 29 % in den Schwellenländern, berichtete PD Dr. med. Nasser Malyar, Kardiologe und Angiologe an der Angiologischen Abteilung der Universitätsklinik in Münster, auf der Veranstaltung. Entsprechend der Altersschichtung ist der Anteil der Betroffenen mit erheblichen Komorbiditäten hoch und nimmt weiter zu.

Im Vordergrund stehen Diabeteserkrankungen (30 %) und Niereninsuffizienz (25 %) als Ursache. Trotz verschiedener Optionen ist die Mortalität ein Jahr nach der Erstbehandlung mit etwa 20 % immer noch sehr hoch. Das Amputationsrisiko ist mit bis zu 60 % im ersten Jahr ebenfalls sehr groß (1).

Derzeit werden in Deutschland pro Jahr etwa 60.000 Amputationen vorgenommen, nach Ansicht von Dr. med. Dipl. oec. med. Michael Lichtenberg, Chefarzt am Klinikum Hochsauerland in Arnsberg, eine nicht akzeptable Größenordnung. „Gegen dieses Desaster müssen wir gemeinsam etwas tun“, erklärte Lichtenberg, einer der vier wissenschaftlichen Leiter des Kongresses. „Die Bedrohung, die für den Patienten von der peripheren AVK ausgeht, ist angesichts der Mortalität nach einer Amputation höher als bei Herzinfarkt oder Schlaganfall“, unterstrich der Experte.

Erstes Therapieziel bei einer Extremitätenischämie ist die schnelle und ausreichende Revaskularisation. Hierfür sollte alles ausgeschöpft werden, um die Amputation zu vermeiden. Darin sind sich auch deutsche wie internationale Leitlinien einig. Allerdings sieht der klinische Alltag anders aus: Zwar wurden im Jahr 2015 Daten publiziert, wonach endovaskuläre Maßnahmen für mehr als die Hälfte der Patienten Erfolgversprechend wären und die primäre Amputation nur noch bei jedem 40. Patienten notwendig machten (2). Jedoch werden in der Realität immer noch 37 % der Patienten primär amputiert. Immerhin sank die Anzahl der Major-Amputationen um 30,9 % in dem Jahrzehnt zwischen 2005 und 2014. Dafür ist die Anzahl der Minor-Amputationen in demselben Zeitraum jedoch um 25,4 % angestiegen (3).

„Es wird zu viel und zu schnell amputiert“, kritisierte Lichtenberg. Schuld sei das Fallpauschalensystem (Disease Related Groups, DRG), das hier die falschen Anreize biete. „Aufwendige Katheterverfahren sind teuer, werden aber nicht gut vergütet – im Gegensatz zur Amputation“, so der Angiologe.

Diese Vorgaben durch das DRG-System förderten die Amputationsentscheidung. Lichtenberg fordert hingegen: „Wir müssen dahin kommen, dass nur dann amputiert wird, wenn es nachweislich keinen Weg mehr gibt, um die Extremität zu erhalten.“

Auch ältere Patienten profitieren

Prof. Dr. med. Giovanni Torsello, Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie des St. Franziskus-Hospitals in Münster, stellte in Düsseldorf die aktuellen Daten aus dem Nationalen Register für die Erstlinientherapiestrategien bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie (CRITISCH-Register mit 1 200 konsekutiven CLI-Patienten) vor. Diese stellen den 27 am Register beteiligten Zentren ein günstiges Zeugnis aus: In der Erstlinienbehandlung sind hier nur 2,5 % der CLI-Patienten amputiert worden. 53,5 % erhielten eine endovaskuläre Therapie, 23,7 % einen Bypass, 10,5 % eine CFA-Patchplastik und 9,8 % wurden primär konservativ behandelt. Die endovaskulär Behandelten waren im Mittel älter und häufiger chronisch oder terminal nierenkrank als die Bypass-Operierten (39 % und 10 % vs. 30 % und 5 %). Das amputationsfreie Intervall belegt, dass die endovaskuläre Therapie der Bypass-OP nicht unterlegen ist. Außerdem zeigte sich, dass auch über 80-Jährige profitieren und daher keinesfalls ausgeschlossen werden sollten.

Venen werden zu Arterien

Gemessen wird der Therapieerfolg bei der CLI daran, ob das Bein erhalten bleibt. Gerade für Hochrisikopatienten gibt es gute Optionen – mit einem minimalinvasiven Vorgehen ohne aufwendige OP mit Vollnarkose. Mit interventionellen Verfahren gelingt es, Kalk aus Gefäßen von nur einem bis zwei Millimeter Durchmesser herauszufräsen oder mit Ballons, die ebenfalls in diesem Bereich einsetzbar sind, Gefäße zu eröffnen. Überdies lassen sich Venen arterialisieren, indem der Fluss in der Vene umgekehrt wird.

Erstes Ziel am Unterschenkel ist das Abheilen von Wunden und kleinen Amputationen, etwa von Zehen. Dazu genügt es, das Blutgefäß für sechs bis neun Monate offenzuhalten. Anschließend sollte eine engmaschige Nachsorge erfolgen, um eine erneute Verschlimmerung der pAVK zu erfassen. „Die dafür notwendigen Standard-Kontrollprogramme gibt es aber nicht, denn sie werden nicht von den Krankenkassen finanziert“, beklagte Lichtenberg. Zudem fehlt es an Versorgungsdaten, die den Mehrwert der interdisziplinären, langfristigen und engmaschigen Betreuung an spezialisierten und zertifizierten Zentren belegen. Die Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA) hat zu diesem Zweck gerade das RECORD-Register aufgelegt, in das 10 000 Patienten eingebracht werden sollen. Barbara Voll

1.
Reinecke H, Unrath M, Freisinger E, et al.: Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J 2015; 14; 36: 932–8 CrossRef MEDLINE
2.
Bisdas T, Borowski M, Torsello G, et al.: Current practice of first-line treatment strategies in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015; 62 (4): 965–7 CrossRef MEDLINE
3.
Kröger K, Berg C, Santosa F, et al.: Lower Limb Amputation. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114 (7): 130–6 VOLLTEXT
1.Reinecke H, Unrath M, Freisinger E, et al.: Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur Heart J 2015; 14; 36: 932–8 CrossRef MEDLINE
2.Bisdas T, Borowski M, Torsello G, et al.: Current practice of first-line treatment strategies in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2015; 62 (4): 965–7 CrossRef MEDLINE
3.Kröger K, Berg C, Santosa F, et al.: Lower Limb Amputation. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114 (7): 130–6 VOLLTEXT

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