ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2000Die endoluminale Therapie der Karotisstenose: Keine Voraussetzungen für Therapieempfehlung

MEDIZIN: Diskussion

Die endoluminale Therapie der Karotisstenose: Keine Voraussetzungen für Therapieempfehlung

Dtsch Arztebl 2000; 97(5): A-258 / B-202 / C-190

Kogel, Helmut

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Klaus Mathias Dr. med. Horst Jäger Dr. med. Harald Sahl Dr. med. Svenja Hennigs Dr. med. Hans-Martin Gißler in Heft 40/1999
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LNSLNS Herr Kollege Mathias hat seine Erfahrungen bei der Dilatation von Karotisstenosen (633 Patienten, 799 Stenosen) dargestellt, die auf eine nicht randomisierte, retrospektive Erhebung von mehr als zehn Jahren zurückgeht. Er hat auf diesem Gebiet mit die größte Erfahrung und kann auf sehr gute Ergebnisse zurückblicken (5). Dennoch sind die Ergebnisse schlechter als bei operativer Karotis-Thrombendarteriektomie. In einer Literaturzusammenstellung von insgesamt 684 Interventionen an der Karotis zeigte sich bei einer Erfolgsrate von durchschnittlich 94 Prozent und einer Letalität von 0,1 Prozent, dass die Morbiditätsrate unter Berücksichtigung sämtlicher Komplikationen eine Frequenz zwischen 4,6 und 44 Prozent erreichte (3). Die Gesamtkomplikationsrate lag bei 12 Prozent und die Rezidivstenoserate bei 10,5 Prozent. Demgegenüber konnte bei Berücksichtigung der Behandlungsergebnisse nach Operation von Karotisstenosen bei insgesamt 8 890 operativen Eingriffen eine Letalitätsrate von 0,8 Prozent und eine Morbidität von 2,1 Prozent festgestellt werden. Die Gesamtkomplikationsrate lag bei 2,9 Prozent. Die Rezidivstenoserate betrug lediglich 2,9 Prozent (3). Die Rezidivstenoserate bei Dilatation und Stentimplantation von kleinkalibrigen Arterien wird mit einer Frequenz bis zu 30 Prozent nach Ablauf von zwei Jahren angegeben (82). Außerdem musste eine randomisierte Studie, bei der es um den Vergleich "Karotisangioplastie und Stenting versus Karotisendarteriektomie" ging, aus ethischen Gründen wegen der schlechteren Ergebnisse abgebrochen werden (6). Auch ein anderer Autor stellte fest, dass bei 107 Patienten mit 126 behandelten Karotiden und 189 Stentimplantationen eine Gesamtkomplikationsrate von 9,3 Prozent vorlag (8). Eine endovaskulär routinierte Arbeitsgruppe kam bei 109 behandelten Patienten mit 116 Arterien und 129 Stentimplantationen zu einer Schlaganfallrate von 6,4 Prozent sowie vorübergehenden neurologischen Ereignissen von zusätzlich 4,5 Prozent. Die Letalität lag bei 1,8 Prozent, die Gesamtkomplikationsrate bei 12,7 Prozent. Karotisoperationen sollten nur durchgeführt werden, wenn die Komplikationsrate unter sechs Prozent und bei asymptomatischen Patienten unter drei Prozent beträgt (4). Dies ist bisher jedoch in den meisten interventionellen Studien nicht der Fall. Selbst Kollege Mathias hat diese Ergebnisse trotz seiner langen Praxis bis jetzt nicht erreicht. Die Angioplastie von Karotisstenosen und deren Stenting sollte nur dann als Therapieverfahren empfohlen werden, wenn deren Ergebnisse eine vergleichbar niedrige Komplikationsrate aufweisen wie die Karotisendarteriektomie (3, 7). Voraussetzung für eine ethisch vertretbare prospektiv-randomisierte Studie zur Validierung geeigneter Therapiemethoden (Dilatation versus Operation) sind vergleichbare Ergebnisse in der retrospektiven Analyse. Hierzu gehört auch eine geringere Rezidivstenoserate nach einer Verlaufsbeobachtung von zwei Jahren. Auch hier sind die Voraussetzungen für eine Therapieempfehlung zur Dilatation bislang nicht gegeben. Daher kann dem Autor nicht zugestimmt werden. Transluminale Angioplastie und endoluminäre Stentimplantation der hirnversorgenden Arterien sind derzeit weder Routineverfahren noch für die Versorgung von Hochrisiko-Patienten geeignet. Möglicherweise wird sich in Zukunft eine gesicherte Indikationsauswahl für Karotisdilatationen ergeben. Auf dem Boden der Kautelen einer "evidence based medicine" muss derzeit die interventionelle Methode bei Karotisstenosen als Therapieversuch bezeichnet werden.

Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. med. Helmut Kogel
Abteilung für Chirurgie und Gefäßchirurgie
Dreifaltigkeits-Hospital gem. GmbH
Klosterstraße 31 · 59555 Lippstadt

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