ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2019MDK-Reformgesetz: Zankapfel Klinikabrechnungen

POLITIK

MDK-Reformgesetz: Zankapfel Klinikabrechnungen

Dtsch Arztebl 2019; 116(42): A-1875 / B-1545 / C-1513

Beerheide, Rebecca; Richter-Kuhlmann, Eva

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Der Gesetzgeber will die Prüfung der Krankenhausabrechnungen einheitlicher und transparenter gestalten. Krankenkassen und Krankenhäuser streiten sich in der Debatte heftig. Auch kritisieren die Krankenkassen die Strukturreform des Medizinischen Dienstes der Kran­ken­ver­siche­rung.

Foto: iStockphoto/Chalirmpoj Pimpisarn
Foto: iStockphoto/Chalirmpoj Pimpisarn

Der Entwurf eines „Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen“ (MDK-Reformgesetz; Reform der Medizinischen Dienste der Kran­ken­ver­siche­rung) von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Jens Spahn (CDU) soll auch dazu beitragen, die vielen Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über Abrechnungen der Kliniken einzugrenzen. Im Vorfeld sowie in der Anhörung des Gesetzes im Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages Mitte Oktober wurde der Streit zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern deutlich sichtbar. Im Zentrum stand dabei die Frage, wie sich die Prüfquoten von Klinikrechnungen verändern sollten.

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Die Veränderung der Strukturen des MDK, also dem Namensgeber des Gesetzes, war in der Anhörung des Gesetzes nicht im Mittelpunkt. Kritik an den Plänen ist aber weiter deutlich vernehmbar. Denn: Mit dem Entwurf des MDK-Reformgesetzes setze die Bundesregierung „ihren Kurs zur strategischen Schwächung der sozialen Selbstverwaltung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung fort“, den sie mit dem Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz begonnen habe, schimpfte der Spitzenverband der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) anlässlich der ersten Lesung des Gesetzentwurfs Ende September.

Kassen warnen vor Mehrkosten

Zudem werde die MDK-Reform teuer für die Beitragszahlenden. Allein im kommenden Jahr würde es sie mindestens 1,2 Milliarden Euro kosten, denn in dieser Größenordnung würden künftig fehlerhafte Klinikabrechnungen von den Krankenkassen durchgewunken werden müssen. Diese Zahl wurde auch in der Anhörung im Bundestag wiederholt. Nach Angaben des AOK Bundesverbandes gebe es Kliniken, bei denen bis zu 60 Prozent der Rechnungen falsch seien.

In der Anhörung betonten Vertreter der Krankenkassen wie Krankenhäuser, dass man keine Region oder keinen speziellen Krankenhausträger als besonders problematisch bei Fehlern in der Abrechnung beschreiben könne. Vielmehr gehe es um bestimmte Fallkonstellationen, in denen es immer wieder zum Streit komme. Als Beispiel nannte Ulrike Elsner, Vorstandsvorstitzende des Verbandes der Ersatzkassen (vdek), die Verlegung von Patienten auf andere Abteilungen oder auch Wiederaufnahmen sowie das Nachcodieren von Nebendiagnosen. Der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum, erklärte ebenfalls, dass es keine trägerspezifischen Probleme bei den Abrechnungen gebe. „Eher sind eine Vielzahl der Abrechnungen abhängig vom Leistungsspektrum der Kliniken“, so Baum vor den Abgeordneten. Er wies das Wort „Falschabrechnungen“ in diesem Zusammenhang allerdings zurück und warb dafür, von „Abrechnungs-Meinungsunterschieden“ zu sprechen. Denn der Streitpunkt zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sei oftmals die Verweildauer der Patienten je nach Indikation sowie die Frage, ob ein Eingriff auch ambulant hätte stattfinden können. Vertreter des GKV-Spitzenverbandes erklärten, dass von den rund 20 Millionen Krankenhausfällen vier Millionen Fälle nur eine Nacht im Krankenhaus geblieben wären.

Für die Krankenkassen wie auch Krankenhäuser werden die strittigen Abrechnungen zu einem wichtigen finanziellen Faktor. Die Tatsache, dass der MDK 2018 bei etwa der Hälfte der bundesweit 2,6 Millionen geprüften Krankenhausfälle die Beanstandung der Krankenkassen bestätigte, zeige, dass eine Prüfung tatsächlich notwendig sei, so die Krankenkassen. So habe zum Beispiel die DAK im vergangenen Jahr Rückerstattungen in Höhe von drei Milliarden Euro erreicht, erklärt Thomas Bodmer, Vorstandsmitglied der DAK-Gesundheit. Würden – wie im Gesetz nun vorgesehen – im Übergangsjahr 2020 die Prüfungen nur für zehn Prozent der Rechnungen gelten, rechnet die GKV mit einem Minus von 1,2 Milliarden Euro. Bislang werden im Schnitt 17,1 Prozent der Rechnungen geprüft. Bei der Berliner Charité seien es 26 Prozent der Rechnungen, so die DKG.

Studie für Scoring-Modell

Auch ein vom Verband der Ersatzkassen in Auftrag gegebenes Gutachten des Institute for Health Care Business GmbH (hcb) / RWI zeigt Reformbedarf bei der Krankenhausabrechnungsprüfung. „Wir beobachten eine Verdopplung der Rechnungsprüfungen seit 2008“, sagte Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky, Leiter Gesundheit am RWI und Geschäftsführer der hcb, bei der Vorstellung des Gutachtens im Vorfeld der Bundestagsanhörung. Deshalb schlägt das Gutachten – ähnlich wie der Gesetzentwurf des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums – ein Scoring-Modell vor, bei dem Krankenhäuser, die häufig fehlerhaft abrechnen, auch verstärkt geprüft werden. „Verknüpft werden darf dieses aber nicht durch starre Maximalprüfquoten, die Fehlanreize setzen“, so Augurzky.

Auch die Kassen begrüßen ein Scoring-Modell, wenden sich aber gegen die Einführung von Maximalprüfquoten, wie sie der Gesetzentwurf vorsieht (siehe Kasten): „Es ist aus Sicht der Ersatzkassen nicht hinnehmbar, dass die Politik den Krankenkassen vorschreiben will, wie viele Rechnungen sie maximal prüfen dürfen“, betonte vdek-Vorsitzende Elsner. Das gelte insbesondere für die geplante Höchstgrenze von zehn Prozent im kommenden Jahr. „Für 2020 darf es keine Prüfquote geben, und bei Einführung eines Scoring-Modells ab 2021 können Prüfquoten nur ein Richtwert sein“, sagte sie und forderte entsprechende Änderungen im Gesetzentwurf. Mit einer Obergrenze für die Abrechnungsprüfung blieben somit viele berechtigte Abrechnungskorrekturen aus. „Die Eingruppierung in den jeweiligen Score ist sinnvollerweise zu verknüpfen mit gestaffelten Sanktionen bei Falschabrechnungen“, erklärte Elsner.

Zudem darf nach Ansicht des vdek kein Krankenhaus von Sanktionszahlungen freigestellt werden. Die Sanktionszahlungen dürften auch nicht auf 1 500 Euro je Fall gedeckelt werden, wie im Gesetzentwurf vorgesehen. Dies würde die Wirkung von Sanktionszahlungen erheblich schwächen, gerade bei hohen Rechnungsbeträgen und größeren Abweichungen vom korrekten Rechnungswert. „Die geplante Einführung von finanziellen Sanktionen bei Falschabrechnungen muss stringenter werden“, betonte die vdek-Vorsitzende. Ansonsten gebe es für die Krankenhäuser zu wenig Anreiz, richtig zu codieren.

Kliniken bemängeln Willkür

Deutlicher Widerspruch dazu kommt von der DKG: „Die von den Kassen geforderten Sanktionszahlungen sind eine nicht hinnehmbare Forderung und der Versuch, Kliniken zu kriminalisieren“, sagte Baum. Strafe sei Angelegenheit der Staatsanwaltschaft und nicht des Sozialgesetzbuches. Außerdem solle in dieser „Zufälligkeitsprüfung“ der Krankenkassen solch ein Element nicht aufgenommen werden.

Rebecca Beerheide,

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Das sieht der Entwurf des MDK-Reformgesetzes vor

  • Die Medizinischen Dienste der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) stellen künftig keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr dar, sondern werden als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“ (MD) geführt. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wird vom Spitzenverband der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung organisatorisch gelöst.
  • Die Besetzung der Verwaltungsräte des MD wird neu geregelt. Künftig werden auch Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen und der Verbraucher sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein.
  • Künftig soll die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses den Umfang der zulässigen Prüfungen durch die Krankenkassen bestimmen. Dazu wird ab dem Jahr 2020 eine maximale Prüfquote je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang der Prüfungen begrenzt.
  • Eine schlechte Abrechnungsqualität hat negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus.
  • Strittige Codier- und Abrechnungsfragen werden systematisch reduziert. Dazu werden durch verschiedene Maßnahmen bestehende Blockaden des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene aufgelöst.
  • Statt Strukturen und Ausstattungen von Krankenhäusern in vielen Einzelfällen zu prüfen, wird das Verfahren in einer Strukturprüfung gebündelt.
  • Unnötige Prüffelder im Bereich der neuen Pflegepersonalkostenvergütung werden vermieden.
  • Der Katalog für sogenannte „ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe“ wird erweitert. Dadurch können die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in den Krankenhäusern künftig konsequenter genutzt und dem heute noch häufigsten Prüfanlass entgegengewirkt werden.
  • Eine Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser ist künftig grundsätzlich nicht mehr zulässig.
  • Durch Einführung einer bundesweiten Statistik soll das Abrechnungs- und Prüfgeschehen transparenter werden.
  • Zudem soll der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) künftig seine öffentlichen Sitzungen live im Internet übertragen sowie in einer Mediathek für einen späteren Abruf zur Verfügung stellen.
  • Die Leistungen von Gebärdensprachdolmetschern in Kliniken werden nicht mehr durch die Fallpauschalen vergütet, sondern unmittelbar zwischen den Dolmetschern und den Kostenträgern abgerechnet.

Stand: Bundestag, 23. September 2019

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