ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2019Amputation der Extremitäten: Mikrogefäße als Risiko

MEDIZINREPORT

Amputation der Extremitäten: Mikrogefäße als Risiko

Dtsch Arztebl 2019; 116(42): A-1902 / B-1562 / C-1530

Meyer, Rüdiger

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Mikroangiopathien tragen vermutlich erheblich zum Amputationsrisiko bei Patienten bei, die an Diabetes mellitus erkrankt sind.

Die Mikroangiopathie, eine klinisch nur schwer zu erfassende Komplikation des Diabetes mellitus, erhöht das Amputationsrisiko nicht nur in Kombination mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, sondern stellt auch isoliert einen Risikofaktor dar. Dies ist das Ergebnis einer kürzlich in der Fachzeitschrift „Circulation“ publizierten prospektiven Beobachtungsstudie (1). Das wichtigste Merkmal der diabetischen Mikroangiopathie – und gemeinsamer Nenner von Retinopathie und Nephropathie – ist eine diffuse Verdickung der Basalmembranen in den kleinen Blutgefäßen, die die Versorgung des Gewebes mit Nährstoffen und Sauerstoff einschränkt. Auch die Polyneuropathie, also die Störung der sensorischen und (seltener) der motorischen Nerven, wird auf eine Mikroangiopathie zurückgeführt. Einen einfachen klinischen Test, mit dem die Störung diagnostiziert werden kann, gibt es jedoch nicht. Aus diesem Grund könnten die Auswirkungen unterschätzt werden.

Amputationen als häufige Spätkomplikation eines schlecht eingestellten Diabetes werden meist als Folge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit gedeutet, die durch eine Atherosklerose der großen Arterien gekennzeichnet ist. Welche Bedeutung der Mikroangiopathie zukommt, lässt jetzt die Analyse der Veterans Aging Cohort Study (VACS) durch das Team um Joshua Beckman vom Vanderbilt University Medical Center in Nashville, Tennessee, erkennen.

Von den 125 674 Veteranen mussten sich im Verlauf von durchschnittlich 9,3 Jahren 1 185 einer Amputation unterziehen. In einer multivariablen Analyse kommt Beckman zu dem Ergebnis, dass die wichtigere Ursache in der Tat die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist. Die Hazard Ratio (HR) betrug 13,9 und war mit einem 95-%-Konfidenz-Intervall (KI) von 11,3-17,1 hochsignifikant.

Eine alleinige pAVK war allerdings nur für 22 % der Amputationen verantwortlich. Denn die meisten Patienten litten auch oder allein unter einer Mikroangiopathie: Bei 69 % lag zum Zeitpunkt der Amputation eine Retinopathie vor, 67 % hatten eine Nephropathie und 78 % eine Polyneuropathie. Erst die Kombination beider Gefäßpathologien erklärte 45 % aller Amputationen (HR: 22,7; 95-%-KI: 18,3- 28,1). In einer dritten Gruppe war die alleinige Mikroangiopathie ohne Zeichen einer pAVK für 18 % der Amputationen verantwortlich (HR: 3,7; 95-%-KI: 3,0-4,6).

Es ist bekannt, das bei pAVK meist auch die Arterien in anderen Organen verengt sind. Die Patienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Herzinfarkte oder Apoplexe. Die aktuelle Studie belegt, dass Mikroangiopathien der Augen oder Nieren auf ähnliche Pathologien der Extremitätenarterien hinweisen.

Darüber hinaus lag nicht allen Mikroangiopathien ein Diabetes mellitus zugrunde. Die Diagnose war nur bei 40,7 % der Patienten mit alleiniger Mikroangiopathie und bei 61,3 % der Patienten mit Kombination aus Mikro- und Makroangiopathie gestellt worden. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass die Gefäßerkrankung der Stoffwechselstörung vorausgeht und ein jahrelang bestehender Prädiabetes bereits nachhaltig die Blutgefäße schädigen kann. Rüdiger Meyer

1.
Beckman JA, Duncan MS, Dammrauer S, et al.: Microvascular Disease, Peripheral Artery Disease, and Amputation. Circulation 2019; 140: 449–5 CrossRef MEDLINE
1.Beckman JA, Duncan MS, Dammrauer S, et al.: Microvascular Disease, Peripheral Artery Disease, and Amputation. Circulation 2019; 140: 449–5 CrossRef MEDLINE

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