ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2019Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Bedenken wurden ausgeräumt

MEDIZINREPORT

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Bedenken wurden ausgeräumt

Dtsch Arztebl 2019; 116(43): A-1954 / B-1601 / C-1569

Zylka-Menhorn, Vera; Meyer, Rüdiger

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Eine 2018 erschienene Metaanalyse sorgte für massive Verunsicherung von Ärzten und Patienten, die mit Paclitaxel-beschichteten Stents und Ballons behandelt wurden. Die damals gezeigte erhöhte Mortalitätsrate konnte aktuell von Wissenschaftlern der Uni Münster widerlegt werden.

Der Einsatz medikamentös beschichteter Stent- und Ballonkatheter ist etablierter Standard in der endovaskulären Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK). Millionen Patienten weltweit wurden bisher mit diesen Medizinprodukten behandelt. Das mit Abstand am häufigsten für die Beschichtung eingesetzte Medikament ist Paclitaxel, welches die Zellteilung hemmt und somit einen Wiederverschluss der behandelten Extremitäten-Arterien verhindern soll.

Eine im Dezember 2018 erschienene Metaanalyse warf jedoch ein kritisches Licht auf die mit Paclitaxel beschichteten Katheterprodukte. Konstantinos Katsanos von der Universitätsklinik in Patras/Griechenland und Mitarbeiter hatten die Daten von 28 randomisierten kontrollierten Studien mit 4 663 Patienten ausgewertet (1). Diese Zusammenfassung verschiedener kleinerer Studien deutete auf eine um den Faktor 2 erhöhte Langzeitsterblichkeit nach Einsatz dieser Katheter hin, im Vergleich zu einer mit unbeschichteten Produkten behandelten Patientengruppe. Die daraus resultierenden Sicherheitsbedenken führten zu einer enormen Verunsicherung von Patienten und behandelnden Ärzten.

Erweiterte Aufklärungspflicht

Sowohl die amerikanische Zulassungsbehörde FDA als auch das deutsche Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) reagierten mit Empfehlungen zur kritischen Indikationsstellung und erweiterten Aufklärungspflicht der betreffenden Patienten. Mehrere laufende große Anwendungsstudien zur Erprobung neuer Paclitaxelbasierter Stents und Ballons wurden vorübergehend gestoppt. Internationale Expertengremien diskutierten die Ergebnisse der Metaanalyse, kamen jedoch mangels belastbarer Analysen zu keiner abschließenden Beurteilung ihrer Glaubwürdigkeit.

Die betroffenen Fachverbände haben die Bedenken von Anfang an nicht geteilt. Die European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) wies im Februar in einer Stellungnahme auf methodische Schwächen der Metaanalyse hin. Dazu gehörten die Verwendung von Daten auf Studienebene (anstatt auf Patientenebene), begrenzte Langzeitdaten und die hohe Abbrecherquote von über 80 % bei der Nachbeob-achtung.Im Juni kam eine US-Analyse zu dem Ergebnis, dass Medicare-Patienten, die beschichtete Ballons oder Stents erhalten hatten, kein erhöhtes Mortalitätsrisiko haben (2). Die Nachbeobachtungszeit war mit median 389 Tagen allerdings relativ kurz, sodass keine Aussage über das langfristige Risiko möglich war.

Jetzt haben die Kardiologin Dr. med. Eva Freisinger vom Universitätsklinikum Münster und Mitarbeiter Daten der Barmer Ersatzkasse ausgewertet (3). Im Zeitraum von 2007 (der Markteinführung des ersten mit Paclitaxel beschichteten Produkts) bis 2015 waren 64 771 Patienten wegen einer pAVK mit 107 112 Stents oder Ballons behandelt worden. Darunter waren 1 973 beschichtete Stents (DES) und 21 164 Patienten, bei denen eine Dilatation mit einem beschichteten Ballonkatheter (DCB) durchgeführt wurde. Der Anteil der beschichteten Medizinprodukte an allen Dilatationsbehandlungen lag bei 11,5 %.

In den ersten 30 Tagen starben nach der DES-Implantation 2,1 % der Patienten und nach der DCB-Dilatation 1,5 %. Die Sterberate unterschied sich laut Freisinger nicht signifikant von der Sterberate der Patienten, die einen unbeschichteten Stent (1,6 %) erhalten hatten oder bei denen eine konventionelle Ballondilatation (2,4 %) durchgeführt worden war.

Rehabilitierung der Therapie

Auch in den langfristigen Daten zur Mortalität konnte Freisinger keine Unterschiede entdecken: „In unserer Analyse gibt es über 11 Jahre keine Hinweise auf eine erhöhte Mortalität im Zusammenhang mit Paclitaxel-basierten DED. Die Studienergebnisse widerlegen die Katsanos-Daten zumindest für Deutschland und könnten zu einer Rehabilitierung der erfolgreichen Therapie mit beschichteten Kathetern beitragen.“

Die generelle Prognose von pAVK-Patienten ist ungünstig. In einer medianen Nachbeobachtungszeit von 92 Monaten sind 42 % aller Patienten verstorben. Die Patienten mit DES oder nach DCB hatten im 1. Jahr ein leicht vermindertes Sterberisiko.

Danach stieg das Risiko der DES-Träger leicht an. Die Hazard Ratios waren jedoch zu keinem Zeitpunkt signifikant. Die Studie kann deshalb die Bedenken der Arzneimittelbehörden nicht bestätigen. Angesichts der schlechten Prognose kann aber auch nicht von einem Therapiedurchbruch durch die Stents gesprochen werden.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Rüdiger Meyer

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4319
oder über QR-Code.

1.
Katsanos K, Spiliopoulos St, Kitrou P, et al.: Risk of Death Following Application of Paclitaxel‐Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of American Heart Association (2018; 7: e011245) CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Secemsky E A, Kundi H, Weinberg I, et al.. ,Association of Survival With Femoropopliteal Artery Revascularization With Drug-Coated Devices. JAMA Cardiology
2019; 4: 332–340. doi:10.1001/jamacardio. 2019.0325.
3.
Mortality after use of paclitaxel-based devices in peripheral arteries: a real-world safety analysis Eva Freisinger, Jeanette Koeppe, Joachim Gerss, et a.; European Heart Journal, ehz698, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz698.
1.Katsanos K, Spiliopoulos St, Kitrou P, et al.: Risk of Death Following Application of Paclitaxel‐Coated Balloons and Stents in the Femoropopliteal Artery of the Leg: A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of American Heart Association (2018; 7: e011245) CrossRef MEDLINE PubMed Central
2. Secemsky E A, Kundi H, Weinberg I, et al.. ,Association of Survival With Femoropopliteal Artery Revascularization With Drug-Coated Devices. JAMA Cardiology
2019; 4: 332–340. doi:10.1001/jamacardio. 2019.0325.
3.Mortality after use of paclitaxel-based devices in peripheral arteries: a real-world safety analysis Eva Freisinger, Jeanette Koeppe, Joachim Gerss, et a.; European Heart Journal, ehz698, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz698.

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