ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2019Behandlungspfade: Ruf nach mehr Regionalität

POLITIK

Behandlungspfade: Ruf nach mehr Regionalität

Dtsch Arztebl 2019; 116(43): A-1945 / B-1594 / C-1562

Osterloh, Falk

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Einmal mehr arbeitet die Politik derzeit daran, die Übergänge zwischen den beiden Sektoren im deutschen Gesundheitswesen zu erleichtern. Das Beispiel der Diakonie in Südwestfalen zeigt indes, wie wichtig kurze Wege zwischen den Behandlern sind.

Foto: Arcurs/iStock
Foto: Arcurs/iStock

Die Überwindung der Sektorengrenzen gilt seit Jahrzehnten als eines der hervorstechenden Ziele im deutschen Gesundheitswesen. Denn die zahlreichen Brüche an den Sektorengrenzen, so heißt es, führten nicht nur zu einem unnötigen Aufwand für die Behandler, sondern auch zu Qualitätseinbußen im Verlauf der Therapie. Zahlreich sind daher auch die Versuche der Politik, die Sektorengrenzen zu überwinden. Im Jahr 2016 wurden in einer Untersuchung allein 19 Möglichkeiten identifiziert, wie Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen können. Dazu zählen ermächtigte Krankenhausärzte, ambulantes Operieren im Krankenhaus, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, Hochschulambulanzen und geriatrische Institutsambulanzen. Die Autoren der Untersuchung kritisierten allerdings, dass sich die einzelnen Maßnahmen zufällig und heterogen entwickelt hätten und keinem „gemeinsamen Ordnungsplan“ folgten (DÄ, Heft 10/2016).

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Gemeinsamer Ordnungsplan

Einen solchen Ordnungsplan forderte im Jahr 2017 eine Gruppe von Gesundheitsexperten in einem Projekt der SPD-nahen Friedrich-Ebert-Stiftung. Das deutsche Gesundheitssystem orientiere sich an seiner eigenen System- und Abrechnungslogik und nicht an Behandlungspfaden, hatte die Hamburger Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) bei der Präsentation der Ergebnisse erklärt. Gefordert wurde damals unter anderem eine einheitliche Bedarfsplanung, eine einheitliche Qualitätssicherung und eine einheitliche Honorierung (DÄ, Heft 15/2017).

In ihrem Koalitionsvertrag haben Union und SPD im vergangenen Jahr nun die Einrichtung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe beschlossen, die Vorschläge zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens „zu einer sektorenübergreifenden Versorgung des stationären und ambulanten Systems im Hinblick auf Bedarfsplanung, Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation, Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung unter Berücksichtigung der telematischen Infrastruktur“ bis zum Jahr 2020 vorlegen soll. Ein erster Zwischenbericht wurde im Mai dieses Jahres veröffentlicht (siehe Kasten). Seither gab es von der Arbeitsgruppe nichts Neues.

Der Vorsitzende des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes (DEKV), Christoph Radbruch, umschreibt das Problem gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt so: „Patientenversorgung findet sowohl im Krankenhaus als auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes oder in Pflegeeinrichtungen, in Wohngruppen oder in Rehabilitationseinrichtungen statt. Die strikte Sektorierung zwischen Diagnosestellung, Therapie im Krankenhaus, einer anschließenden rehabilitativen Maßnahme und einer Weiterbetreuung wiederum im ambulanten Bereich stellt im Hinblick auf die unterschiedlichen Zuständigkeiten und Finanzierungsformen eine besondere Herausforderung für die Patienten und für die Leistungserbringer dar.“ Aus seiner Sicht muss eine Überwindung der Sektorengrenzen einem „ganzheitlichen Verständnis von Versorgung“ folgen.

Ganzheitlicher Ansatz

Ein solcher ganzheitlicher Ansatz wird zum Beispiel in der Diakonie in Südwestfalen gelebt. Deren Geschäftsführer, Dr. med. Josef Rosenbauer, sieht sein Unternehmen als großes „Gesundheits- und Sozialnetzwerk“, in dem insbesondere die Behandlung geriatrischer Patienten von der Betreuung im eigenen Zuhause bis zur Versorgung im Hospiz aus einer Hand angeboten werden kann.

Zu der Diakonie in Südwestfalen gehören zwei Krankenhausstandorte mit 14 Fachabteilungen, in denen 200 Ärzte und 800 Pflegekräfte arbeiten, sowie drei Medizinische Versorgungszentren, sieben stationäre Pflegeeinrichtungen, zwölf ambulante Pflegedienste, vier ambulante Rehabilitationszentren, sieben Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe, vier Einrichtungen der Eingliederungshilfe, zwei Beratungs- und Begegnungsstellen, eine Krankenpflegeschule und ein Hospiz. Insgesamt arbeiten für die Diakonie in Südwestfalen etwa 3 400 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.

„Ich wünsche mir, dass die Budgetverhandlungen unter einem sektorenübergreifenden Ansatz geführt werden, der auch die Behandlungspfade berücksichtigt.“ Josef Rosenbauer, Diakonie in Südwestfalen. Foto: Diakonie in Südwestfalen
„Ich wünsche mir, dass die Budget­ver­handlungen unter einem sektoren­über­greifenden Ansatz geführt werden, der auch die Behandlungs­pfade berücksichtigt.“ Josef Rosenbauer, Diakonie in Südwestfalen. Foto: Diakonie in Südwestfalen

Die Vorteile, die sein Unternehmen hat, sieht Rosenbauer in den kurzen Wegen zwischen den Mitarbeitern – auch, wenn sie in unterschiedlichen Einrichtungen arbeiten. „Wenn Mitarbeiter unseres ambulanten Pflegedienstes feststellen, dass einer ihrer Patienten einen Dekubitus entwickelt hat, müsste dieser Patient eigentlich zu seinem Hausarzt gebracht werden, der ihn anschaut, versorgt oder gegebenenfalls ins Krankenhaus einweist. Für den Patienten ist das aufwendig“, sagt Rosenbauer. „Und viele Hausärzte haben heute kaum noch die Zeit, ihre Patienten zu besuchen – weil sie so viele Patienten zu betreuen haben.“ Die Alternative wäre, dass der ambulante Pflegedienst den Rettungsdienst rufe, der den Patienten ins Krankenhaus bringe. Auch das sei für den Patienten meist mit einem großen Aufwand verbunden. Zudem sei es teuer.

„Bei uns informiert der ambulante Pflegedienst einen unserer Wundmanager, die wir in der Diakonie in Südwestfalen beschäftigen“, sagt Rosenbauer. „Dieser Wundmanager kommt zu den Patienten, um die Wunde zu versorgen und um den Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes und den Patienten selbst zu beraten.“ Manchmal sei das schon ausreichend. Die Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes hätten aber auch die Möglichkeit, Bilder des Dekubitus an die Fachärzte in einem der beiden Klinikstandorte der Diakonie zu schicken. Manchmal führen auch die Krankenhausärzte zu den Patienten, um sich die Wunde selbst anzuschauen – wenn die Patienten zuvor in die Weitergabe ihrer Daten eingewilligt hätten. „Natürlich informieren wir die Hausärzte der Patienten darüber“, sagt Rosenbauer.

Etablierte Wege

Im Jung-Stilling-Krankenhaus in Siegen, einem der beiden Kliniken der Diakonie in Südwestfalen, übernimmt dann der Chefarzt der Geriatrie, Prof. Dr. med. Christian Tanislav, die Patienten. Der 43-Jährige kam vor zwei Jahren nach Siegen. „Dadurch, dass viele Einrichtungen in der Diakonie in Südwestfalen zusammengeschlossen sind, gibt es hier etablierte Wege und der Informationsfluss ist schnell“, sagt er. „So können wir auch schneller reagieren, wenn sich im Verlauf der Behandlung etwas verändert.“ Er nennt das Beispiel eines Patienten mit Oberschenkelhalsbruch: „Es kommt oft vor, dass sich ein Patient nach einem Oberschenkelhalsbruch in der geriatrischen Frührehabilitation schneller erholt, als wir zunächst erwartet haben. Dann müssen wir die Behandlung anpassen, weil die stationäre Rehabilitation oder gar eine vorübergehende Kurzzeitpflege nicht mehr erforderlich sind und der Patient schneller, als ursprünglich gedacht, in die ambulante Rehabilitation entlassen werden kann. Hier im Haus kann man das zügig organisieren, weil sowohl die ambulante Reha als auch die Kurzzeitpflege zur Diakonie gehören“, sagt Tanislav. „Zum Teil sind es sogar dieselben Therapeuten.“

Und auch der Kontakt zu den niedergelassenen Kollegen sei in der Region sehr gut. „Weil wir uns alle untereinander kennen, reichen einige kurze Telefonate, um die Therapie anzupassen. Das ist natürlich gut für den Patienten, aber es macht auch uns Ärzten Spaß“, erklärt Tanislav. Die Therapieentscheidung werde dabei oft vom niedergelassenen Arzt zusammen mit den Klinikärzten getroffen.

Weil sich die Behandler kennen, sind die Wege kurz – auch über die Sektorengrenzen hinweg. Welche Barrieren zwischen den Sektoren bereiten trotzdem Probleme? „Der ambulante Pflegedienst darf die Patientendaten zum Beispiel nicht an das Krankenhaus weitergeben, wenn der Patient zuvor nicht zugestimmt hat – obwohl beide Einrichtungen zum selben Unternehmen gehören“, sagt Rosenbauer. Er wünscht sich daher eine digitale Plattform, auf der die Patientendaten abgelegt sind und auf die alle Behandler zugreifen können – wenn der Patient seine Daten zuvor freigegeben hat. Und er wünscht sich eine regionale Lösung. „Das Problem mit der Tele­ma­tik­infra­struk­tur ist, dass sie zu hoch aufgehängt wurde“, kritisiert Rosenbauer. „Das führt dazu, wie man gesehen hat und noch immer sieht, dass sie einfach nicht in der Versorgung ankommt.“ Regionale Lösungen seien weitaus praktikabler. Zudem seien bei der nationalen Lösung nicht alle Berufsgruppen mit einbezogen. „Wir brauchen aber eine Lösung, bei der alle Mitarbeiter unserer Einrichtungen auf die Daten zugreifen dürfen“, betont Rosenbauer.

Bei den regionalen Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen wünscht er sich zudem einen offeneren Ansatz. „Manches von dem, was wir aus medizinischer Sicht für sinnvoll halten, wird von den Krankenkassen nicht bezahlt“, sagt er. „Zum Beispiel unsere Wundmanager.“ Oder die Pastoren, die beispielsweise in palliativmedizinischen Situationen Seelsorge anböten, wenn die Patienten dies wünschten. „Vielen Patienten hilft dieses Angebot“, erklärt Rosenbauer. „Es wird aber von den Kassen nicht refinanziert.“ Auch aus diesem Grund wünscht sich der Geschäftsführer der Diakonie in Südwestfalen, dass die Budgetverhandlungen unter einem sektorenübergreifenden Ansatz geführt werden, der auch die Behandlungspfade der Patienten berücksichtigt.

Auch Geriater Tanislav spricht sich für eine stärker regional organisierte Versorgung aus. „Heute ist es manchmal so, dass einer unserer Patienten von seiner Krankenkasse in eine Rehaklinik in Bayern geschickt wird, weil die Kasse mit der Klinik einen Rabattvertrag geschlossen hat“, sagt er. „Dadurch wird die Behandlung aus einer Hand natürlich unterbrochen.“

Problem Personalmangel

Heute folge die Finanzierung häufig nicht der medizinischen Therapie, sondern umgekehrt. „Der Behandlungsumfang einzelner Patienten ist sehr individuell. Dieser Aspekt sowie die sektorenübergreifende Abrechnung von medizinischen Leistungen, die in einem Versorgungsnetzwerk automatisch erbracht werden, sind im DRG-System nicht hinreichend abgebildet“, kritisiert Tanislav.

Der DEKV-Vorsitzende Radbruch spricht in diesem Zusammenhang ein Problem an, dass zu den Schwierigkeiten bei der Überwindung der Sektorengrenzen noch hinzukommt: den Personalmangel im Gesundheitssystem. „Aufgrund der langen Wartezeiten in der ambulanten Versorgung können wichtige therapeutische Maßnahmen, wie Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie, oft nicht fortgesetzt werden“, sagt er. „Es fehlen auch Kurzzeitpflegeplätze. Wird – zumindest in Großstädten – ein Patient aus dem Krankenhaus in die Kurzzeitpflege verlegt und das Pflegeheim liegt nicht durch Zufall im unmittelbaren Einzugsbereich des Hausarztes, muss für den Patienten ein neuer Hausarzt gefunden werden. Aufsuchende fachärztliche Versorgung, die geriatrische Patienten benötigen, wie zum Beispiel den Urologen beim Katheterwechsel, gibt es nicht ausreichend.“

Dieser Personalmangel führe auch zu finanziellen Problemen für die Krankenhäuser. „Zurzeit werden die Krankenhäuser damit alleingelassen, die im System liegenden Schwierigkeiten zu lösen“, sagt Radbrauch. „Wenn ältere Patienten nicht entlassen werden, weil die nachfolgende Versorgung nicht gesichert ist und damit die obere Verweildauer überschritten wird, sprechen die Kassen von Falschabrechnung und Betrug. Der DEKV fordert deshalb, dass eine Rechnungskürzung durch die Krankenkassen, die sich auf die obere Grenzverweildauer bezieht, nicht erfolgen darf, wenn die verlängerte stationäre Verweildauer darin begründet ist, dass eine Überleitung in eine notwendige Versorgung trotz Unterstützung der Kranken- und Pflegekassen nicht möglich ist.“

Eine entsprechende Regelung könne die Politik in das MDK-Reformgesetz mit aufnehmen, das sich derzeit im gesetzgeberischen Prozess befindet. „Eine solche Änderung würde zu einer dringend notwendigen engeren Zusammenarbeit von Kranken- und Pflegekassen mit dem Entlassmanagement in den Krankenhäusern führen“, sagt Radbruch. Falk Osterloh

Zwischenergebnisse der Bund-Länder-Arbeitsgruppe

Im Mai 2019 wurde ein Entwurf für ein Eckpunktepapier der Bund-Länder-Arbeitsgruppe (AG) „Sektorenübergreifende Versorgung“ bekannt, das allerdings explizit noch nicht mit der Leitung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums abgestimmt ist. Darin werden die Vorschläge in vier Bereiche unterteilt: in „ambulante Versorgungsaufträge für stationäre Versorgungseinrichtungen“, einen „gemeinsamen fachärztlichen Versorgungsbereich“, den Bereich „Hausärzte – Häusliche Krankenpflege“ und die „Notfallversorgung“.

Konkret sollen die Bundesländer dabei unter anderem die Möglichkeit erhalten, „in von ihnen bestimmten ländlichen oder strukturschwachen Teilgebieten eines Planungsbereichs mit einem zusätzlichen ambulanten Versorgungsbedarf Krankenhäuser zu bestimmen, denen sie Versorgungsaufträge zur ambulanten Behandlung übertragen“. Zudem wollen die Mitglieder der AG „einen gemeinsamen fachärztlichen Versorgungsbereich festlegen und beschreiben, der künftig für den ambulanten und stationären Bereich einheitlich sektorenübergreifend organisiert wird und für Patienten in ambulanten und stationären Einrichtungen zugänglich sein wird“.

Zudem soll die „hausärztliche Koordinationsrolle gestärkt und die Kooperation zwischen Hausarzt und Pflegediensten verbessert werden“. Die Notfallversorgung soll aufgrund des „akuten Handlungsbedarfes“ in einem eigenen Gesetz reformiert werden. Die AG besteht aus Vertretern der Bundesländer Hessen, Brandenburg, Hamburg, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt, Bayern, Sachsen, Saarland und Nordrhein-Westfalen sowie aus Vertretern des Bundesinnen-, des Bundeswirtschafts-, des Bundeslandwirtschafts-, des Bundesfinanz- und des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums.

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