ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2019Kontrazeption bei Patientinnen mit Risikokonstellation

MEDIZIN: cme

Kontrazeption bei Patientinnen mit Risikokonstellation

Medical eligibility for contraception in women at increased risk

Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764-74; DOI: 10.3238/arztebl.2019.0764

Römer, Thomas

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Hintergrund: Die meisten Frauen im reproduktiven Alter wünschen eine sichere Kontrazeptionsmethode. Hierzu stehen zahlreiche Methoden mit unterschiedlichen Applikationsformen zur Verfügung. In speziellen Risikosituationen ist die Auswahl der richtigen Methode eine besondere Herausforderung.

Methoden: Anhand einer selektiven Literaturübersicht und aktueller Leitlinien werden Kontrazeptionsmethoden in ausgewählten Risikosituationen dargestellt.

Ergebnisse: Auf Basis der aktuellen WHO-Empfehlungen kann entschieden werden, ob eine Kontrazeptionsmethode angewendet werden kann. Insbesondere bei kombinierten hormonellen Kontrazeptionsmethoden bestehen Kontraindikationen aufgrund von Risikofaktoren, insbesondere bei einem erhöhten thromboembolischen Risiko. Risikosituationen sind eine familiäre Belastung mit Thrombophilien, Diabetes mellitus, Alter über 35 Jahre und ein Nikotinabusus. Auch bei Patientinnen mit Hypertonus, Lebertumoren, Kopfschmerzen und Migräne sowie Epilepsie ist ein differenziertes Vorgehen erforderlich. Die Anwendung von Gestagenmonopräparaten, Intrauterinsystemen oder -pessaren kommen hier alternativ infrage.

Schlussfolgerung: Eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung bei der Kontrazeptionsberatung ist wichtig, um Risikofaktoren zu erfassen. In speziellen Risikosituationen sind individuelle Entscheidungen zu treffen, wobei entsprechend der Grunderkrankung eine interdisziplinäre Zusammenarbeit empfehlenswert ist. Auch in Risikosituationen lässt sich nach einer Nutzen-Risiko-Analyse für jede Frau eine Kontrazeptionsmethode finden.

LNSLNS

Die Möglichkeiten der Empfängnisverhütung in Deutschland sind vielfältig. Es überwiegen Kontrazeptionsmethoden auf Hormonbasis, insbesondere ist dies die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva (1, e1e3).

Seltener in Gebrauch sind der Vaginalring und das transdermale kontrazeptive Pflaster. Des Weiteren existieren als kontrazeptive Alternativen Gestagenmonopräparate, die oral (Desogestrelmonopille) oder als Depotinjektion (Depot-Medroxyprogesteronacetat) und auch als subdermale Implantate (Etonogestrel) zum Einsatz kommen können (e1, e2).

Als intrauterine Kontrazeptionsmethode angewendet werden kann die kupferhaltige Intrauterinverhütung. Hierbei handelt es sich um Kupferspiralen, die zum Teil mit zusätzlichen Silber- und Goldanteilen, Kupferkette oder Kupferball ausgestattet sind.

Weitere intrauterine Kontrazeptionsmethoden sind vier Levonorgestrel-Intrauterinsysteme (LNG-IUS). Diese stehen in unterschiedlicher Dosierung zur Verfügung.

Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung lies im Dezember 2018 eine Befragung zur Kontrazeption durchführen. Interviewt wurden 705 Frauen (18 bis 49 Jahre), die ein oder mehrere Verhütungsmittel anwenden (e4):

  • orale Kontrazeptiva 47 %
  • Kondom 46 %
  • intrauterine Kontrazeptionsmethoden 10 %
  • Sterilisation des Mannes 3 %
  • Kalendermethode 3 %
  • Sterilisation der Frau 2 %
  • Temperaturmethode 2 %
  • Vaginalring/Nuvaring 2 %
  • Dreimonatsspritze 1 %

Methode

Für die Literaturrecherche in Medline erfolgte eine Auswahl von Zitaten, die für Mitteleuropa relevant sind und auch in die entsprechenden Leitlinien aufgenommen wurden. Da randomisierte kontrollierte Studien zur Thematik kaum vorliegen, wurden vor allem Beobachtungsstudien und Metaanalysen von Beobachtungsstudien eingeschlossen. Aktuelle Leitlinien und WHO-Empfehlungen wurden ebenfalls berücksichtigt. Die Besonderheiten der postkoitalen Kontrazeption („Pille danach“) können hier nicht im Einzelnen dargestellt werden.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags:

  • die Grundlagen für die Entscheidungsfindung bei der Auswahl von Kontrazeptionsmethoden kennen
  • wissen, welche anamnestischen und klinischen Angaben relevante Risikofaktoren für die Entscheidungsfindung darstellen
  • den differenzierten Einsatz der verschiedenen Kontrazeptionsmethoden in speziellen Risikosituationen kennen und Patientinnen in ausgewählten Risikosituationen adäquat beraten können.

Entscheidungsgrundlage

Bei der Wahl der Methode sollten zunächst die Wünsche der Patientin im Vordergrund stehen. Ausschlaggebend ist dabei die Länge des Zeitraums der gewünschten Verhütung.

Sinnvoll ist es, zu den unterschiedlichen Varianten einer geplanten Langzeitkontrazeption zu beraten. Langzeitkontrazeptionsmethoden sind effektive reversible Verhütungsmethoden, die über einen längeren Zeitraum verhüten, ohne dass eine tägliche Anwendung nötig ist (wie beispielsweise Gestagenimplantate oder Kupfer- oder Hormonspirale). Früher wurden Langzeitkontrazeptionsmethoden hauptsächlich von Patientinnen, die älter als 35 Jahre waren und meistens die Familienplanung abgeschlossen hatten, angewendet. Heute hat sich das Durchschnittsalter der Frauen bei der ersten Geburt (2017: 29 Jahre, 10 Monate) verschoben, sodass der Zeitraum mit Wunsch nach Verhütung vor der ersten Schwangerschaft länger geworden ist (e5). Deshalb gewinnen Langzeitkontrazeptionsmethoden (intrauterine Verhütung, Gestagenimplantate und -injektionen) auch bei jüngeren Patientinnen an Bedeutung. Nicht geeignet ist hier Depot-Medroxyprogesteronacetat (MPA), weil bis zu neun Monate nach dem Absetzen eine Anovulation bestehen kann (e1).

Bei Patientinnen mit bestehenden Risikokonstellationen müssen neben den Wünschen der Patientin, die medizinischen Aspekte bei der Wahl der Kontrazeptionsmethoden berücksichtigt werden. Dies sind Patientinnen, bei denen absolute und relative Kontraindikationen für die Anwendung hormoneller Kontrazeptiva oder auch andere Kontrazeptionsmethoden bestehen. Ein besonderer Fokus ist hierbei auf eine gezielte Familienanamnese zu legen, dies beinhaltet beispielsweise ein Erfragen von thromboembolischen Erkrankungen in der Familie. Allerdings ist in der täglichen Praxis auch bei diesen Patientinnen eine hormonelle Kontrazeption anwendbar, wenn man unter Berücksichtigung der vorhandenen Studienlage und unter Beachtung und Kenntnis spezifischer Aspekte der jeweiligen Risikosituationen bewertet (1). Wird sich für eine hormonelle Kontrazeption entschieden, ist ein wichtiger Aspekt, ob eine Verhütungsmethode mit Estrogenen angewendet werden kann, weil viele Risiken von hormonalen Kontrazeptiva nur Kombinationspräparate betreffen. Wenn diesbezüglich Kontraindikationen bestehen, bieten sich in vielen Fällen eine Gestagenmonotherapie als Alternative an. Sollten auch diesbezüglich Risikofaktoren bestehen, ist zumeist eine Kontrazeption mit Levonorgestrel-Intrauterinsystemen oder Intrauterinspiralen möglich (Grafik). Fällt die Entscheidung für eine kombinierte hormonelle Kontrazeption, muss diskutiert werden, welches Estrogen verwendet werden sollte. Neben dem am häufigsten enthaltenen Ethinylestradiol sind auch zwei Präparate mit Estradiol beziehungsweise Estradiolvalerat erhältlich. Kommen Ethinylöstradiol-Präparate zum Einsatz, kann ebenfalls dosisabhängig variiert werden (zwischen 15 bis 50 μg) (Tabelle 1), wobei meist 20- beziehungsweise 30-μg-Präparate angewendet werden. Eine weitere wichtige Frage ist die des Einsatzes des geeigneten Gestagens. Bei der Auswahl des Gestagens steht verständlicherweise das thrombogene Risiko verschiedener Gestagengruppen im Vordergrund, aber es sind natürlich auch andere Effekte, wie antiandrogene oder antimineralokortikoide Partialwirkungen, zu beachten. Diese spielen unter dem Aspekt der therapeutischen Zusatzeffekte von oralen Kontrazeptiva eine wichtige Rolle. Das thromboembolische Risiko von kombinierten hormonellen Methoden unterscheidet sich bezüglich der Applikationsform nicht (oral, Pflaster, Vaginalring) (2, 3). Für kombinierte orale Kontrazeptiva beträgt das thromboembolische Risiko (geschätzte Inzidenz) zwischen 5 und 12 pro 10 000 Frauen pro Anwendungsjahr, für den Vaginalring 7,8 und für das kontrazeptive Pflaster 9,7 (2, e6).

Möglichkeiten der Kontrazeption (Algorithmus für die Methodenauswahl) E2, Estradiol; EE, Ethinylestradiol
Möglichkeiten der Kontrazeption (Algorithmus für die Methodenauswahl) E2, Estradiol; EE, Ethinylestradiol
Grafik
Möglichkeiten der Kontrazeption (Algorithmus für die Methodenauswahl) E2, Estradiol; EE, Ethinylestradiol
Faktoren, die bei der Auswahl der Ethinylestradiol-Dosierung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu beachten sind
Faktoren, die bei der Auswahl der Ethinylestradiol-Dosierung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu beachten sind
Tabelle 1
Faktoren, die bei der Auswahl der Ethinylestradiol-Dosierung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu beachten sind

Ob die hormonale Kontrazeption die Inzidenz für ein Mammakarzinom erhöht, ist unklar. Eine geringgradige Risikoerhöhung sowohl während als auch nach der Anwendung oraler Kontrazeptiva kann nicht ausgeschlossen werden (e3, e7, e8).

WHO-Empfehlungen zur Kontrazeption

Da derzeit keine aktuellen Leitlinien (außer einer neuen Konsultationsfassung) (e2) für die Kontrazeption in Deutschland vorliegen, wird in der Praxis vor allem die aktuelle WHO-Empfehlung genutzt. Die WHO publiziert regelmäßig Empfehlungen für die Anwendung von Kontrazeptionsmethoden in bestimmten Situationen, wobei vier Kategorien unterschieden werden (2) (Tabelle 2). Dies stellt auch eine gute und forensisch sichere Dokumentationsgrundlage in der Praxis dar.

Kategorien und klinische Beurteilung in den WHOEmpfehlungen zur Kontrazeption 2015 (2)
Kategorien und klinische Beurteilung in den WHOEmpfehlungen zur Kontrazeption 2015 (2)
Tabelle 2
Kategorien und klinische Beurteilung in den WHOEmpfehlungen zur Kontrazeption 2015 (2)

In speziellen Risikosituationen, die nicht eindeutig in den WHO-Empfehlungen abgebildet werden können, sind allerdings individuelle Entscheidungen nötig. Diese müssen auch oft im interdisziplinären Konsil gefällt werden, wenn es sich um spezielle Erkrankungen aus anderen Fachgebieten handelt (1).

Risikosituation

Alter der Patientin

Bei einer Patientin ohne Erkrankungen ist das Alter allein keine Kontraindikation für die Anwendung einer kombinierten hormonellen Kontrazeption. Kommen allerdings weitere Faktoren hinzu, wie zum Beispiel eine Adipositas, ein Hypertonus oder auch familiäre thromboembolische Belastungen, dann ist der Einsatz der kombinierten hormonellen Kontrazeption kritisch zu sehen, und es sollte dann möglichst auf Alternativen, wie Gestagenmonoverhütung oder Levonorgestrel-Intrauterinsysteme oder Kupferspiralen ausgewichen werden (1, 4).

In den WHO-Leitlinien (Tabelle 2) wird bei einem Alter von 40 Jahren für alle kombinierten Kontrazeptiva eine 2 vergeben, das heißt der Nutzen ist größer als das Risiko (2). Im praktischen Alltag heißt das, dass hier erneut sorgfältig weitere Risikofaktoren (wie Nikotinabusus, Hypertonus) geprüft werden müssen und unter Umständen andere Methoden empfohlen werden. Bei Frauen ohne weitere Risikofaktoren ist das Alter allerdings kein zwingender Grund zum Methodenwechsel. Bei Adoleszenten bestehen prinzipiell keine Kontraindikationen für alle Kontrazeptionsmethoden (außer Depot-MPA) (e9). Bei der Verordnung sind die rechtlichen Einschränkungen bei unter 18-Jährigen in Deutschland zu beachten. Hierauf kann im folgenden aber nicht eingegangen werden.

Adipositas

Die WHO definiert die Adipositas als das Vorliegen eines Body-Mass-Index (BMI) von über 30 kg/m2. Dies sollte aber differenziert werden, weil eine Adipositas Grad 3 mit einen BMI über 40 kg/m2 auch für die Wahl der Kontrazeption relevanter ist als eine Adipositas ersten Grades (BMI = 30 ≤ 35 kg/m2).

Sowohl in den WHO-Empfehlungen als auch im Rote-Hand-Brief wird die Adipositas als ein Risikofaktor bei der Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva gesehen (2, 4). Es erfolgt die Bewertung mit der WHO-Gruppe 2, wenn bei der Patientin keine weiteren Risikofaktoren vorliegen, was eher selten ist. Daher ist bei adipösen Patientinnen eine sorgfältige Anamnese bezüglich weiterer Risikofaktoren notwendig. Besteht ein zusätzlicher Hypertonus, eine Hyperlipidämie oder ein Diabetes mellitus, dann sollte auf andere Methoden, wie zum Beispiel Gestagene, ausgewichen werden (1). Bei adipösen Frauen ist unter einer kombinierten oralen Kontrazeptiva-Anwendung das Thromboserisiko im Vergleich zu normgewichtigen Frauen ohne kombinierte orale Kontrazeptiva-Anwendung um den Faktor 10 erhöht (5). Bei höherem Adipositasgrad wird das Risiko noch höher bewertet (bis Faktor 24) (6).

Problematisch kann in der Praxis allerdings die höhere Inzidenz von Blutungsstörungen unter einer oralen Gestagenmonotherapie bei adipösen Frauen sein (e9). Auch eine erhöhte Versagerquote beim Einsatz von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva wird diskutiert (7, 8). Ob die Wirksamkeit der kombinierten hormonellen Kontrazeption allerdings vom BMI oder Körpergewicht abhängt, wird kontrovers diskutiert. Eine Cochrane Analyse zeigte, dass kein direkter Zusammenhang zwischen BMI und Effektivität hormoneller Kontrazeption besteht (e10). Nur in einer Studie fand sich für ein kombiniertes orales Kontrazeptivum mit Ethinylestradiol und Norethisteronacetat bei einem BMI von > 25 kg/m2 ein erhöhtes Schwangerschaftsrisiko (relatives Risiko [RR]: 2,49) (e11). Für das kontrazeptive Pflaster fand sich eine signifikant erhöhte Versagerquote bei einem Körpergewicht > 90 kg (e12). Die Konsultationsfassung der Leitlinie empfiehlt auch daher bei Adipositas Grad 2 und 3 bevorzugt Kupfer-Intrauterinpessare oder nichthormonelle Methoden anzuwenden (e3).

Thromboembolie

Am 30. Januar 2014 wurde aufgrund aktueller Empfehlungen der Europäischen Arzneimittelbehörde vom Bundesamt für Arzneimittel ein Rote-Hand-Brief herausgegeben (4). In diesem geht es vorrangig um den Einsatz der kombinierten hormonellen Kontrazeption und deren Unterschiede bezüglich des Thromboembolierisikos. Entsprechende Checklisten ermöglichen die gezielte Erfassung von Risikofaktoren (abrufbar unter bfarm.de) (4).

Im Rote-Hand-Brief wird zunächst klargestellt, dass unter allen niedrigdosierten kombinierten oralen Kontrazeptiva (Ethinylestradiolgehalt < 50 µg) das Risiko für venöse Thromboembolien gering ist. Es gibt allerdings Belege dafür, dass in Abhängigkeit vom enthaltenen Gestagen Unterschiede hinsichtlich des venösen Thromboembolierisikos bestehen. Die aktuelle Studienlage zeigt, dass die Gestagene Levonorgestrel, Norethisteron und Norgestimat das niedrigste Risiko unter den kombinierten oralen Kontrazeptiva aufweisen. Die geschätzte Inzidenz (pro 10 000 Frauen und Anwendungsjahr) bei nichtschwangeren Nichtanwenderinnen liegt bei 2, für Levonorgestrel bei 5–7 und erhöht sich bei Dienogest auf 8–11 und bei Gestoden, Desogestrel und Drospirenon auf 9–12 und Etonogestrel und Norelgestromin auf 6 bis 12. Für Chlormadinonacetat und Nomegestrolacetat-Kombinationen liegen noch keine aussagekräftigen Daten vor (Tabelle 3) (e5). Das Thromboserisiko ist für Kombinationspräparate mit 20 µg Ethinylestradiol und Levonorgestrel signifikant geringer als bei den Kombinationen von 30 µg Ethinylestradiol mit anderen Gestagenen (9). In der Studie mit fast 5 Millionen Frauen zwischen 15 und 49 Jahren, die über mindestens ein Jahr kombinierte orale Kontrazeptiva angewendet hatten, betrug das relative Risiko für eine Lungenembolie bei einer Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva mit 20 µg Ethinylestradiol und Levonorgestrel 0,74 (95-%-Konfidenzintervall: [0,59; 0,91]) im Vergleich zur Kombination von 30–40 µg Ethinylestradiol und Levonorgestrel. Bei der Anwendung von 20 µg Ethinylestradiol mit Gestoden betrug das adjustierte RR: 1,96 [1,47; 2,6] im Vergleich zu Ethinylestradiol 20 µg/Levonorgestrel (9). Aktuelle Studien (INAS-Score) zeigten allerdings, dass die tetraphasische Kombination von Estradiolvalerat und Dienogest ein vergleichbares niedriges thromboembolisches Risiko hat (10, 11). Dies wurde auch entsprechend in der Fachinformation für dieses Präparat geändert (e13). Im Rote-Hand-Brief wird klargestellt, dass das Risiko für eine venöse Thromboembolie bei der Anwendung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums erhöht ist, insbesondere während des ersten Jahres, aber auch bei Wiederbeginn nach einer Pause von vier oder mehr Wochen (4). Eine genaue Erfassung von Risikofaktoren ist vor jeder Erstverordnung und bei jeder Konsultation erforderlich.

Risiko für venöse Thromboembolien kombinierter oraler Antikontrazeptiva*1 (Rote-Hand-Brief Dezember 2018)
Risiko für venöse Thromboembolien kombinierter oraler Antikontrazeptiva*1 (Rote-Hand-Brief Dezember 2018)
Tabelle 3
Risiko für venöse Thromboembolien kombinierter oraler Antikontrazeptiva*1 (Rote-Hand-Brief Dezember 2018)

Das Risiko nimmt mit dem Alter zu, besonders bei gleichzeitigem Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypertonie, Adipositas, Thrombophilie sowie nach Traumen und Immobilisierung (7, 12). Auch in der Schwangerschaft und im Wochenbett besteht ein erhöhtes Risiko (7, 12). Das Risiko für eine venöse Thromboembolie beträgt bei gesunden Frauen 4–5/10 000 Frauenjahre und wird nach Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva verdoppelt (13). Das Risiko ist am höchsten im ersten Jahr der Einnahme (Odds Ratio [OR]:7,0) im Vergleich nach fünf Jahren Anwendung (OR: 3,1) im Vergleich zu Nichtanwenderinnen (13, 14), wobei für drospirenonhaltige orale Kontrazeptiva in einigen Studien ein noch etwas höheres Risiko (Hazard Ratio [HR]:  1,77) im ersten Anwendungsjahr gesehen wurde (13, 14). Dies verschwindet aber nicht komplett in den folgenden Einnahmejahren der kombinierten oralen Kontrazeptiva (13). Auch eine neue Metaanalyse mit Präparaten mit 30 µg Ethinylestradiol bestätigt das höhere Risiko unter Kombinationspräparaten mit einigen Gestagenen der 2. und 3. Generation im Vergleich zu Levonorgestrel-Kombinationspräparaten (RR: 1,5–2,0) (15). Der größte Risikofaktor ist dabei das Rauchen neben der nicht seltenen Faktor-V-Leiden-Mutation (16). Das Thromboserisiko bei Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva auch bei Patientinnen mit Faktor-V-Leiden-Mutation wird ebenfalls durch das angewendete Gestagen beeinflusst (16). Relevant ist auch eine familiäre Belastung bei Verwandten ersten Grades für eine Thromboembolie (WHO-Kategorie 2) (Tabelle 4) (2). Kombinierte orale Kontrazeptiva können bisher nicht bekannte Thrombophilien demaskieren. Kommt es zu einer Thromboembolie während einer Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva, dann ist diese sofort zu beenden (1, 2). Die Anwendung des Gestageninjektates (MPA) ist im Gegensatz zur Anwendung von levonorgestrelhaltigen Intrauterinsystemen mit einem höheren Thromboserisiko verbunden (17). In zwei Studien konnte hier ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien von Depot-MPA bei gesunden Frauen gezeigt werden (e14).

WHO-Empfehlungen* 2015 – venöse Thromboembolien und Risikofaktoren
WHO-Empfehlungen* 2015 – venöse Thromboembolien und Risikofaktoren
Tabelle 4
WHO-Empfehlungen* 2015 – venöse Thromboembolien und Risikofaktoren

Kombinierte orale Kontrazeptiva sind bei akuter Thromboembolie, ebenso wie der Vaginalring und das transdermale kontrazeptive Pflaster, kontraindiziert. Auch der östrogenfreie Ovulationshemmer und Depotgestagene sind bei akuter Thromboembolie kontraindiziert. Alternativen sind Barriere-Methoden, der Intrauterinpessar oder gegebenenfalls levonorgestrelhaltige Intrauterinsysteme, wobei hierzu keine Studiendaten existieren. Ist die Thromboembolie bereits überstanden, können orale Gestagenmonopräparate eingesetzt werden (2). Während die WHO-Empfehlung bei Zustand nach Thrombose auch unter laufenden Antikoagulanzien die Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva als Kontraindikation bewertet, zeigen neuere Daten kein erhöhtes Thromboserezidivrisiko unter Antikoagulanzien (18). Ein generelles Thrombophiliescreening vor einer Verordnung von kombinierten oralen Kontrazeptiva ist nicht erforderlich. Liegen anamnestisch (Familien- und Eigenanamnese) thrombembolische Ereignisse vor, sollte dies jedoch eingefordert werden.

Diabetes mellitus

Bei Frauen ohne Diabetes mellitus gibt es keine relevanten Unterschiede bezüglich der anwendbaren hormonellen Kontrazeptiva (19). Auch ein Diabetes mellitus ist prinzipiell keine Kontraindikation für die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva, wenn keine vaskulären Erkrankungen oder Folgeerscheinungen vorliegen (20). Kombinierte orale Kontrazeptiva mit androgener Restwirkung oder Depotgestagene sollten möglichst zurückhaltend angewendet werden (20). Bei einem unauffälligen Verlauf der Diabeteserkrankung ist die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva möglich (WHO-Gruppe 2), allerdings sind auch hier weitere Risikofaktoren zu prüfen.

Depot-MPA ist hier kritisch zu sehen, weil dadurch häufiger ein Diabetes mellitus Typ 2 manifest werden kann, allerdings bestehen trotz dieser Studie (e15) bei Vorliegen eines anamnestischen Gestationsdiabetes keine Einschränkungen für die Kontrazeption (WHO-Gruppe 1).

Sind vaskuläre Folgeerkrankungen bekannt, ist die Situation für die Kontrazeptionswahl komplex. Ist im Verlauf der Diabeteserkrankung eine Nephro-, Neuro- oder Retinopathie bekannt, wird dies von der WHO als 3 (relative Kontraindikation) beziehungsweise 4 (absolute Kontraindikation) bewertet. Kombinierte orale Kontrazeptiva werden auch bei einem Diabetes mellitus, der länger als 20 Jahre besteht, als WHO 3 beziehungsweise 4 eingestuft. Man geht wegen des langen Zeitraums davon aus, dass aufgrund der Dauer der Erkrankungen bereits mikrovaskuläre Schäden existieren. Keine Einschränkungen bestehen für die Einnahme von Gestagenen (ausgenommen Depot-MPA) sowie für die Kontrazeption mithilfe des Intrauterinpessars oder mittels Intrauterinsystemen (21).

Geplante Operation/Immobilisation

In der Theorie ist bei langfristig geplanten Operationen das Risiko für Thromboembolien erhöht. Jedoch hängt diese ab sowohl von der Länge und Komplexität der Operation als auch vor allem von der zeitlichen Dauer der darauf folgenden Immobilisation. Es wird deshalb sowohl in den WHO-Kriterien (WHO 4) (2) als auch im Rote-Hand-Brief (4) nahegelegt, bei größeren Operationen, insbesondere mit langer Immobilisation, kombinierte hormonale Kontrazeptiva abzusetzen. Für große Operationen ohne lange Immobilisation (dies trifft auch auf viele gynäkologische Operationen zu), werden kombinierte orale Kontrazeptiva mit WHO 2 bewertet. Kleinere Operationen ohne Immobilisation gelten als WHO-Kategorie 1, sodass für die meisten gynäkologischen Operationen, die weitgehend endoskopisch oder vaginal durchgeführt werden, ein Absetzen nicht notwendig ist (22). Muss die Einnahme der kombinierten oralen Kontrazeptiva unterbrochen werden, beispielsweise bei geplanten größeren Operationen im orthopädischen Bereich, dann sollte dies bereits vier besser sechs Wochen vorher erfolgen (23). Bei Notfalloperationen ist ein akutes Absetzen nicht sinnvoll. Mit der erneuten Einnahme von kombinierten hormonalen Kontrazeptiva sollte erst zwei Wochen nach der vollen Mobilisation wieder begonnen werden (Tabelle 5) (1, 4).

WHO-Empfehlungen 2015* – Venöse Thromboembolien und Immobilisation, modifiziert nach (2)
WHO-Empfehlungen 2015* – Venöse Thromboembolien und Immobilisation, modifiziert nach (2)
Tabelle 5
WHO-Empfehlungen 2015* – Venöse Thromboembolien und Immobilisation, modifiziert nach (2)

Für die Anwendung von Gestagenmonotherapien, Intrauterinpessaren und Intrauterinsystemen bestehen keine Einschränkungen (WHO 1). Es muss allerdings auch beachtet werden, dass jeder Neubeginn der Kontrazeption mithilfe der kombinierten hormonellen Kontrazeption nach einer Operation dann wieder mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko einhergeht (4). Daher sollte in diesen Fällen individuell entschieden werden, ob, was seltener der Fall ist als häufig angenommen, ein Absetzen der oralen Kontrazeptiva erforderlich ist.

Rauchen (Nikotinabusus)

Rauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung von Thromboembolien. Dieser Effekt erhöht sich weiter mit der Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva. Das relative Risiko für Thromboembolien beträgt bei Raucherinnen, die kombinierte orale Kontrazeptiva anwenden, bei 1–10 Zigaretten/d RR: 1,3 [1,0; 1,6] und steigt bei mehr als 20 Zigaretten/d auf RR: 1,9 [1,4; 2,7] an (13). In Kombination mit weiteren Faktoren ergibt sich durch das Rauchen eine spezielle Risikokonstellation. So wird die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva bei einem Alter über 35 Jahren und weniger als 15 Zigaretten von der WHO als Gruppe 3 eingestuft, das heißt eine Anwendung sollte nur in Ausnahmesituationen erfolgen (2). Bei einem Alter über 35 Jahren und 15 Zigaretten täglich werden kombinierte orale Kontrazeptiva als WHO 4 eingestuft (Tabelle 6). Für eine Gestagenmonotherapie, die Anwendung von levonorgestrelhaltigen Intrauterinsystemen und Intrauterinpessaren ergeben sich keine Einschränkungen (2). Mit zunehmender Dauer und Anzahl der täglichen Zigaretten steigt das Mortalitätsrisiko weiter an (24). Auch das Risiko für einen Myokardinfarkt erhöht sich bei Raucherinnen unter Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva um den Faktor 2 (e16) bis 10 (e17). Es empfiehlt sich daher dringend, Patientinnen diesen Risikofaktor, der vermeidbar ist, zu erklären und Patientinnen zu motivieren, den Nikotinabusus zu reduzieren oder ganz zu vermeiden. Allerdings besteht bei gesunden Raucherinnen unter 30 Jahren keine Kontraindikation für die Anwendung der kombinierten hormonellen Kontrazeption. Es ergeben sich noch weitere Aspekte durch das Rauchen. Der Metabolismus von Ethinylestradiol wird verändert, weil über die Enzyminduktion am Cytochrom P450 der Leber der Stoffwechsel schneller erfolgt (e18). Daher treten bei Raucherinnen öfters zusätzliche Blutungen auf (e19). Auch der Nikotinmetabolismus wird durch Einnahme der kombinierten oralen Kontrazeptiva beschleunigt, was möglicherweise wiederum zu einer Verstärkung der Nikotinabhängigkeit führt (25). Über den Einfluss von Elektrozigaretten auf das kardiovaskuläre Risiko bei Patientinnen, die kombinierte orale Kontrazeptiva einnehmen, besteht bisher keine Evidenz (26). Sowohl in der Erstanamnese als auch in der jährlichen Kontrolle sollte daher der Risikofaktor Rauchen erfasst, dokumentiert und evaluiert werden.

WHO-Empfehlungen 2015* – Alter und Rauchen, modifiziert nach (2)
WHO-Empfehlungen 2015* – Alter und Rauchen, modifiziert nach (2)
Tabelle 6
WHO-Empfehlungen 2015* – Alter und Rauchen, modifiziert nach (2)

Hypertonus

Ein Hypertonus stellt ebenfalls eine relative beziehungsweise absolute Kontraindikation für die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva dar. Selbst bei einem adäquat behandelten Hypertonus wird dies als WHO-Gruppe 3 eingestuft (relative Kontraindikation) (2). Für Gestagene bestehen keine Einschränkungen. Besteht ein Hypertonus mit Werten von über 160/100 mm Hg, existiert eine absolute Kontraindikation (WHO-Gruppe 4). Ein anamnestisch bekannter Gestationshypertonus wird für die Anwendung von KOK mit der WHO-Gruppe 2 eingestuft. Allerdings sollten diese Risikopatientinnen, insbesondere bei der Ersteinstellung, engmaschiger kontrolliert werden (erste Kontrolle nach drei Monaten, im Verlauf alle sechs Monate). Bei einem medikamentös gut eingestellten Hypertonus sollte, wenn die Entscheidung zur Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva erfolgt, mit möglichst niedrigen Östrogendosierungen gearbeitet werden (mit 20-µg-Ethinylöstradiolpräparaten oder alternativ auch mit Estradiolpräparaten). Sehr wichtig ist vor und während der Verordnung von kombinierten oralen Kontrazeptiva, den Blutdruck regelmäßig (in der Regel jährlich) zu messen (1). Auch bei gut eingestellten Hypertonikerinnen kann es durch die Anwendung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu Veränderungen kommen. Bestehen neben dem Hypertonus noch weitere Risikofaktoren, wie Adipositas oder Rauchen, dann sind kombinierte orale Kontrazeptiva kontraindiziert, weil durch die Einnahme das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse erhöht wird (27). Das Risiko für venöse Thromboembolien wird nicht erhöht (27). Für alle anderen Kontrazeptionsmethoden bestehen keine Einschränkungen. Zur Risikosituation von Lebertumoren siehe eKasten.

Kopfschmerzen, Migräne

Die Prävalenz der Migräne ist bei Frauen mit 18 % deutlich höher als bei Männern (6 %). Kopfschmerzen und Migräne stellen somit häufige Problemsituationen dar, wobei hier die Spannbreite sehr groß ist und genau zu differenzieren ist, um welche Art von Kopfschmerz beziehungsweise Migräne es sich handelt (1, 31). Bestehen zyklusabhängige Kopfschmerzen, die nicht migräneartig sind und ohne Aura, sind kombinierte orale Kontrazeptiva von Nutzen. Bevorzugt werden diese dann im Langzyklus oder als Langzeiteinnahme angewendet (32, 33). Auch Gestagenmonotherapien führen hier zu einer Verbesserung der Situation für die Patientin (31, 32). Sollten unter der Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva erneut Kopfschmerzen auftreten, sind die Ursachen immer abzuklären (1, 4).

Problematisch ist die Situation bei einer Migräne. Bei einer Migräne ohne Aura ist bei Patientinnen unter 35 Jahren eine Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva möglich (WHO 2 beziehungsweise 3) (2). Bei einer Migräne mit Aura sind alle kombinierten hormonellen Kontrazeptiva absolut kontraindiziert (WHO 4), da das Apoplexrisiko in dieser Situation durch eine Anwendung der kombinierten hormonellen Kontrazeptiva um das 6-fache erhöht wird (34). Bei einer dauerhaft auftretenden Migräne mit Aura wird auch eine Gestagenmonotherapie in die WHO-Gruppe 3 eingestuft. Dies gilt in diesem Fall sogar für die Anwendung von levonorgestrelhaltigen Intrauterinsystemen. Wenn weitere Risikofaktoren hinzukommen, sollten kombinierte hormonelle Kontrazeptiva wegen des möglichen erhöhten Thromboembolierisikos vermieden werden (1). Diese Differenzialdiagnostik von Kopfschmerzen, Migräne mit und ohne Aura kann gelegentlich schwierig sein. Hier sollte der behandelnde Neurologe vor der Verordnung von oralen Kontrazeptiva konsultiert werden. Dies empfiehlt sich auch unter dem Aspekt, dass die Empfehlung neurologischer Fachgesellschaften durchaus großzügiger die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva bei Migränepatientinnen erlauben (1).

Epilepsie

Die zyklischen Hormonveränderungen können die Manifestation epileptischer Anfälle beeinflussen, weil diese gehäuft während der Menstruation auftreten. Bei der Anwendung aller Kontrazeptiva ist laut WHO-Kriterien der Nutzen größer als die Risiken (WHO-Gruppe 1). Aufgrund zahlreicher Studien konnte keine Zunahme von Epilepsien durch die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva festgestellt werden (3538). Auch die Anfallsfrequenz wird durch die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva nicht beeinflusst (38). Problematisch sind die möglichen Interaktionen mit Antiepileptika (36, 37). Hier gibt es sehr unterschiedliche Wirkungen auf den Stoffwechsel in der Leber und die Enzyminduktion. Problematisch ist, dass enzyminduzierende Antiepileptika den kontrazeptiven Schutz von kombinierten oralen Kontrazeptiva reduzieren oder ganz aufheben können (wie Carbamazepin) (Tabelle 7) (36, 37). Lamotrigin stimuliert den Metabolismus von Ethinylestradiol, deshalb muss die Dosis von Lamotrigin angepasst werden (39). Antiepileptika können aber auch den Effekt von allen oralen und parenteralen Gestagenmonopräparaten reduzieren. Kombinierte orale Kontrazeptiva sind nicht generell kontraindiziert. Bei der Epilepsie können sie hier sogar, insbesondere oft prämenstruell auftretende, Epilepsieanfälle reduzieren, wenn die Anwendung als Langzeiteinnahme (kontinuierliche Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva ohne Pause) oder im Langzyklus erfolgt (Anwendung mit Reduktion der einnahmefreien Intervalle auf 2–4 pro Jahr) (40). Die Interaktionen mit Antiepileptika sind unbedingt zu berücksichtigen (36). Bei ausgeprägten Interaktionen muss gegebenenfalls ein levonorgestrelhaltiges Intrauterinsystem oder eine Kupferspirale als Alternative in Betracht gezogen werden (35). Um mögliche Interaktionen zu vermindern, ist generell eine zeitlich versetzte Einnahme von Antiepileptika mit kombinierten oralen Kontrazeptiva empfehlenswert (1), dies garantiert aber nicht immer die kontrazeptive Sicherheit. Die in den Arzneimittel Fachinformationen der jeweils verordneten Antiepileptika und Kontrazeptiva gegebenen Hinweise sollten in all diesen Fällen unbedingt beachtet werden.

Antiepileptika und ihr Einfluss auf Enzyminduktion und kontrazeptive Sicherheit
Antiepileptika und ihr Einfluss auf Enzyminduktion und kontrazeptive Sicherheit
Tabelle 7
Antiepileptika und ihr Einfluss auf Enzyminduktion und kontrazeptive Sicherheit

Resümee

In Risikosituationen sind besondere Konstellationen mit in die Überlegungen einzubeziehen, die nicht allein von der Grunderkrankung abhängen, sondern insbesondere auch von den daraus resultierenden Folgen, wie beispielsweise vaskuläre Schäden. Andererseits ist auch gerade in Risikosituationen eine sichere Verhütung indiziert, da unerwünschte Schwangerschaften bei diesen Patientinnen auch mit einem erhöhten Risiko für weitere gesundheitliche Folgen einhergehen. Neben den persönlichen Wünschen der Patientinnen ist das Hauptaugenmerk auf die Anamnese zu richten und das wiederholte Abfragen von entsprechenden Risikofaktoren auch bei der Weiterverordnung von kombinierten oralen Kontrazeptiva. Ändern sich die Lebensumstände der Patientin (Alter, zusätzliche Risikofaktoren, Adipositas, Rauchen, Neuauftreten von Diabetes mellitus oder Migräne) ist die Kontrazeptionsmethode entsprechend zu modifizieren, um eine sichere aber risikoarme Kontrazeption für die Patientin zu gewährleisten. Kontrazeptionsberatung in diesen Situationen ist eine anspruchsvolle Aufgabe und erfordert ein besonderes Augenmerk in der gynäkologischen Praxis.

Kontrazeption
Die Möglichkeiten der Empfängnisverhütung in Deutschland sind vielfältig. Es überwiegen Kontrazeptionsmethoden auf Hormonbasis, insbesondere ist dies die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva.

Intrauterine Kontrazeptionsmethode
Weitere intrauterine Kontrazeptionsmethoden sind Levonorgestrel-Intrauterinsysteme (LNG-IUS). Diese stehen in unterschiedlicher Dosierung zur Verfügung.

Entscheidungsgrundlagen
Bei der Wahl der Methode sollten zunächst die Wünsche der Patientin im Vordergrund stehen. Ausschlaggebend ist dabei die Länge des Zeitraums der gewünschten Verhütung.

Langzeitkontrazeption
Früher wurden Langzeitkontrazeptionsmethoden hauptsächlich von älteren Patientinnen angewendet. Heute ist der Zeitraum mit Wunsch nach Verhütung vor der ersten Schwangerschaft länger geworden, sodass Langzeitkontrazeptiva hier auch zum Einsatz kommen.

WHO-Empfehlungen
Die WHO publiziert regelmäßig Empfehlungen für die Anwendung von Kontrazeptionsmethoden in bestimmten Situationen, wobei vier Kategorien unterschieden werden. Dies stellt auch eine gute und forensisch sichere Dokumentationsgrundlage in der Praxis dar.

Alter der Patientin
Bei einer Patientin ohne Erkrankungen ist das Alter allein keine Kontraindikation für die Anwendung einer kombinierten hormonellen Kontrazeption.

Adipositas
Bei adipösen Frauen ist unter einer kombinierten oralen Kontrazeptiva-Anwendung das Thromboserisiko im Vergleich zu normgewichtigen Frauen ohne kombinierte orale Kontrazeptiva-Anwendung um den Faktor 10 erhöht.

Gestagene
Die aktuelle Studienlage zeigt, dass die Gestagene Levonorgestrel, Norethisteron und Norgestimat das niedrigste Risiko unter den kombinierten oralen Kontrazeptiva aufweisen.

Thromboserisiko
Der größte Risikofaktor ist das Rauchen neben der nicht seltenen Faktor-V-Leiden-Mutation. Das Thromboserisiko bei Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva auch bei Patientinnen mit Faktor-V-Leiden-Mutation wird ebenfalls durch das angewendete Gestagen beeinflusst.

Kontraindikationen bei Thromboembolie
Kombinierte orale Kontrazeptiva sind bei akuter Thromboembolie, ebenso wie der Vaginalring und das transdermale kontrazeptive Pflaster, kontraindiziert.

Diabtes mellitus keine prinzipielle Kontraindikation
Auch ein Diabetes mellitus ist prinzipiell keine Kontraindikation für die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva, wenn keine vaskulären Erkrankungen oder Folgeerscheinungen vorliegen.

Risikofaktor Rauchen
Es empfiehlt sich dringend, Patientinnen diesen Risikofaktor, der vermeidbar ist, zu erklären und sie zu motivieren, den Nikotinabusus zu reduzieren oder ganz zu vermeiden.

Rauchen verändert den Metabolismus
Es ergeben sich noch weitere Aspekte durch das Rauchen. Der Metabolismus von Ethinylestradiol wird verändert, weil über die Enzyminduktion am Cytochrom P450 der Leber der Stoffwechsel schneller erfolgt. Daher treten bei Raucherinnen öfters zusätzliche Blutungen auf.

Raucherin älter als 35 Jahre
Ist die Raucherin älter als 35 Jahre und raucht sie mehr als 15 Zigaretten täglich, kommen laut WHO-Empfehlungen kombinierte orale Kontrazeptiva nicht infrage.

Hypertonus
Ein Hypertonus stellt ebenfalls eine relative beziehungsweise absolute Kontraindikation für die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva dar. Selbst bei einem adäquat behandelten Hypertonus wird dies als WHO-Gruppe 3 eingestuft.

Migräne
Bei einer Migräne ohne Aura ist bei Patientinnen unter 35 Jahren eine Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva möglich. Bei einer Migräne mit Aura sind alle kombinierten hormonellen Kontrazeptiva absolut kontraindiziert.

Epilepsie
Aufgrund zahlreicher Studien konnte keine Zunahme von Epilepsien durch die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva festgestellt werden. Auch die Anfallsfrequenz wird durch die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva nicht beeinflusst.

Interessenkonflikt
Prof. Römer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Bayer und Gedeon Richter. Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse erhielt er von Bayer. Kosten für Reise- und Übernachtungskosten erhielt er von Aristo Pharma, Exelitis, Dr. Kode und Hexal. Für Vorträge wurde er honoriert von Bayer, Exeltis, Hexal AG, Aristo Pharma.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 5. 2019, revidierte Fassung angenommen: 5. 9. 2019

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Thomas Römer
Gynäkologisch-Geburtshilfliche Abteilung
Evangelisches Klinikum Weyertal GmbH
Weyertal 76, 50931 Köln
Thomas.Roemer@evk-koeln.de

Zitierweise
Römer T: Medical eligibility for contraception in women at increased risk. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764–74. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0764

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Möglichkeiten der Kontrazeption (Algorithmus für die Methodenauswahl) E2, Estradiol; EE, Ethinylestradiol
Möglichkeiten der Kontrazeption (Algorithmus für die Methodenauswahl) E2, Estradiol; EE, Ethinylestradiol
Grafik
Möglichkeiten der Kontrazeption (Algorithmus für die Methodenauswahl) E2, Estradiol; EE, Ethinylestradiol
Faktoren, die bei der Auswahl der Ethinylestradiol-Dosierung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu beachten sind
Faktoren, die bei der Auswahl der Ethinylestradiol-Dosierung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu beachten sind
Tabelle 1
Faktoren, die bei der Auswahl der Ethinylestradiol-Dosierung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums zu beachten sind
Kategorien und klinische Beurteilung in den WHOEmpfehlungen zur Kontrazeption 2015 (2)
Kategorien und klinische Beurteilung in den WHOEmpfehlungen zur Kontrazeption 2015 (2)
Tabelle 2
Kategorien und klinische Beurteilung in den WHOEmpfehlungen zur Kontrazeption 2015 (2)
Risiko für venöse Thromboembolien kombinierter oraler Antikontrazeptiva*1 (Rote-Hand-Brief Dezember 2018)
Risiko für venöse Thromboembolien kombinierter oraler Antikontrazeptiva*1 (Rote-Hand-Brief Dezember 2018)
Tabelle 3
Risiko für venöse Thromboembolien kombinierter oraler Antikontrazeptiva*1 (Rote-Hand-Brief Dezember 2018)
WHO-Empfehlungen* 2015 – venöse Thromboembolien und Risikofaktoren
WHO-Empfehlungen* 2015 – venöse Thromboembolien und Risikofaktoren
Tabelle 4
WHO-Empfehlungen* 2015 – venöse Thromboembolien und Risikofaktoren
WHO-Empfehlungen 2015* – Venöse Thromboembolien und Immobilisation, modifiziert nach (2)
WHO-Empfehlungen 2015* – Venöse Thromboembolien und Immobilisation, modifiziert nach (2)
Tabelle 5
WHO-Empfehlungen 2015* – Venöse Thromboembolien und Immobilisation, modifiziert nach (2)
WHO-Empfehlungen 2015* – Alter und Rauchen, modifiziert nach (2)
WHO-Empfehlungen 2015* – Alter und Rauchen, modifiziert nach (2)
Tabelle 6
WHO-Empfehlungen 2015* – Alter und Rauchen, modifiziert nach (2)
Antiepileptika und ihr Einfluss auf Enzyminduktion und kontrazeptive Sicherheit
Antiepileptika und ihr Einfluss auf Enzyminduktion und kontrazeptive Sicherheit
Tabelle 7
Antiepileptika und ihr Einfluss auf Enzyminduktion und kontrazeptive Sicherheit
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tobias.kees
am Mittwoch, 27. November 2019, 14:28

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