ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2019Primärprophylaxe maligner Arrhythmien durch implantierte Defibrillatoren: Klinischer Vorteil ist bei destabilisierter kardialer Erregungsrückbildung am größten

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Primärprophylaxe maligner Arrhythmien durch implantierte Defibrillatoren: Klinischer Vorteil ist bei destabilisierter kardialer Erregungsrückbildung am größten

Dtsch Arztebl 2019; 116(45): A-2085 / B-1708 / C-1669

Siegmund-Schultze, Nicola

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Foto: picture alliance/Phanie
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Bei Kardiomyopathie mit deutlich reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion ist die Therapie mit implantierten Kardiovertern/Defibrillatoren (ICD) zur Primärprävention tödlicher Herzrhythmusstörungen Standard. Seit Rekrutierung der Patienten für die entsprechenden Studien hat sich allerdings die Therapie der Herzinsuffizienz erheblich verbessert. Maligne Arrhythmien treten deutlich seltener auf als noch vor 20 Jahren, und nur bei wenigen Patienten erfolgen daher jemals adäquate antitachykarde Stimulationen oder adäquate Defibrillator-Schocks durch ICD. Dagegen besteht das Risiko für unerwünschte Effekte wie Infektionen oder inadäquate Schocks permanent: In 10 Jahren kommt es bei circa jedem 4. Defibrillator zu Komplikationen. Frage der europaweiten prospektiven, kontrollierten EU-CERT-ICD-Studie war daher, welche Patienten von einem primärprophylaktischen ICD am stärksten profitieren.

2 327 Patienten aus 15 europäischen Ländern erfüllten die Einschlusskriterien: Alter ≥ 18 Jahre, ischämische oder nichtischämische Kardiomyopathie mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion von ≤ 35 % und andere Leitlinienkriterien zur prophylaktischen ICD. Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität. Ergebnisse einer Substudie sind nun vollpubliziert worden.

Von 1 371 Patienten lagen Daten vor. 968 hatten einen ICD erhalten und 403 wurden konservativ behandelt (Kontrolle). Die mediane Beobachtungsdauer betrug 2,7 Jahre in der ICD-Gruppe und 1,2 Jahre in der Kontrollgruppe. Die Mortalität war um 43 % geringer in der ICD-Gruppe im Vergleich zur Kontrolle (Hazard Ratio [HR] für Tod: 0,57; 95-%-Konfidenzintervall [95-%- KI] [0,41; 0,79]; p = 0,0008).

Es wurde außerdem die Bedeutung eines neuen elektrokardiografischen Phänomens untersucht, der Periodic Repolarization Dynamics (PRD). Basis für PRD-Messungen sind 24-Stunden-EKGs (12-Kanal), die in das sogenannte Holter-Format konvertiert werden. PRD-Messungen (Einheit: deg) erfassen niederfrequente Oszillationen der Repolarisation des Herzens. Bei Kardiomyopathie kann die Erregungsrückbildung am Herzen destabilisiert sein, verursacht durch eine anhaltende Überaktivität des Sympathikus. Dann steigt das Risiko für maligne Arrhythmien an.

Bei den meisten Studienteilnehmern waren PRDs bestimmt worden: bei den Kontrollen am Tag der Aufnahme und bei ICD-Patienten am Tag vor Implantation. Die PRD hatte wesentlichen Einfluss auf die Mortalität. Mit ansteigenden PRD-Werten nahm der Überlebensvorteil durch prophylaktische ICD zu. Es gab zwar keinen klaren Cut-off des PRD-Wertes für die Vorhersage eines Behandlungseffektes, aber ein Wert von 7,5 deg brachte die bestmögliche Differenzierung. Lag der PRD-Wert bei < 7,5 deg, war die Sterblichkeit um 31 % vermindert in der ICD-Gruppe vs. den konservativ Behandelten (HR: 0,69; [0,47; 1,00]; p = 0,049). Betrug der PRD-Wert ≥ 7,5 deg, reduzierte sich das Sterblichkeitsrisiko um 75 % mit ICD (HR: 0,25; [0,13; 0,47]; p < 0,0001). Die Number-Needed-to-Treat betrug 18,3 für Patienten mit PRD < 7,5 deg und 3,1 für Patienten mit PRD-Wert ≥ 7,5 deg.

Fazit: In der Gesamtgruppe der herzinsuffizienten Studienteilnehmer mit erhöhtem Arrhythmierisiko gab es einen deutlichen Überlebensvorteil durch primärprophylaktisch implantierte Kardioverter/Defibrillatoren. Der Standard-of-Care habe sich damit bestätigt, so die Autoren. Es habe keine Subgruppe gegeben, in der der ICD geschadet habe. „Prophylaktische Defibrillatoren sollten generell nach individueller Beurteilung des einzelnen Patienten verordnet und implantiert werden“, kommentiert Prof. Dr. Gerd Hasenfuß, Direktor der Klinik für Kardiologie und Pneumologie der Universitätsmedizin Göttingen. Die Ergebnisse der Studie verbesserten die individuelle Abwägung auf Basis der Ausgangssituation der Patienten und ihrer Präferenzen.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Bauer A, Klemm M, Rizas KD, and the EU-CERT-ICD investigators: Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of implantable cardioverter defibrillators: a prospective, controlled, multicentre cohort study. Lancet 2019; 394: 1344–51.

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