ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2019Interview mit Dr. med. Ewald Rahn, Ärztlicher Direktor der LWL-Kliniken Lippstadt und Warstein: „Vieles basiert auf Resignation in der Borderline-Erkrankung“

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Interview mit Dr. med. Ewald Rahn, Ärztlicher Direktor der LWL-Kliniken Lippstadt und Warstein: „Vieles basiert auf Resignation in der Borderline-Erkrankung“

PP 18, Ausgabe November 2019, Seite 508

Britten, Uwe

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Menschen mit instabiler Emotionsbewältigung brauchen eine klare und eindeutige therapeutische Beziehungsgestaltung. Doch genau die ist bei dieser Klientengruppe für Therapeuten nicht immer leicht zu gewährleisten. Resignation kann sich auf beiden Seiten einstellen.

Es gab eine Zeit, da schreckte die Ankündigung, eine Borderlinerin müsse aufgenommen werde, ganze Stationen auf – diese Zeiten sind vorbei, oder?

Ewald Rahn ist ärztlicher Direktor der LWL-Kliniken Lippstadt und Warstein, Arzt für Nervenheilkunde, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Von ihm stammt das Buch „Menschen mit Borderline begleiten“ im Psychiatrie Verlag. Foto: privat
Ewald Rahn ist ärztlicher Direktor der LWL-Kliniken Lippstadt und Warstein, Arzt für Nervenheilkunde, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Von ihm stammt das Buch „Menschen mit Borderline begleiten“ im Psychiatrie Verlag. Foto: privat
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Ewald Rahn: Nein, nicht wirklich. Die Versorgung von Borderline-Kranken hat sich bundesweit sicherlich verbessert, aber vor allem in der Akut- und Notfallbehandlung gibt es noch sehr viele Ressentiments. Die spezifischen Angebote sind erhöht, verbessert und ausgebaut worden. Allerdings gibt es immer noch Regionen, in denen die Betroffenen stationär nicht gut versorgt werden können. Und stationäre Unterbringungen sind, trotz ambulanter psychotherapeutischer Begleitung, in vielen Fällen doch mal nötig.

Der individuelle Kenntnisstand von Therapeuten zur Borderline-Persönlichkeitsstörung hat aber sicherlich im Vergleich zu vor 20 Jahren zugenommen. Das heißt allerdings noch nicht, dass auch schon die nötige Haltung zu diesen Personen entwickelt wäre.

Das Borderline-Persönlichkeitsmuster hält für Therapeuten einige Herausforderungen bereit. Wer mit einer emotional hoch instabilen Person zu tun hat, muss selbst sehr stabil bleiben können.

Rahn: Ja, ein Therapeut muss zuversichtlich und sicher reagieren können. Aber was ebenfalls sehr wichtig ist, das sind die eigenen Grenzen. Wer dieser Personengruppe mit einem überzogenen Hilfeanspruch begegnet, scheitert irgendwann. Das betrifft stationäre Angebote, aber auch jede Psychotherapie. Da ist es sehr wichtig, die Grenzen des eigenen Hilfeangebots zu erkennen und auch zu benennen.

Diese emotional sehr instabilen Menschen bringen oft das Problem mit, dass kaum noch ein soziales Netz besteht, weil ihre Umwelt mit Unverständnis auf das Verhalten reagiert. Diesen Mangel an psychosozialer Eingebundenheit im Lebensalltag bringen sie mit in die therapeutische Hilfe. Sie empfinden eine große innere Leere und fühlen sich einsam. Das Bedürfnis, dass das anders werden soll, wird dann stark ins Hilfesystem hineingetragen. Aber genau das übersteigt die Möglichkeiten einer professionellen Hilfe. Wer jetzt dennoch glaubt, aus dem Hilfesystem heraus umfassend ein soziales Netz für die Betroffenen herstellen zu können, erkennt die Grenzen seiner eigenen Leistung nicht.

Hier müssten stattdessen unterschiedliche Angebote verknüpft sowie Schnittstellen zu anderen Angeboten genutzt werden, oder?

Rahn: Ja, aber die Schnittstellen in der psychiatrischen und psychotherapeutischen Hilfe sind in Deutschland nicht gut entwickelt. Wir haben ein zu gegliedertes und zu wenig verbundenes Hilfesystem. Das macht auch den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen große Probleme, weil sie sehr viel im Einzelkontakt bearbeiten müssen.

Die niedergelassenen Therapeuten bemängeln oft, sie würden zu wenig oder viel zu spät seitens der Kliniken informiert, wenn es zu stationären Aufenthalten gekommen ist.

Rahn: Ja, sicher. Wir müssen viel besser kooperieren. Übrigens müssen wir uns dafür gar nicht immer einig sein, zumal sowieso alle unterschiedliche Aufgaben übernehmen. Wir müssen uns jedoch um eine gemeinsame Sprache dafür bemühen, um was es geht und was wir tun können. Das wäre für alle Beteiligten erleichternd. Dieses Miteinander würde auch dem Gefühl vorbeugen, dass man selbst therapeutisch nicht gut genug gewesen ist, dass man gescheitert ist.

Gerade Borderline-Kranke brauchen sehr komplexe Leistungen, bei denen unterschiedliche Elemente kombiniert werden und ineinandergreifen müssen. Stattdessen geraten die Niedergelassenen in eine Lage, die sie selbst manchmal gar nicht bewältigen können. Aus meiner Sicht müssten viel mehr integrierte Verbünde geschaffen werden, damit die Betroffenen nicht all ihre Wünsche und Erwartungen auf diese eine helfende Person projizieren, denn das ist in der Regel eine Überforderung.

Die Ausbalancierung von Nähe und Distanz ist dabei ein großes Thema. Diese emotional sehr bedürftigen Menschen machen immer wieder Einladungen zu mehr Nähe, als es die professionelle Beziehung eigentlich erlaubt.

Rahn: Ja, weil sie natürlich nach zwischenmenschlicher Nähe suchen, wie jeder andere Mensch auch. Deshalb ist es so wichtig, andere Angebote miteinander zu vernetzen, damit diesen Personen geholfen werden kann, sich nach und nach ein soziales Netz aufzubauen. Der einzelne Helfer kann das nicht leisten. Um also nicht völlig überfordert zu werden, braucht es diese Ausgewogenheit von Nähe und Distanz. Dazu gehört auch, genau auszuhandeln, was in der jeweiligen Helferbeziehung stattfinden kann und was nicht.

Viele Borderline-Kranke haben zum Beispiel am Wochenende große Probleme mit dem Gefühl der innere Leere, das sie nicht aushalten. Wir erleben dies in der Klinik immer wieder, dass diese Personen dann lieber in die Klinik kommen, weil dort andere Menschen auf sie aufpassen, damit es nicht zu Selbstverletzungen oder sogar zu suizidalen Handlungen kommt. Wird dieser Aufenthalt nun wieder beendet, fühlen sie sich regelrecht weggeschickt. Bei Helfern macht das schnell den Eindruck, diese Patienten seien anspruchsvoll und würden das Umfeld manipulieren, um eine Entlassung zu verhindern. Derartige Missverständnisse und Fehlinterpretationen machen die Beziehungsgestaltung schwierig.

Daraus resultiert oft das Phänomen, dass Therapeuten einmal idealisiert oder ein anderes Mal abgrundtief abgewertet werden. Solche emotionale Schwankungen halten wir generell nur schwer aus.

Rahn: Wenn man die Problematik verstanden hat, kann man das besser aushalten. Es gibt dafür zwei Gründe: Zum einen spielen die Schwierigkeiten bei der emotionalen Regulation eine Rolle. Es entsteht eine Unsicherheit darüber, wie zuverlässig ein anderer wirklich ist, also auch ein Therapeut. Um das Misstrauen zu beschwichtigen, muten diese Menschen den anderen viel zu, auch Helfern. Die Frage, die sie sich stellen, ist immer: Ist das zuverlässig, was der andere sagt? Gibt der Therapeut mir Sicherheit? Das ist dann das, was wir im Alltag „Tests“ nennen. Das erleben manche Helfende als extrem unangenehm und auch abwertend.

Der zweite Punkt sind die großen Schwankungen im erlebten Stressniveau. Ist eine Person mit Borderline-Verhalten auf einem niedrigen Stressniveau, bekommt man als Helfer das Gefühl, dass das eine sehr gute Zusammenarbeit wird. Erlebt man diesen Menschen bei extrem hohem Stress, ist man völlig verunsichert, weil plötzlich ganz andere Verhaltensweisen in den Vordergrund treten. Auch Therapeuten fragen sich dann ihrerseits, was denn nun „eigentlich“ stimmt, wie der andere ist. Mit diesen Schwankungen tun sich viele schwer.

Wenn nun wirklich therapiegefährdendes Verhalten auftritt, wie bleibt man hilfreich?

Rahn: Therapiegefährdendes Verhalten geht nicht einseitig nur vom Patienten aus. Therapeuten müssen sorgfältig, kritisch und ehrlich auf ihre eigenen Reaktionen und Emotionen achten. Kommen dann Irritationen auf, müssen diese sofort angesprochen werden. Das gehört zum Beziehungsvertrag. Es geht ja um eine emotionale Störung, deshalb geht es auch auf beiden Seiten verstärkt um Emotionen und um einen ehrlichen Umgang mit ihnen.

Wer dann merkt, seine eigenen Grenzen nicht halten zu können und seine Angebote überdehnt, riskiert aufgrund seines eigenen Verhaltens als Therapeut die Gefährdung der Beziehung. Dann verliert man meist die Grundlage der Zusammenarbeit. Es geht ja nicht vorrangig um das bloße Einhalten von Regeln, sondern um die Absicherung der Zusammenarbeit.

Nun kann der Therapeut dabei natürlich an den Punkt kommen, dass er sagt, er könne nicht mehr weiterhelfen. Ein solches Scheitern räumt niemand gerne ein.

Rahn: Na ja, an so einem Punkt ist es dann eigentlich schon zu spät. Dann sollte man von sich aus die Therapie beenden oder an einen Kollegen übergeben. Eine Fortführung der Therapie ist nicht sinnvoll. Es darf nicht darum gehen, dass Therapeuten von Anfang an Ausschlusskriterien für die Patientinnen und Patienten aufzustellen, sondern es müssen Kriterien dafür entwickelt werden, wie die Zusammenarbeit gesichert werden kann. Das ist eine Frage der therapeutischen Haltung. Wir müssen darüber reden, was beide Seiten für eine gute Zusammenarbeit brauchen.

Es gibt in diesen Therapien immer wieder auch ein Zurückfallen in schädigende Verhaltensmuster, das gehört zum Störungsbild dazu – wie bleibt man dennoch hoffnungsfroh und ressourcenorientiert?

Rahn: Ich bin immer wieder Menschen begegnet, die riesige Probleme hatten, es aber am Ende schafften, in eine gewisse Normalität zurückzufinden. Das waren für mich ganz wichtige Erfahrungen. Die Verhaltensweisen von Menschen mit instabiler Emotionalität wie beim Borderline-Muster müssen wir als Selbstheilungsversuche betrachten, so schrecklich und dysfunktional sie oft sein mögen. Dieses Verhalten können die Menschen erst aufgeben, wenn sie eine wirkungsvolle Alternative haben. Vieles in der Borderline-Erkrankung basiert auf Resignation und gerade diese dürfen wir nicht noch bestätigen.

Das Interview führte Uwe Britten

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