ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2019Onlineinterventionen bei psychischen Erkrankungen: Zur Qualität der Beziehung

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Onlineinterventionen bei psychischen Erkrankungen: Zur Qualität der Beziehung

Eichenberg, Christiane; Hübner, Lisa

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Durch die Lockerung des Fernbehandlungsverbots für Psychotherapeuten werden therapeutische Online-Interaktionen zunehmend alltäglicher. Umso wichtiger ist es, für weitere Entwicklungen Erkenntnisse über die Besonderheiten der therapeutischen Online-Beziehung zusammenzutragen.

Während umfangreiche Literatur über die entscheidende Rolle der therapeutischen Beziehung in der face-to-face Psychotherapie existiert, ist die Forschung in diesem Bereich bei Onlineinterventionen noch begrenzt. Belege dafür, dass im Rahmen einer Onlinepsychotherapie mit Kontakt zu einem Therapeuten eine stabile und positive therapeutische Beziehung aufgebaut werden kann, stehen uns jedoch schon lange zur Verfügung. Dabei haben Kommunikationsbedingungen und die jeweilige Therapiemethode einen Einfluss auf die Qualität der Beziehung (1).

Befunde aus der Verhaltenstherapie

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Verhaltenstherapeutische Ansätze eignen sich aufgrund ihrer starken Strukturierung, Standardisierung, Direktivität und den vielen psychoedukativen Elementen und Hausaufgaben besonders gut für die Vermittlung via Internet und im Selbsthilfeformat (2). Bei kognitiv-behavioralen Onlineinterventionsangeboten handelt es sich oftmals um selbstgesteuerte Programme, die auf einem festgelegten Behandlungsprotokoll basieren. Zu unterscheiden sind hierbei die reinen informativen Internetseiten zur Psychoedukation sowie selbstgesteuerte Onlinetrainings (auch Apps) zur Selbsthilfe und Onlinepsychotherapie. Eine reine Onlineintervention hat meist die Form von webbasierten Selbsthilfeprogrammen, bei denen oft ergänzende Kontakte mit einem Psychotherapeuten, zum Beispiel per E-Mail, Telefon oder Kurznachrichtendienste integriert werden. In Studien zeigten diese die höchste Wirksamkeit (3), da die typischerweise bestehenden hohen Abbruchquoten durch die therapeutischen Kontakte minimiert werden (4). Eine weitere Option internetbasierter Therapie stellen schreibtherapeutische Angebote wie „Interapy“ dar, das auf Befunden der strukturierten Schreibtherapie aufbaut und kognitiv-behaviorale Ansätze integriert (5).

Textbasierte Therapieangebote: Empirische Ergebnisse legen nahe, dass Therapieangebote, die den schriftlichen Kontakt zwischen Therapeut und Patient benutzen, den Ausdruck von Gefühlen und Gedanken in Worten fördern, den Mangel an nonverbaler Sprache kompensieren und eine enge und starke Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten fördern können (6).

Internetbasierte geleitete Selbsthilfeinterventionen: Bei dieser Interventionsform wird das webbasierte Selbsthilfeprogramm mit einer minimalen, aber regelmäßigen, meist wöchentlichen Therapeutenberatung kombiniert, wobei die Kommunikation zwischen Therapeut und Patienten textbasiert (per E-Mail, Chat oder Message-System) und asynchron, das heißt nicht in Echtzeit erfolgt (7). Die meisten Untersuchungen zur Therapiebeziehung in internetbasierten Behandlungsansätzen wurden für geleitete Selbsthilfeprogramme durchgeführt. Die therapeutische Allianz wird in unterschiedlichen Studien positiv bewertet (8, 9, 10). Therapeuten können auch mittels der kurzen Texte Wärme, Verständnis und Empathie ausdrücken und damit die Therapiebeziehung positiv beeinflussen (11).

E-Mail- oder Chat-Therapie: Forschungsergebnisse zur therapeutischen Beziehung in reinen Kommunikationsanwendungen wie diesen sind hingegen rar. Vernmark et al. (12) wiesen in ihrer größeren Studie nach, dass die E-Mail-Therapie zwar therapeutisch positive Effekte aufweist, sich für Therapeuten aber im Vergleich zu geleiteten Selbsthilfeinterventionen als zeitaufwendiger gestaltet. Der Aufbau einer therapeutischen Beziehung, ohne die räumliche Nähe und gesprochene Sprache könnte dadurch ermöglicht werden, dass Therapeuten in den kurzen schriftlichen Nachrichten die gleichen förderlichen Faktoren der Therapiebeziehung (zum Beispiel Wertschätzung, Empathie, Verständnis zeigen) umsetzten, wie Therapeuten dies in konventionellen Therapien tun (9; 13).

Videokonferenz-Psychotherapie: Solche Formen, zum Beispiel die Therapie über Skype, die im Gegensatz zur Chat-Therapie eine auch nonverbale Echtzeitkommunikation ermöglicht, ist der herkömmlichen Face-to-face-Behandlung dadurch ähnlicher. Die Bildung einer therapeutischen Allianz könnte sich dadurch einfacher gestalten als bei textbasierten Therapieangeboten. In einem systematischen Bericht über Videokonferenz-Psychotherapie wurden sieben randomisiert-kontrollierte Studien, drei fallbezogene Studien und mehrere unkontrollierte Pilot- oder Einzelfallstudien identifiziert, die die therapeutische Allianz gemessen haben (14). Insgesamt war die Allianz homogen hoch und entsprach der von Face-to-face-Therapien. Auch hier ist die Anzahl der Studien bisher jedoch begrenzt und die Frage, ob die Allianz ein Prädiktor für den Behandlungserfolg darstellt noch offen.

Ungeleitete Selbsthilfeintervention: In einer Studie wurde die Allianz der Teilnehmer mit einer ungeleiteten Selbsthilfeintervention gemessen. Obwohl kein Kontakt zu einem Therapeuten bestand, konnte eine signifikante Korrelation von r = .42 (p < .01, N = 62) zwischen der frühen Allianz (drei Wochen), gemessen mit einer angepassten Version des Elf-Punkte-Fragebogens der Helfenden Allianz (HAQ-11; 16) und dem zwölfwöchigen Änderungswert für das primäre Depressionsmaß gemessen werden (17). Auch eine weitere Untersuchung kam zu dem Ergebnis, dass sich im Internetumfeld ohne Therapeutenunterstützung eine positive therapeutische Allianz entwickeln kann (18). Diese Ergebnisse werfen die Frage danach auf, wie sich die Bindung an ein solches Programm gestaltet und ob in diesem Zusammenhang überhaupt von einer therapeutischen Beziehung gesprochen werden kann. Auch hier sind weitere Untersuchungen nötig, um die Therapiebeziehung unter differenziellen Gesichtspunkten betrachten zu können.

In Metaanalysen zeigt sich ein moderater, aber konsistenter Zusammenhang zwischen der Güte der therapeutischen Beziehung und dem Therapieergebnis bei Face-to-face Behandlungen (19), sodass die therapeutische Beziehung als ein wichtiger Wirkfaktor der Face-to-face-Psychotherapie definiert werden kann. Obwohl die therapeutische Beziehung bei Onlineinterventionen von Patienten in verschiedenen Studien gleich hoch eingeschätzt wird wie im Face-to-face-Setting, zeigt sich kein Zusammenhang zwischen der Bewertung der Allianz und dem Therapieerfolg (20). Es stellt sich im Kontext internetbasierter Interventionen daher die Frage, welche Bedeutung die therapeutische Beziehung für den Behandlungserfolg aufweist.

Die bisherigen Befunde deuten darauf hin, dass die Übereinstimmung zwischen Zielen und Vorgehensweisen, das heißt der Goal- und Task-Komponente der Therapiebeziehung (21), wichtiger zu sein scheint als der Aufbau einer emotionalen Bindung (Bond-Komponente). So weist Berger (22) darauf hin, dass Studien zur Allianz in internetbasierten Therapien, welche die drei Komponenten unterscheiden, bedeutungsvolle und statistisch signifikante Korrelationen zwischen der Goal- und Task-Komponente der Therapiebeziehung und dem Behandlungserfolg aufzeigten, während in keiner der Studien ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Bond-Komponente und dem Behandlungsergebnis identifiziert wurde. Es lässt sich schlussfolgern, dass in Internet-Interventionen die affektive Beziehung zwischen Patient und Therapeut im Schnitt weniger ausschlaggebend für den Behandlungserfolg zu sein scheint wie in konventionellen Psychotherapien. Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass die therapeutische Beziehung in kognitiv-behavioralen internetbasierten Interventionen insgesamt noch zu wenig untersucht ist.

Befunde aus der Psychodynamischen Therapie

Der Begriff der therapeutischen Beziehung im psychodynamischen Verständnis mit den Konzepten der Übertragung und Gegenübertragung, der Arbeit mit dem Unbewussten und den frühen Objektbeziehungen gestaltet sich als sehr umfangreich. Dies mag einer der Gründe dafür sein, warum bisher keine Studien zur therapeutischen Beziehung in psychodynamischen Onlineinterventionen existieren. Wenige Einzelfallberichte von psychodynamischen Therapeuten, die über ihre Onlineinterventionen publizieren, stehen uns zur Verfügung, um Aussagen über die therapeutische Beziehung machen zu können (23).

Auch dezidiert psychodynamisch geführte Onlineinterventionsangebote sind bisher selten, wobei sich einige Aspekte psychodynamischer Theorie gut als Basis für Onlineselbsthilfematerial eignen, wie beispielsweise die psychodynamischen Konzepte der Wahrnehmung und Umstrukturierung von Abwehrprozessen, die Unterstützung der Angstregulierung sowie die Förderung der Wahrnehmung und des Ausdrucks von Affekten (24). Erste deutschsprachige internetbasierte psychodynamisch orientierte Schreibinterventionen existieren bereits, wie zum Beispiel „GSA-Online“ (Gesundheitstraining Stressbewältigung am Arbeitsplatz-Online; 25). Therapeutisch-konzeptionelle Grundlage ist hier die Bearbeitung des „Zentralen Beziehungskonflikt-Themas (ZBKT)“ nach Luborski (26). Ebenso wird die Anwendung der Skype-Therapie in psychodynamischen und psychoanalytischen Kreisen diskutiert (sogenannte Teleanalyse, siehe 27; 28).

Die wenigen Studienergebnisse zur Wirksamkeit der bereits vorhandenen psychodynamischen Programme sind vielversprechend (29). Im Therapieschulen-Vergleich erwies sich ein psychodynamisch konzipiertes Onlineprogramm zur angeleiteten Selbsthilfe bei generalisierter Angststörung genauso effektiv wie ein kognitiv-behavioral orientiertes (9). Johansson et al. (30) fanden ähnliche Ergebnisse im Vergleich kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Onlineprogramme zur angeleiteten Selbsthilfe bei Depressionen.

  • Textbasierte Therapieangebote: Ein Argument, welches aus psychodynamischer Sicht gegen die Anwendung der schreibbasierten Onlinepsychotherapie spricht, ist, dass diese auch eine Art Abwehr sein könnte, um der persönlichen Analyse auszuweichen. Eine weitere Schwierigkeit liegt in der Absenz eines physischen Bildes des Gesprächspartners, was zu einer wechselseitigen Idealisierung des Gegenübers beitragen könnte. Das Fehlen von visuellen Informationen kann zu intensiveren Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen führen mit entsprechenden negativen aber auch positiven (31) Auswirkungen auf die therapeutische Beziehung. Im Rahmen psychodynamischer Beratungs- und Therapieansätze erhalten die durch den Onlinekontakt entstandenen Übertragungs-, Widerstands- und Regressionsphänomene jedenfalls besondere Beachtung (32). Gabbard (33) zum Beispiel berichtet von einer Analyse, in der das traditionelle Setting von seiner Patientin durch E-Mails an ihn ergänzt wurde, in denen sie ihre sexuellen Fantasien ausdrücken konnte, wodurch die erotische Übertragung in der Analyse überhaupt erst zur Sprache kam. Weitere Fallbeispiele machen deutlich, dass die Flexibilisierung des traditionellen Settings (hier bei einer schwer traumatisierten Patientin) überhaupt erst ermöglichte, dass die Patientin sich in Behandlung begeben konnte (34).
  • Videotherapien in Echtzeit: Setton (35) berichtet aus ihrer eigenen Erfahrung mit Videotherapien, dass es möglich war, einen „psychological space“ mit den Patienten via Skype zu kreieren und betont, dass die therapeutische Allianz nicht durch die Verwendung neuer Medien leiden würde. Dettbarn (36) schildert aus ihren eigenen klinischen Erfahrungen mit Skype-Sessions, dass vor allem die Interpretation des Schweigens in der Skype-Kommunikation erschwert werde, da zunächst geklärt werden muss, ob es sich um eine Störung der technischen Verbindung handelt, oder ob der Patient aktiv schweigt. Aktiv vom Patienten herbei geführte Störungen wie zu leises Sprechen, das Nicht-Einhalten von vereinbarten Skype-Sessions oder das Durchführen anderer Tätigkeiten während der Skype-Gespräche, können hingegen als Widerstand gedeutet und durchgearbeitet werden. Störungen können aber auch Assoziationen und Fantasien (Frustration, Trennungen) liefern, die den analytischen Prozess befruchten. Lemma und Fogany (37) beschreiben in ihrer Veröffentlichung den Erfolg von psychodynamischen Onlinetherapiegruppen für Patienten mit Angststörungen und Depression, die Alessandra Lemma über den Onlinetherapie-Anbieter Big White Wall initiierte. Sie zeigen, dass der durch den Gruppenprozess erzeugte Gemeinschaftssinn im Onlinesetting ebenso real und ausschlaggebend für das Wohlbefinden war, wie Gruppenprozesse in traditionellen gruppenanalytischen Face-to-face-Therapien.

Die bisherigen Falldarstellungen verdeutlichen zum einen den Bedarf an Forschung, zum anderen die Notwendigkeit, die Indikation und Verwendung von modernen Medien mit Patienten nicht nur sorgfältig zu besprechen und zu planen, sondern in Folge auch immer wieder mit dem Patienten zu reflektieren, um unbewusste Prozesse in die therapeutische Arbeit zu integrieren.

Mehr Forschung in der Praxis notwendig

Erste Untersuchungsergebnisse liefern bereits positive Beurteilungen zur Qualität der therapeutischen Beziehung, sowohl bei verhaltenstherapeutischen als auch bei psychodynamischen Onlineangeboten. Ungewiss bleibt bisher jedoch die Frage nach der Bedeutung der Beziehungsqualität für das Behandlungsergebnis. Das Modell der therapeutischen Beziehung folgt in psychodynamischen aber auch anderen psychotherapeutischen Schulen, zum Beispiel bei integrativen Ansätzen einem komplexen Verständnis. Studien müssen zwischen den verschiedenen Aspekten der therapeutischen Beziehung differenzieren, wie beispielsweise der therapeutischen Allianz und der unbewussten Übertragungsbeziehung. Insgesamt ist weitere differenzierte Forschung nötig, vor allem auch im naturalistischen Setting. Zukünftige Forschung kann dazu beitragen, Erfolge, Misserfolge sowie Chancen und Risiken von Onlineangeboten systematisch zu erfassen und die Bedeutung der therapeutischen Beziehung für Onlinebehandlungen besser zu verstehen. Auf dieser Basis müssten dann bestehende ethische Richtlinien der Berufsverbände und ebenso die Psychotherapierichtlinien um die Besonderheiten digitaler Kommunikation zwischen Therapeut und Patient erweitert werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2019; 17 (11): 516–8

Anschrift für die Verfasser:

Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Christiane Eichenberg Psychologische Psychotherapeutin,
Sigmund Freud Privat Universität Wien,
Fakultät für Medizin, Institut für Psychosomatik,
eichenberg@sfu.ac.at, www.med.sfu.ac.at; www.christianeeichenberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1119

Qualitätskriterien für Onlineinterventionen

Es gibt Qualitätskriterien, mit denen Apps und Online-Interventionen bewertet werden können:

  • Die Skala zur Bewertung mobil-basierter Gesundheitsinterventionen, die Mobile App Rating Scale (38), umfasst die vier Dimensionen Nutzereinbindung, Funktionalität, Ästhetik und Informationsqualität mit insgesamt 19 Items. Jedes Item wird auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet. Zur Bewertung einer Intervention wird ein Mittelwert für jede Dimension und ein Mittelwert über alle Dimensionen hinweg berechnet.
  • Die mobile Health App Database (MHAD) (http://www.mhad.science) soll Benutzern dabei helfen, die richtige App für ihr gesundheitliches Problem auszuwählen, wobei jede verfügbare App von zwei Experten mittels MARS auf ihre inhaltliche Qualität begutachtet wurde.
  • Eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) formulierte Qualitätskriterien für internetbasierte Selbstmanagementinterventionen, die aus acht zentralen Kriterien mit insgesamt 17 Unterpunkten bestehen. Im Mittelpunkt stehen dabei therapeutische Qualitätsanforderungen, Patienten- und Datensicherheit sowie die Erbringung eines Wirksamkeitsnachweises im Rahmen mindestens einer randomisierten Studie (39).
  • Der Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) entwickelte aktuell zwei Gütesiegel, wobei die Zertifizierung ebenfalls durch Expertenbewertung durchgeführt wird (http://daebl.de/MB62). Das Gütesiegel „Geprüfte Psychologische Onlineintervention“ existiert in zwei Formen, für heilkundliche psychologische Dienstleistungen und für psychologische Dienstleistungen außerhalb der Heilkunde“ jeweils mit der Bestätigung der Kompetenz eingesetzter Personen. Zusätzlich gibt es das Gütesiegel „Geprüfte Psychologische-App“. Eine App wird nur dann mit einem Zertifikat ausgezeichnet, wenn die Inhalte auf gesicherten psychologischen Erkenntnissen beruhen und die Effektivität der Maßnahme durch Studien bestätigt wurde.

Durch die Lockerung des Fernbehandlungsverbots für Psychotherapeuten werden therapeutische Online-Interaktionen zunehmend alltäglicher. Umso wichtiger ist es, für weitere Entwicklungen Erkenntnisse über die Besonderheiten der therapeutischen Online-Beziehung zusammenzutragen.

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