ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2019Herzinsuffizienz: Kardiales Remodeling gebremst

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Herzinsuffizienz: Kardiales Remodeling gebremst

Dtsch Arztebl 2019; 116(46): A-2143

Reisdorf, Simone

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Beim diesjährigen Kongress der European Society of Cardiology in Paris wurden mehrere Studien zur Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibition bei Patienten mit Herzinsuffizienz vorgestellt. Effekte zeigen sich demnach sowohl bei reduzierter als auch bei erhaltener Ejektionsfraktion.

Bei Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ist der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan (Entresto®, Novartis) in der Lage, das kardiale Remodeling aufzuhalten und sogar umzukehren. Dies belegen aktuelle Studien. In der offenen, prospektiven Studie PROVE-HF sank unter der ARNI-Therapie der mittlere NT-proBNP-Wert, die Pumpfunktion verbesserte sich und die Volumina am Herzen konnten verkleinert werden.

In die Studie waren 794 Patienten mit HFrEF (LVEF ≤ 40 %) eingeschlossen worden, deren Symptomatik den NYHA-Klassen II bis IV entsprach. Sie wurden 1 Jahr lang mit Sacubitril/Valsartan behandelt. Nach 45 Tagen sollten sie die Zieldosis von 2-mal täglich 97/103 mg erreicht haben. In die Auswertung wurden jedoch auch Patienten mit geringerer Dosis einbezogen. Primärer Endpunkt war die Änderung des kardialen Stressmarkers NT-proBNP. Er sank in 12 Monaten von 816 auf 455 ng/L. Schon nach den ersten beiden Wochen betrug der mittlere NT-proBNP-Wert nur noch 528 ng/L.

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Höhere Lebensqualität

Außerdem wurden zu Studienbeginn sowie nach 6 und 12 Monaten Echokardiogramme angefertigt. Deren zeitlich verblindete Auswertung zeigte unter der ARNI-Therapie einen Anstieg der mittleren linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von 28,2 % auf 37,8 %. Außerdem konnten das mittlere linksventrikuläre endsystolische beziehungsweise enddiastolische Volumen (LVESVI/LVESDI), der linksatriale Volumenindex (LAVI) sowie E/é reduziert, also verbessert werden. Dies wird allgemein als Zeichen für einen Rückgang des kardialen Remodelings gewertet. Alle Verbesserungen waren signifikant, die Patienten berichteten über eine deutlich gestiegene Lebensqualität (1).

Die in der EVALUATE-HF-Studie gemessene Aortensteifigkeit konnte dagegen durch die Therapie mit dem ARNI nicht verbessert werden; sie ist offenbar nicht Teil seines Wirkmechanismus. In dieser Doppelblindstudie wurden 464 Patienten mit HFrEF (LVEF ≤ 40 %; NYHA I–III) auf die Gabe von Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril randomisiert. Zwar konnten unter Sacubitril/Valsartan viele sekundäre Endpunkte verbessert werden. So sanken auch in dieser Studie der mittlere LVESVI, LVESDI, LAVI und der kardiale Stressmarker NT-proBNP, und die Lebensqualität stieg an. Der Wert Zc, ein Maß für die Aortensteifigkeit, wurde jedoch nicht signifikant verändert (2).

Große Hoffnungen hatte man in die PARAGON-Studie zur ARNI-Therapie von HF-Patienten mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) gesetzt, die etwa die Hälfte der Betroffenen ausmachen und bislang kaum Therapieoptionen haben. In die doppelblinde, randomisierte, aktiv kontrollierte Studie waren 5 746 Patienten eingeschlossen, die an HFpEF litten (hier definiert als LVEF ≥ 45 %), den NYHA-Klassen II bis IV angehörten und schon strukturelle Herzschäden sowie erhöhte Spiegel der natriuretischen Peptide aufwiesen. Sie waren im Schnitt 73 Jahre alt und stammten aus 43 Ländern. Nach den USA (n = 480) war Deutschland das Land mit den meisten Teilnehmern (n = 388). In der Run-in-Phase vertrugen 4 822 Patienten Valsartan in ausreichend hoher Dosis. Sie wurden randomisiert und erhielten entweder Sacubitril/Valsartan 97/103 mg 2-mal täglich oder aber nur Valsartan in der äquivalenten Dosis von 160 mg 2-mal täglich.

Vorteile in Subgruppen

Der primäre Studienendpunkt umfasste HF-bedingte Hospitalisierungen und kardiovaskulären Tod. Er trat bei den Patienten unter Sacubitril/Valsartan vs. Valsartan-Monotherapie in einer Häufigkeit von 12,8 vs. 14,6 Ereignissen pro 100 Patientenjahre ein. Die Rate betrug 0,87; die Ereignisrate war also um 13 % reduziert. Der Vorteil für den ARNI war jedoch mit einem p-Wert von 0,059 knapp nicht signifikant (95-%-Konfidenzintervall 0,75–1,01).

Eine präspezifizierte Subgruppenanalyse zeigte allerdings einen signifikanten Vorteil für den ARNI in mehreren Subgruppen, etwa bei Frauen. Therapievorteile wiesen auch Patienten mit einer LVEF unterhalb des Medians (hier bei 57 %) auf – diejenigen also, die „näher an der HFrEF“ waren. Die Therapie wurde allgemein gut vertragen. In der Gruppe mit kombinierter Behandlung traten mehr Fälle von Hypotonie und Angioödemen, jedoch weniger Fälle erhöhter Kreatinin- oder Kaliumwerte auf (3). Simone Reisdorf

Quellen: Symposien und Hot-Line-Sessions anlässlich des ESC Congress 2019; Pressegespräch „Herzinsuffizienz im Spotlight: HFrEF & HFpEF – zwei Welten im gleichen Universum“, Paris, 1.–2. September 2019; Veranstalter: Novartis

1.
Januzzi JL, et al.: JAMA 2019; 322 (11): 1085–95 CrossRef MEDLINE
2.
Desai AS, et al.: JAMA 2019; 322 (11): 1077–84 CrossRef MEDLINE
3.
Solomon SD, et al.: N Engl J Med 2019; 381 (17): 1609–20 CrossRef
1.Januzzi JL, et al.: JAMA 2019; 322 (11): 1085–95 CrossRef MEDLINE
2.Desai AS, et al.: JAMA 2019; 322 (11): 1077–84 CrossRef MEDLINE
3.Solomon SD, et al.: N Engl J Med 2019; 381 (17): 1609–20 CrossRef

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