ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2019Choosing Wisely: Wege aus der Überversorgung

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Choosing Wisely: Wege aus der Überversorgung

Dtsch Arztebl 2019; 116(46): A-2130 / B-1744 / C-1704

Eckert, Nadine

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Mehr als elf Prozent seines Bruttoinlandsproduktes gibt Deutschland für die Gesundheit aus – so viel wie kein anderes Land in der EU. Als ein Grund für die hohen Kosten gelten unnötige medizinische Leistungen. Mehr „Choosing Wisely“ könnte dazu beitragen, Überversorgung zu vermeiden.

Ausreichend Zeit für Aufklärung und Gespräche gilt als eine der besten Maßnahmen zur Vermeidung überflüssiger Tests und Behandlungen. Foto: picture alliance/Westend61
Ausreichend Zeit für Aufklärung und Gespräche gilt als eine der besten Maßnahmen zur Vermeidung überflüssiger Tests und Behandlungen. Foto: picture alliance/Westend61

Die Frage „Braucht Deutschland mehr Choosing Wisely?“ beantworteten die Teilnehmer einer Konferenz der Bertelsmann Stiftung in Berlin – die unter eben diesem Titel stattfand – mit einem einstimmigen Ja. Als Überversorgung werden medizinische Leistungen definiert, die ein Patient nicht benötigt beziehungsweise deren Schaden den möglichen Nutzen überwiegt. Dass sich durch klügere Entscheidungen unnötige Tests, Behandlungen und Prozeduren vermeiden lassen, das zeigen unter anderem Choosing-Wisely-Kampagnen aus anderen Ländern. Denn Überversorgung ist – auch wenn Deutschland in den Statistiken immer wieder Spitzenpositionen einnimmt – ein weltweites Problem.

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Dr. Frederico Guanais, Deputy Head der OECD Health Division, berichtete, dass sich die Häufigkeit, mit der bestimmte Untersuchungen und Eingriffe in den 36 Mitgliedsländern der OECD durchgeführt werden, oft um ein Vielfaches unterscheiden. Ein hervorstechendes Beispiel aus den Gesundheitsstatistiken der OECD ist der Hüftgelenkersatz (1). Während in Deutschland 2017 mehr als 300 entsprechende Eingriffe pro 100 000 Einwohnern durchgeführt wurden, erhielten etwa nur 56 von 100 000 Koreanern eine Hüftgelenkprothese; der OECD-Durchschnitt liegt bei 187. Auskunft über die „optimale Menge“ an solchen Eingriffen gebe ein solcher Vergleich natürlich nicht, betonte Guanais, doch die extreme Variation deute auf Über- und eventuell Unterversorgung an den Außenpositionen hin.

Einen aktuellen Überblick über den Stand der Überversorgung in Deutschland und die Einstellung von Ärzten und Patienten zu diesem Thema geben drei von der Bertelsmann Stiftung in Auftrag gegebene Studien, die bei der Konferenz vorgestellt wurden.

Das Berliner IGES Institut untersuchte mittels einer Literaturrecherche, wo es in Deutschland konkrete Hinweise auf Überversorgung gibt (2).

Krankenhaus im Übermaß

Hans-Dieter Nolting, Geschäftsführer und Bereichsleiter Qualität-Evaluation-Reporting, Arbeitswelt & Prävention, Empirische Sozial- & Marktforschungen am IGES Institut, berichtete von einer Vielzahl von Recherchetreffern, die sich auf die strukturelle Überversorgung im deutschen Krankenhaussektor bezogen. Diese seien allerdings im Rahmen der Studie nicht weiter verfolgt worden, da sie jenseits der ärztlichen Einflussmöglichkeiten lägen.

Es fanden sich aber auch Beispiele für medizinische Leistungen, die möglicherweise häufig unnötigerweise durchgeführt werden. So komme es jährlich zu rund 70 000 Schilddrüsenoperationen, wobei bei etwa 90 Prozent der Eingriffe keine bösartigen Veränderungen vorlägen. Aus dem Bereich der Arzneimittelverordnung nannte Nolting die Protonenpumpeninhibitoren als Beispiel die zu oft verschrieben würden. Bei 70 Prozent der Verschreibungen fehle die klare Indikation.

Weitere Studien ergaben in der Bevölkerung eine noch recht geringe Sensibilität für Überversorgung. Rund die Hälfte der Teilnehmer einer repräsentativen Befragung (n = 1 004) stimmten zwar der Aussage zu, dass in Arztpraxen und Krankenhäusern oft oder gar sehr oft medizinisch überflüssige Leistungen erbracht würden (3). Allerdings sehen Patienten das Problem oft nicht bei sich selbst.

Qualitativ-psychologische Tiefeninterviews mit 24 Patienten und 15 Ärzten zeigen: Die Mehrheit der deutschen Bevölkerung glaubt zwar durchaus, dass es ein Problem mit Überversorgung gibt, dieses Bewusstsein erstreckt sich aber meist nicht auf die eigene ärztliche Behandlung (4). „Viele Bürger kennen das Thema aus der medialen Berichterstattung und geben sich kritisch“, berichtete Uwe Hambrock, Senior Reasearch Consultant beim Kölner Rheingold Institut, das die Interviews durchführte. „Aber in der eigenen Erfahrung wird selten Überversorgung wahrgenommen.“

Die Interviews brachten mehrere Faktoren zutage, die das Bewusstsein von Patienten für eine mögliche Überversorgung reduzieren. So zeigte sich: Je größer die Angst vor einer bestimmten Erkrankung ist, desto größer ist der Wunsch nach zusätzlichen Untersuchungen oder vorsorglichen Maßnahmen. In Zeiten von Digitalisierung und Selbstvermessung spielen außerdem Ungeduld und Kontrollbedürfnis eine Rolle: Patienten können Ungewissheit und Abwarten nur schwer akzeptieren.

Aber auch das Verhalten des Arztes und das Angebot medizinischer und technologischer Leistungen sind von Belang: Bietet ein Arzt eine bestimmte Maßnahme an und ist diese weitverbreitet und bekannt, steigt deren empfundene Wichtigkeit – die Wahrscheinlichkeit sinkt, dass Patienten deren Angemessenheit hinterfragen.

Eine Rolle spielt es auch, ob die Befragten gesetzlich oder privat versichert sind. Gesetzlich Versicherte sähen die Dinge meist durch eine „Defizit-Brille“, sagte Hambrock. Sie hätten eher Angst vor einer Unterversorgung. Privat Versicherte achten zum Teil stärker auf eine mögliche Überversorgung. Aufgrund des vermuteten wirtschaftlichen Nutzens für Ärzte befürchten sie, ausgenutzt zu werden.

Grundsätzlich hätten die Interviews aber gezeigt, so Hambrock, dass Patienten „Zuwendung und Fürsorge [erwarten], sie wollen ernst genommen werden und dass etwas gemacht wird“. Medizinische Maßnahmen könnten streng medizinisch betrachtet „Überversorgung“ sein, fuhr Hambrock fort, „für die Patienten aber sind sie oft Symbole der Fürsorge und Zuwendung“. Die Alternative seien, so Hambrock, Zuwendung und Fürsorge in Form von Zeit für das Zuhören und Reden oder manuelle Untersuchungen.

Doch gerade mangelnde Zeit für den Patienten sehen den Interviews zufolge viele Ärzte als einen der Hauptgründe für Überversorgung im deutschen Gesundheitssystem an. Alle befragten Ärzte hätten Erfahrungen mit Überversorgung gehabt, berichtete Hambrock. Manche versuchten Überversorgung nach Möglichkeit zu vermeiden, eben durch Gespräche und Aufklärung oder manuelle Untersuchungen. Dennoch komme sie vor, auch weil die Aufklärung der Patienten (zu) viel Zeit koste.

Strukturelle Gegebenheiten, das Verhalten der Patienten, der allgegenwärtige Zeitdruck im Gesundheitssystem – das sind allerdings nur einige der Faktoren, die Einfluss auf Überversorgung haben: Auch ein Mangel an medizinischem Wissen, speziell der Evidenz, falsche finanzielle Anreize und die gelernte Rolle als Helfer sind von großer Bedeutung.

Ärzte wollen helfen

„Die medizinische Ausbildung ist auf aktives Handeln ausgerichtet“, so Hambrock kritisch. Ansatzpunkte für eine Lösung des Problems seien deshalb weniger Appelle an Ethik, Moral und Verantwortung.

Bei den Patienten müsse man vielmehr „am persönlichen Nutzen und Schaden ansetzen und Ängste ernst nehmen“, sagte Hambrock. Und Ärzten müsse das Konzept des Choosing Wisely – dass „mehr nicht immer besser ist“ – schon im Medizinstudium nähergebracht werden, nur so könne ein Bewusstsein geschaffen werden.

Gestartet wurde die Choosing-Wisely-Bewegung von Ärzten in den USA und Kanada, entsprechende Initiativen gibt es mittlerweile in mehr als 20 Ländern. In Kanada, Australien oder den Niederlanden gibt es bereits konkrete Maßnahmen, damit fragwürdige Leistungen aus dem Klinik- und Praxisalltag verschwinden. Prof. Wendy Levinson, Vorsitzende von Choosing Wisely Canada & International, berichtete, dass dazu unter anderem Listen gehörten mit Dingen, die Medizinstudenten und junge Ärzte hinterfragen beziehungsweise unterlassen sollten (5).

Auch direkt an die Bevölkerung gerichtete Aufklärungskampagnen zählen zum Instrumentarium der kanadischen Bewegung (6). Levinson betonte, dass die Implementierung von Choosing Wisely und die Deimplementierung unnötiger Untersuchungen und Prozeduren letztlich einen „Bottom-up-Approach“ erfordere. Schon Medizinstudenten – aber auch die Patienten – müssten ermutigt werden, nachzufragen, weshalb etwas gemacht werde. Nadine Eckert

Die Serie „Klug entscheiden“ im Internet:
http://daebl.de/RS49

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4619
oder über QR-Code.

Kommentar

Nadine Eckert, Redaktion Deutsches Ärzteblatt

Auch in Deutschland erfährt das Konzept des Choosing Wisely zunehmend an Beachtung. Die „Klug entscheiden“-Initiative der DGIM (7) und die Qualitätsoffensive „Gemeinsam klug entscheiden“ der AWMF (8) sind dafür nur einige Beispiele. Ein gemeinsames Bündnis – „Choosing Wisely Deutschland“ – fehlt derweil, und auch mit der direkten Ansprache der Bevölkerung tun sich die deutschen Fachgesellschaften schwer. Bislang findet Choosing Wisely in Deutschland unter Ausschluss der breiten Öffentlichkeit statt – obwohl das Verhalten der Patienten als ein wichtiger Grund für Überversorgung identifiziert wurde. Strukturelle Gegebenheiten werden oft – berechtigterweise – für Überversorgung verantwortlich gemacht. Aber Ärzte sehen sich zunehmend selbst in der Verantwortung. Es ist an der Zeit, auch die Patienten einzubeziehen. Ob dies mit humorvollen Plakataktionen gelingen wird – ein Beispiel von Choosing-Wisely-Aktivitäten etwa in Kanada –, sei dahingestellt. Möglicherweise sind für den „deutschen Markt“ maßgeschneiderte Initiativen erforderlich. Bislang allerdings fehle es Deutschland noch an einer klaren Strategie, kritisierte die Chefin von Choosing Wisely Kanada & International, Prof. Wendy Levinson, in Berlin. Ihr Rat an die deutsche Ärzteschaft: „Nicht zu kompliziert an die Sache herangehen. Einfach starten mit simplen Maßnahmen.“ Würden damit gute Erfolge erzielt steige die Bereitschaft mitzumachen ganz automatisch.

1.
OECD Health Statistics 2019: https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm.
2.
Deckenbach B, Zich K, Nolting HD (IGES Institut): Literaturrecherche zu Überversorgung; https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_Studie_Ueberversorgung_IGES.pdf.
3.
Bertelsmann Stiftung: Spotlight Gesundheit 5/2019 „Überversorgung“; https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/november/ueberversorgung-schadet-den-patienten/#.
4.
Hambrock U (Rheingold Institut): Erfahrungen mit Überversorgung – Qualitativ-psychologische Studie mit Patienten und Ärzten; https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_Studie_Ueberversorgung_Rheingold.pdf.
5.
Canadian Federation of Medical Students: Six Things Medical Students and Trainees Should Question; https://choosingwiselycanada.org/medical-students/.
6.
Choosing Wisely Canada: Awareness Campaign „More is not always better“; https://choosingwiselycanada.org/campaign/more-is-not-always-better/.
7.
Serie „Klug entscheiden ...“ im Deutschen Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/dae-plus/serie/49/Klug-entscheiden.
8.
Qualitäts-Offensive „Gemeinsam klug entscheiden“ der AWMF: https://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html.
1.OECD Health Statistics 2019: https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm.
2.Deckenbach B, Zich K, Nolting HD (IGES Institut): Literaturrecherche zu Überversorgung; https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_Studie_Ueberversorgung_IGES.pdf.
3.Bertelsmann Stiftung: Spotlight Gesundheit 5/2019 „Überversorgung“; https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/themen/aktuelle-meldungen/2019/november/ueberversorgung-schadet-den-patienten/#.
4.Hambrock U (Rheingold Institut): Erfahrungen mit Überversorgung – Qualitativ-psychologische Studie mit Patienten und Ärzten; https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_Studie_Ueberversorgung_Rheingold.pdf.
5.Canadian Federation of Medical Students: Six Things Medical Students and Trainees Should Question; https://choosingwiselycanada.org/medical-students/.
6.Choosing Wisely Canada: Awareness Campaign „More is not always better“; https://choosingwiselycanada.org/campaign/more-is-not-always-better/.
7.Serie „Klug entscheiden ...“ im Deutschen Ärzteblatt: https://www.aerzteblatt.de/dae-plus/serie/49/Klug-entscheiden.
8.Qualitäts-Offensive „Gemeinsam klug entscheiden“ der AWMF: https://www.awmf.org/medizin-versorgung/gemeinsam-klug-entscheiden.html.

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