ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2019Krankenhausabrechnungen: Neue Vorgaben per Gesetz

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Krankenhausabrechnungen: Neue Vorgaben per Gesetz

Dtsch Arztebl 2019; 116(46): A-2120 / B-1736 / C-1696

Osterloh, Falk

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Die Krankenhausabrechnungen waren über Jahrzehnte einer der großen Zankäpfel zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Mit dem MDK-Reformgesetz will die Bundesregierung nun die Auswüchse des Systems begrenzen und Fehlanreize reduzieren – durch unabhängigere Prüfungen und Strafzahlungen für Krankenhäuser.

Foto: memyjo stock.adobe.com
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Der Umgang mit Krankenhausabrechnungen hat sowohl für die Krankenhäuser als auch für die Krankenkassen eine enorme Relevanz. Denn es geht um sehr viel Geld – Geld, das beide Seiten in einem System, in dem bei zu hohen Verlusten die Insolvenz droht, dringend benötigen. Schon lange rufen deshalb Krankenhäuser und Krankenkassen nach dem Gesetzgeber, um die Fehlanreize zu beseitigen, die beide auf der jeweils anderen Seite sehen. Die Krankenhäuser kritisieren, dass die Krankenkassen umso mehr Einnahmen generieren, je mehr Krankenhausabrechnungen sie durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) prüfen lassen – der fast ausschließlich im Sinne der Kassen entscheide, denen er ja auch angegliedert sei. Und die Krankenkassen kritisieren, dass den Krankenhäusern keine finanziellen Nachteile erwachsen, wenn sie zu viele Leistungen abrechnen – weil sie bei beanstandeten Abrechnungen nur den Differenzbetrag bezahlen müssen und keine Strafen.

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Die Folge dieses System ist ein Hochrüsten der Abrechnungsspezialisten auf beiden Seiten, das viele Ressourcen kostet. Dem wollte Union und SPD nicht länger zuschauen und hat in ihrem Koalitionsvertrag festgelegt, die Unabhängigkeit des MDK zu gewährleisten und für einheitliche und verbindliche Regelungen bei dessen Aufgabenwahrnehmung zu sorgen. Am 8. November nun hat der Bundestag mit den Stimmen der großen Koalition das MDK-Reformgesetz verabschiedet.

Prüfquote wird festgelegt

Es enthält zahlreiche Regelungen, mit denen die bestehenden Streitigkeiten aufgelöst werden sollen. Zunächst soll dabei der bisherige MDK unabhängiger von den Krankenkassen agieren. Dafür wird er von einer Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen in eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit dem Namen Medizinischer Dienst (MD) überführt. Der Verwaltungsrat wird erweitert. Von den 23 Mitgliedern werden 16 von den Krankenkassen benannt. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sind nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar. Fünf Mitglieder werden von Patienten- und Verbraucherschutzverbänden benannt, zwei von den Verbänden der Pflegeberufe und den Ärztekammern.

Zudem soll ab dem Jahr 2021 die Häufigkeit von Abrechnungsprüfungen durch den MD mit deren Qualität korrelieren. Je seltener der MD Abrechnungen beanstandet, desto geringer soll auch die quartalsbezogene Prüfquote sein. Wenn der MD 60 Prozent oder mehr der geprüften Rechnungen nicht beanstandet, sollen im nächsten Quartal nur fünf Prozent der Abrechnungen geprüft werden dürfen. Heute liegt die Prüfquote bei durchschnittlich 18 Prozent.

Für das Jahr 2020 wird die Prüfquote bei 12,5 Prozent gedeckelt. Im Gesetzentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) waren noch zehn Prozent vorgesehen. Kurz vor der Verabschiedung des Gesetzes im Bundestag wurden jedoch noch verschiedene Änderungen aufgenommen, die auf Forderungen der Krankenkassen beruhten. Eine davon war die Erhöhung der Prüfquote. Eine andere war die Einführung einer Strafzahlung für die Krankenhäuser in Höhe von zehn Prozent der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro, wenn der MD eine Abrechnung beanstandet.

Strafe bei Beanstandungen

Bislang müssen nur die Krankenkassen eine Strafe von 300 Euro bezahlen, wenn eine von ihnen als falsch bewertete Abrechnung vom MDK nicht beanstandet wurde. „Durch die Regelung wird bereits für das Jahr 2020 ein Aufschlag festgelegt, den die Krankenhäuser zusätzlich zu der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag an die Krankenkassen zu zahlen haben“, heißt es in der Gesetzesbegründung. So werde den Kliniken „ein Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung“ gesetzt.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) kritisierte, dass mit dieser Regelung aus dem Gesetz, das faire Krankenhaus-Rechnungsprüfungen ermöglichen sollte, ein unfaires Kürzungsgesetz zulasten der Krankenhäuser werde. Durch die auf 12,5 Prozent erhöhte Prüfquote sei von etwa 1,25 Millionen Fällen auszugehen, bei denen es mit Sicherheit zu Strafzahlungen kommen werde. Die DKG befürchtet in der Folge Kürzungen in Höhe von 380 Millionen Euro.

Mit dem MDK-Reformgesetz werden noch weitere Maßnahmen eingeführt, um die Streitigkeiten um korrekte Krankenhausabrechnungen zu reduzieren und den Verwaltungsaufwand auf beiden Seiten zu verringern. So werden der GKV-Spitzenverband und die DKG dazu verpflichtet, einen Schlichtungsausschuss auf Bundesebene zur Klärung strittiger Codierfragen einzurichten. Zwar existiert bereits ein Schlichtungsausschuss. Doch „die notwendige Klärung von strittigen Auffassungen über richtiges Abrechnungsverhalten, die in der Anwendungspraxis immer wieder aufs Neue ausgetragen werden, wird von den Vertragsparteien auf Bundesebene blockiert“, heißt es in dem Gesetzentwurf. Seit seiner Gründung im Jahr 2014 habe der Schlichtungsausschuss lediglich einen Beschluss gefasst.

Vor diesem Hintergrund wird der neue Schlichtungsausschuss verpflichtet, strittige Codier- und Abrechnungsfragen innerhalb von acht Wochen zu lösen. Probleme können nun auch von einem größeren Kreis an Akteuren vor den Ausschuss gebracht werden, zum Beispiel von einzelnen Kassen und Krankenhäusern, aber auch vom BMG selbst. Einen bereits bestehenden Katalog von etwa 90 dissenten Abrechnungsfragen soll der Ausschuss bis zum Ende 2020 abarbeiten.

Zudem soll eine sogenannte Strukturprüfung die Einzelfallprüfungen ersetzen. Dabei soll nicht mehr in Einzelfällen, sondern strukturell geprüft werden, ob ein Krankenhaus erforderliche strukturelle Voraussetzungen der Leistungserbringung erfüllt. Ist dies nicht der Fall, dürfen Krankenhäuser diese Leistungen nicht vereinbaren und nicht abrechnen.

Krankenkassen wird es zudem künftig verboten, Rückforderungen durch erfolgreich beanstandete Krankenhausabrechnungen mit Vergütungsansprüchen des Krankenhauses zu verrechnen – es sei denn, das Krankenhaus erkennt die Forderungen der Kasse an. Ebenfalls verboten werden Sondervereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, die anstelle von Abrechnungsprüfungen pauschale Rabatte vorsehen.

Pflicht zum Falldialog

Häufig hat der MDK in der Vergangenheit Krankenhausrechnungen beanstandet, weil aus seiner Sicht auch eine ambulante Behandlung des Patienten möglich gewesen wäre. Um die Möglichkeiten der Krankenhäuser auszuweiten, Leistungen ambulant durchzuführen, werden die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband beauftragt, bis zum 30. Juni 2021 einen Katalog für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe auf der Grundlage eines gemeinsam in Auftrag gegebenen Gutachtens zum Stand der medizinischen Erkenntnisse zu vereinbaren und künftig in regelmäßigen Abständen an den Stand der medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Leistungen, die Krankenhäuser auf der Grundlage des Katalogs ambulant statt stationär durchführen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst.

Zudem werden Krankenhäuser und Krankenkassen vor einer Klageerhebung vor den Sozialgerichten dazu verpflichtet, einen Falldialog durchzuführen. Falk Osterloh

Kommentar

Falk Osterloh, Redaktion Deutsches Ärzteblatt

Eines der Hauptprobleme im Bereich der Krankenhausabrechnungen ist, dass Sachbearbeiter vom Schreibtisch aus bewerten sollen, ob eine lange zurückliegende medizinische Entscheidung richtig war oder falsch. Das Problem daran ist: Vielfach ist das unmöglich. Denn zum einen können im Rahmen einer Behandlung mehrere Therapieoptionen richtig sein – zumal man oft erst hinterher weiß, wie die Genesung des Patienten verläuft. Und zum anderen können Ärzte nicht immer den Verlauf einer Behandlung beeinflussen – wenn zum Beispiel gerade kein Platz in der Reha-Klinik frei ist.

Diese Probleme sind kaum zu lösen. Dennoch ist es sinnvoll, Krankenhausabrechnungen zu prüfen. Denn natürlich kommt es vor, dass in manchen Kliniken willentlich falsch abgerechnet wird. Der Gesetzgeber tut nun, was er kann, um die seit Jahren sprießenden Auswüchse des Systems zu beschneiden. Federn lassen müssen dabei sowohl die Krankenhäuser als auch die Krankenkassen. Und es ist wie so oft in einer Demokratie: Wenn sich beide Seiten beschweren, dann ist offenbar ein Kompromiss gelungen.

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