ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2019Medizinische Versorgung auf dem Land: Die Leute hängen an ihrem Krankenhaus

POLITIK

Medizinische Versorgung auf dem Land: Die Leute hängen an ihrem Krankenhaus

Dtsch Arztebl 2019; 116(47): A-2168 / B-1774 / C-1734

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Im rheinland-pfälzischen Kirn gab es Pläne, das defizitäre kleine Krankenhaus in ein ambulantes Gesundheitszentrum umzuwandeln. Zehn Betten sollten für die Überwachung von Patienten vorgehalten werden. Das Projekt scheiterte am Widerstand der Bevölkerung und der Politik.

Kirn liegt beschaulich am Südrand des Hunsrücks zwischen Bad Kreuznach und Idar-Oberstein. Gar nicht beschaulich war, was sich dort im Sommer abspielte und die lokalen Nachrichten bestimmte. „Gesundheit vor Profit“, „Lieber Hilfe leisten, als auf unsere Kosten totsparen“, „Sind das die Werte der Diakonie?“ – Mit Plakaten wie diesen, einer Mahnwache und einer Unterschriftensammlung protestierten die Kirner für den Erhalt ihres Krankenhauses. Das kleine 100-Betten-Haus mit Abteilungen für Innere Medizin, Orthopädie, Chirurgie und Notfallversorgung sichert die medizinische Grundversorgung von rund 30 000 Menschen in Kirn und Umgebung.

Anzeige

Doch das Diakoniekrankenhaus schreibt tiefrote Zahlen. Die Betten seien nicht ausgelastet und die steigenden Qualitätsanforderungen, wie sie beispielsweise der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) für die Notfallversorgung auf den Weg gebracht habe, seien wirtschaftlich kaum darstellbar, erklärt der Vorstand Krankenhäuser und Hospize des Krankenhausträgers Stiftung Kreuznacher Diakonie, Dr. med. Dennis Göbel, dem Deutschen Ärzteblatt. Dazu komme die Schwierigkeit, qualifizierte medizinische Fachkräfte aufs Land zu locken.

Öffentlicher Druck verhinderte, dass aus dem Intersektoralen Gesundheitszentrum Kirn mehr wurde als ein Gedankenspiel. Foto: Armin Seibert/Rhein-Zeitung
Öffentlicher Druck verhinderte, dass aus dem Intersektoralen Gesundheitszentrum Kirn mehr wurde als ein Gedankenspiel. Foto: Armin Seibert/Rhein-Zeitung

Wohnortnah versorgen

„Deshalb haben wir überlegt und das auch mit der Kassenärztlichen Vereinigung in Rheinland-Pfalz besprochen, welche Optionen jenseits des Status quo geeignet sein könnten, die wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen“, sagt Göbel. Denn der Bedarf besteht. Die beiden nächstgelegenen größeren Krankenhäuser in Bad Kreuznach und Idar-Oberstein sind 45 Kilometer von Kirn entfernt und nur über die Bundesstraße erreichbar. Eine Autobahnverbindung gibt es nicht.

Krankenhausträger und Kassenärztliche Vereinigung (KV) überlegten also gemeinsam, neue Wege zu gehen. Dabei sollte die stärkere Vernetzung von ambulantem und stationärem Sektor im Vordergrund stehen. Denn auch für die KVen wird es zunehmend schwierig, die Versorgung auf dem Land mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten zu gewährleisten. Als Blaupause diente in Kirn ein Gutachten, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bereits im vergangenen Oktober vorgestellt hatte. Es zeigte, wie kleine, unrentable Krankenhäuser in strukturschwachen Regionen in ambulante Gesundheitszentren umgewandelt werden können, in denen Patienten in Ausnahmefällen auch über Nacht betreut werden (siehe Kasten).

Für Kirn schien das eine denkbare Variante. „Ein solches Intersektorales Gesundheitszentrum wäre geeignet, eine ausreichende medizinische (Erst-)Versorgung vor Ort sicherzustellen. Gegebenenfalls hätte man dort sogar zusätzliche Disziplinen unter einem Dach ansiedeln können, die es heute in Kirn noch gar nicht gibt“, meint Krankenhaus-Vorstand Göbel. Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck hätten dort hervorragend betreut und im Bedarfsfall stationär zur Überwachung aufgenommen werden können. Auch kleinere ambulante Eingriffe hätten vor Ort sicher und mit kurzen Wegen für die umliegende Bevölkerung durchgeführt werden können, und zwar „in engem Schulterschluss und Austausch mit unserem zweiten Standort in Bad Kreuznach, für den Fall, dass weitergehende Diagnostik oder Behandlung erforderlich wären“, erklärt Göbel.

Doch der öffentliche Druck verhinderte, dass aus dem Intersektoralen Gesundheitszentrum (IGZ) Kirn mehr wurde als ein Gedankenspiel. „Wir kämpfen dafür, dass das Krankenhaus als Krankenhaus der Grundversorgung weiter Bestand hat“, sagt der Kirner Bürgermeister Martin Kilian (parteilos). Werde das Haus in ein IGZ verwandelt, sei das nicht mehr als ein aufgewertetes Medizinisches Versorgungszentrum: „Dagegen haben wir uns mächtig gewehrt.“ Mehr will Kilian dazu nicht sagen. Vielleicht noch so viel: Man steche hier mit seinen Fragen in ein Wespennest.

Nach den Demonstrationen aufgebrachter Bürger erklärte die rheinland-pfälzische Ge­sund­heits­mi­nis­terin Sabine Bätzing-Lichtenthäler (SPD) Anfang September, das Krankenhaus in Kirn sei unverzichtbar für die Versorgung der Bevölkerung. „Hier muss und wird es dauerhaft eine stationäre chirurgische und internistische Grundversorgung und eine 24-stündige Notfallversorgung geben“, stellte die Ministerin klar. Das Land werde zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung ab dem 1. Januar 2020 eine Verordnung erlassen, die Kirn und vergleichbaren Krankenhäusern einen Sicherstellungszuschlag ermögliche (siehe Kasten). Damit könnten die Vorhaltekosten für die notwendigen Leistungen der Grund- und Notfallversorgung finanziert werden. Das war das Aus für ein mögliches IGZ in Kirn.

Einmalige Chance vertan

„Hier ist eine einmalige Chance vertan worden“, meint der Vorstandsvorsitzende der KV Rheinland-Pfalz, Dr. med. Peter Heinz. Einmalig auch deshalb, weil Krankenhausträger und KV an einem Strang gezogen hätten. Die Idee sei gewesen, gemeinsam mit den niedergelassenen Ärzten vor Ort die Versorgung der Bevölkerung zu sichern und dem Standort eine Perspektive zu geben. Denn so, wie das Krankenhaus in Kirn aufgestellt ist, ist es nach Ansicht von Heinz nicht wirtschaftlich zu betreiben. Dass die Landesregierung dennoch am Krankenhaus festhalte, sei dem großen öffentlichen Druck geschuldet: „Die Leute hängen halt an den kleinen Krankenhäusern. Die vermitteln ihnen ein Sicherheitsgefühl.“ Stelle man die Emotionen aber einmal hinten an, sehe die Situation anders aus. „Wenn jemand einen Schlaganfall erleidet, ist er in einem kleinen Krankenhaus natürlich nicht gut aufgehoben“, sagt Heinz. Da benötige man gute Transportwege, um Patienten in die nächste Stroke-Unit zu bringen. Bei schwereren Erkrankungen würden die Menschen ohnehin in Bad Kreuznach oder in Mainz versorgt. Wenn man die medizinische Grundversorgung vor Ort sichern wolle, gehe das mit einem IGZ wesentlich kostengünstiger als mit einem kleinen Krankenhaus, das ja auch enorme Vorhaltekosten habe. „Der Fall Kirn zeigt: Wir versorgen Patienten, die Politik bedient Wähler“, sagt der KV-Vorstand.

Für die Diakonie kommt es jetzt darauf an, wie hoch der von der Landesregierung in Aussicht gestellte Sicherstellungszuschlag ausfällt. „Der Ball liegt bei den Krankenkassen“, sagt Krankenhausvorstand Göbel. Der Zuschlag müsse kostendeckend sein, sonst könnten die Träger kleiner Häuser ihren Versorgungsauftrag auf Dauer nicht erfüllen. In Rheinland-Pfalz sei derzeit ein trauriger Dominoeffekt zu beobachten: Träger kleiner Häuser meldeten Insolvenz an und dies dürfte, so Göbel, erst der Anfang einer zunehmend bedenklichen Entwicklung sein: „Ich wünsche mir eine gestaltende und moderierende Rolle seitens der Politik, die Antworten gibt auf die Frage, wie die Versorgungsstruktur in Flächenstaaten wie Rheinland-Pfalz künftig finanzierbar ausgestaltet werden soll.“

Streitgespräch: KBV-Vorstand Andreas Gassen (links) und DKGPräsident Gerald Gaß (vorn) diskutierten darüber, wie sich die medizinische Versorgung auf dem Land verbessern lässt. Foto: Georg J Lopata
Streitgespräch: KBV-Vorstand Andreas Gassen (links) und DKGPräsident Gerald Gaß (vorn) diskutierten darüber, wie sich die medizinische Versorgung auf dem Land verbessern lässt. Foto: Georg J Lopata

Kliniken in Insolvenzgefahr

Dem Krankenhaus Rating Report 2019 zufolge hat sich die Situation der Krankenhäuser deutlich verschlechtert. In den Vergleichsjahren 2016 und 2017 habe sich die Zahl der Krankenhäuser, die sich in erhöhter Insolvenzgefahr befanden, fast verdoppelt. Und der Anteil der Krankenhäuser, die einen Jahresverlust schrieben, stieg von 13 auf 28 Prozent an, schreiben die Gesundheitsökonomen um Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibnitz-Institut für Wirtschaftsforschung. Die Hauptgründe für die aktuelle Entwicklung sehen die Wissenschaftler im Rückgang der Fallzahlen, der zunehmenden Ambulantisierung der Medizin und dem Fachkräftemangel. Vor allem kleine, nicht spezialisierte Krankenhäuser wie in Kirn kämpfen mit dem wirtschaftlichen Überleben.

Um die medizinische Versorgung auf dem Land zu verbessern, braucht es einen Strukturwandel – und zwar im stationären wie im ambulanten Bereich. Diese Forderung erhoben Mitte November in Berlin der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Gassen, und der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Dr. rer. pol. Gerald Gaß. „Wir kämpfen nicht um jeden Standort und um jedes Bett“, sagte Gaß in einem moderierten Streitgespräch. Wenn man Strukturen verändern wolle, brauche man aber ein politisches Bekenntnis zu einem gemeinsamen Ziel. „Und das gibt es nicht. Das ist unser Vorwurf“, meinte der DKG-Präsident. In vielen Fällen stehe die Politik Lösungen im Wege. So werde einerseits der Strukturwandel vor Ort politisch verhindert und andererseits auf Bundesebene durch verschärfte Rahmenbedingungen vorangetrieben. Dazu zählte Gaß insbesondere die unzureichende Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser durch die Länder, aber auch Pflegepersonaluntergrenzen, „die jeden Notfall ignorieren“. Das dränge Krankenhäuser aus dem Markt.

Nach Ansicht von KBV-Vorstand Gassen muss sich die Politik von der Vorstellung verabschieden, dass es in jedem Dorf einen Arzt gebe. In ländlichen Regionen, aus denen die Menschen wegzögen und Supermärkte geschlossen würden, könnten auch Ärzte nicht wirtschaftlich arbeiten. „Aber die Landbevölkerung ist nicht naiv“, meinte Gassen. Dieser sei klar, dass man in der Uckermarck nie dieselbe Wegstrecke zum Arzt haben werde wie in Berlin Mitte. Die Menschen verlangten eine stabile Versorgung und seien offen für flexible Modelle wie Zweigpraxen, wöchentliche Sprechstundenangebote oder Kooperationen mit dem Krankenhaus.

Gassen sprach sich aber auch klar für eine Verringerung der Zahl der Krankenhäuser aus. „Wir brauchen keine 2 000 Kliniken, von denen sich viele in einem Zustand geordneter Insolvenz befinden“, sagte er. Viele kleine Krankenhäuser der Grundversorgung hätten gar nicht die für eine angemessene Versorgung benötigten Facharztentitäten. Urologen, Dermatologen, HNO- oder Augenärzte finde man dort nicht. Er warb deshalb für neue Konzepte und ambulante Lösungen. Dazu zählte er ausdrücklich auch die Umwandlung kleiner Krankenhäuser in IGZ. Gassen sagte, er sei, trotz gescheiterter Versuche wie in Kirn, nach wie vor von den Vorteilen dieses Modells überzeugt. Denn Standorte blieben erhalten, ohne alte Ineffizienzen fortzuführen.

DKG-Präsident Gaß gab zu bedenken, dass derartige Zentren nicht überall Sinn machten. Es gelte abzuwägen, was in einer Region konkret gebraucht werde. Schließlich seien oft auch an kleinen Krankenhäusern Rettungsdienste angesiedelt oder es würden Pflegekräfte ausgebildet. Das könne ein IGZ nicht auffangen.

Sowohl Gaß als auch KBV-Vorstand Gassen sprachen sich dafür aus, ambulante und stationäre Strukturen stärker zusammenzuführen. Wie das genau geschehen soll, darüber gingen die Ansichten zwar auseinander. Gassen sah die niedergelassenen Ärzte, Gaß die Krankenhäuser als Motor der Entwicklung. Einig waren sich beide jedoch darin, dass die Bundes-, Landes- und Kommunalpolitik für die Versorgungsprobleme auf dem Land abgestimmte Lösungen finden müssen. Es seien verantwortliche politische Entscheidungen nötig, was den Bürgern angeboten oder zugemutet werden solle, betonte Gaß – auch damit sich Situationen wie in Kirn nicht wiederholen.

Um politische Entscheidungen ging es auch im Ortenaukreis, dem größten Landkreis Baden-Württembergs, der zwischen Freiburg und Baden-Baden an der Grenze zu Frankreich liegt. Hier gehört dem Kreis das Klinikum Ortenau, zu dem insgesamt neun Standort gehören. Das soll sich nun ändern. „Wir sind im Juli 2018 nach einem langen und intensiven Prozess der Prüfung, öffentlichen Diskussion und Beratung im Kreistag zu der Überzeugung gelangt, dass eine Neuordnung unserer Klinikstruktur notwendig ist, um auch über das Jahr 2030 hinaus für die gesamte Bevölkerung des Ortenaukreises eine erstklassige Krankenhausversorgung gewährleisten zu können“, sagt Landrat Frank Scherer zum Deutschen Ärzteblatt. „Denn nur mit einer Bündelung des Leistungsangebots an vier statt bisher neun Klinikstandorten können wir auch zukünftig hohe medizinische Qualität bieten, bundes- und landespolitische Vorgaben wie Mindestmengen und andere Qualitätsanforderungen erfüllen und mit optimalen Arbeitsbedingungen für Fachkräfte attraktiv bleiben.“ Zu kleine Krankenhäuser seien insofern überfordert und zudem trotz kommunaler Zuschüsse nicht mehr refinanzierbar.

Umwandlung an fünf Standorten

So hat der Kreistag im Juli 2018 die „Agenda 2030“ beschlossen, „fast mit Zwei-Drittel-Mehrheit“, wie Scherer betont. Bis 2030 sollen vier der neun Standorte modernisiert werden, zwei davon sollen Häuser der Maximalversorgung werden. Für die übrigen fünf Standorte ist eine Umwandlung in „ambulante Gesundheitszentren“ vorgesehen, an denen auch „die Notfallversorgung so optimal organisiert ist, dass die Hilfsfrist grundsätzlich eingehalten wird“, wie Scherer sagt. In einem Diskussionspapier des Ortenaukreises heißt es dazu: „Die dortigen Leistungsangebote und Gesundheitsdienstleistungen sollen im Wege eines partnerschaftlichen Dialogs zwischen allen tangierten Stakeholdern unter anderem im Rahmen sektorenübergreifender Strukturgespräche und in der Kommunalen Gesundheitskonferenz in enger Abstimmung mit dem Ausschuss für Gesundheit und Kliniken erarbeitet werden.“

„Nur mit einer Bündelung des Leistungsangebots können wir auch zukünftig hohe medizinische Qualität bieten.“ Frank Scherer, Landrat. Foto: Landratsamt Offenburg
„Nur mit einer Bündelung des Leistungsangebots können wir auch zukünftig hohe medizinische Qualität bieten.“ Frank Scherer, Landrat. Foto: Landratsamt Offenburg

Die Entscheidung des Kreistags wurde von zahlreichen Bürgerprotesten begleitet, ähnlich wie in Kirn. „Die Sorgen der Menschen vor allem in den Städten, in denen es ab 2030 keine stationären Kliniken mehr geben soll, sind verständlich“, betont Scherer. „Auch ich war nicht von Anfang an davon überzeugt, dass wir unsere Bevölkerung mit weniger Krankenhäusern besser versorgen können.“ Allein das Argument der ständig steigenden finanziellen Verluste habe ihn auch nicht dazu getrieben, die Reform anzustoßen. „Erst, als mir alle objektiven medizinischen Experten die oben genannten Argumente darlegten, wusste ich, dass wir diesen steinigen Weg gehen müssen, wenn wir unserer Verantwortung gerecht werden wollen“, sagt Scherer. „Auch, wenn das aufgrund der Komplexität und Emotionalität des Themas nicht leicht ist, versuchen wir, mit den genannten Sachargumenten, maximaler Transparenz und Information zu überzeugen.“ Dafür hat der Kreis in diesem Jahr sechs sogenannte Regionale Strukturgespräche durchgeführt.

Bislang ist Scherer mit dem Verlauf des Umwandlungsprozesses zufrieden. „Wir liegen inhaltlich und zeitlich voll im Plan“, sagt er. Ein besonderes Anliegen sei es ihm, an den Standorten ohne stationäre Versorgung „eine optimale Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung und der Notfallversorgung“ zu gewährleisten.

Bei der Umwandlung kann Scherer auf die Unterstützung des Landes zählen. „Wir gehen davon aus, dass das Land, wie bei anderen Projekten auch, die Gesamtkosten im klinischen Bereich mit rund 50 Prozent fördern wird“, sagt er. Dabei werde der Prozess auch mit Mitteln aus dem Strukturfonds finanziert, den die Bundesregierung im Jahr 2015 mit dem Ziel begründet hat, stationäre Strukturen umzuwandeln. Dabei gab der Bund für die Finanzierung entsprechender Projekte so viel dazu, wie auch das Land investiert hat – maximal insgesamt eine Milliarde Euro. Der Strukturfonds war so erfolgreich, dass er mit dem seit diesem Jahr geltenden Pflegepersonal-Stärkungsgesetz für die Jahre 2019 bis 2022 fortgeführt wird. „Zum 30. Juni 2019 haben wir eine erste Projektskizze beim Ministerium eingereicht, um Mittel aus dem Strukturfonds erhalten zu können“, erzählt Scherer. „Den Förderantrag werden wir voraussichtlich im Jahr 2022 stellen können.“

Verwaltet wird der Fonds vom Bundesversicherungsamt (BVA). Dort stellt man bereits ein großes Interesse der Länder fest. „Bis dato ist das BVA mit einer großen Anzahl Voranfragen und ‚Vorprüfungsanträgen‘ befasst, die die Bundesländer an uns herangetragen haben“, heißt es aus dem BVA. Förmliche Anträge seien bislang noch nicht gestellt worden. Die Bundesländer seien derzeit noch damit befasst, mögliche Anträge zu bündeln sowie das Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen herzustellen. Zudem müssten in den Ländern die notwendigen Finanzierungsvoraussetzungen geschaffen werden. „Kurzum: Die Länder bereiten sich derzeit intensiv vor; dies nimmt eine gewisse Zeit in Anspruch“, schreibt das BVA.

Vielerorts wird zurzeit der Strukturwandel im deutschen Gesundheitswesen im Kleinen vollzogen. Landrat Scherer fasst zusammen, weshalb: „Würden wir jetzt nicht in optimale Strukturen mit Neubauten und Generalsanierungen investieren, müssten wir viel Geld in eine Krankenhausstruktur stecken, die in zehn Jahren nicht mehr voll leistungsfähig ist. Qualitätseinbußen und hohe finanzielle Verluste wären die Folge. Deshalb ist es besser, unser kommunales Geld für eine bessere Krankenhausversorgung der Bevölkerung einzusetzen.“

Heike Korzilius, Falk Osterloh

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Avatar #29331
henglisch
am Donnerstag, 28. November 2019, 19:58

Das Krankenkraus in Kirn ist versorgungsnotwendig!

Es erstaunt, dass mit keinem Wort die Versorgungsnotwendigkeit des Krankenhauses in Kirn entsprechend den G-BA-Kriterien (https://www.gkv-kliniksimulator.de/downloads/simulation1/Kurzbericht_2019_210302.pdf) erwähnt wird! Wegen der knapp über 100 EW/m² liegenden Einwohnerdichte kommt es formal nicht für den Sicherstellungszuschlag in Frage, das natürliche Einzugsgebiet mit nur ca. 32.900 Einwohnern (s. https://www.implicon.de/download/impliconplus-09-2018-staatstheater-auf-dem-land-inkonsistenzen-der-krankenhausplanung-fuer-laendliche-strukturen-von-harald-englisch) legt es nahe, trotzdem den Zuschlag zu gewähren.
Harald Englisch, Leipzig