ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2019AIDS bis 2030 beenden: Nicht alle Länder auf der Zielgeraden

MEDIZINREPORT

AIDS bis 2030 beenden: Nicht alle Länder auf der Zielgeraden

Dtsch Arztebl 2019; 116(48): A-2241 / B-1835 / C-1784

Warpakowski, Andrea

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Auf dem Kongress der European AIDS Clinical Society im Vorfeld des Weltaidstages standen neben den aktualisierten Leitlinien vor allem neue Daten zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP) und die Gewichtszunahme unter bestimmten antiretroviralen Medikamenten zur Diskussion.

Foto: iStockphoto/Ekaterina Vakhrameeva
Foto: iStockphoto/Ekaterina Vakhrameeva

Bis zum Jahr 2020 sollen weltweit 90 % der Menschen mit HIV von ihrer Infektion wissen, davon 90 % behandelt werden und davon wiederum 90 % eine Viruslast unter der Nachweisgrenze haben – das ist die Voraussetzung, um das WHO-Ziel „Ende von AIDS im Jahr 2030“ zu erreichen. Dieses Ziel wird in vielen europäischen Ländern, insbesondere in Osteuropa, nicht erreicht, wenn die Anstrengungen nicht erhöht werden, lautete der Tenor auf dem Kongress der European AIDS Clinical Society (EACS) in Basel.

Zwar seien in den vergangenen 10 Jahren die Neuinfektionen in Westeuropa um 30 % gesunken, in Osteuropa (einschließlich Russland und ehemaliger Sowjetstaatenrepubliken) dagegen um 60 % gestiegen, beschrieb Anastasia Pharris vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) die gegenteiligen Trends innerhalb Europas auf der Eröffnungsveranstaltung (1).

Auch die Transmissionswege sind unterschiedlich: In den westlichen Ländern sind es jeweils zur Hälfte Übertragungen durch homosexuellen und heterosexuellen Sex, in den Ländern Osteuropas zu fast einem Viertel gemeinsamer Spritzengebrauch beim intravenösen Drogenkonsum und in den meisten anderen Fällen heterosexueller Sex.

Pharris wies anlässlich der Konferenz der European AIDS Clinical Society (EACS) darauf hin, dass 2017 von den 160 000 neuen HIV-Diagnosen 82 % in Osteuropa erfolgten. Seit 2017 hätten sich 300 000 Menschen neu mit HIV infiziert – zurzeit leben in Europa 2,2 Millionen Menschen mit HIV. Insgesamt sind in der europäischen Region

  • 80 % der HIV-Infizierten diagnostiziert,
  • 50 % erhalten eine Therapie und
  • bei 44% ist das Virus unter Behandlung nicht nachweisbar.

In Westeuropa lauten die Zahlen 86 %, 79 % und 73 %, in Osteuropa dagegen 76 %, 34 % und 26 %.

Wirksame Lösungen zur Prävention vorhanden

Mit der Präexpositionsprophylaxe (PrEP), Schnelltests, Therapie sowie Schadensminderung durch Bereitstellung von sterilen Spritzen und Opioidsubstitution stünden wirksame Lösungen zur Prävention zur Verfügung, so Pharris. Dazu müsse aber auch der politische Wille vorhanden sein.

Nach wie vor werden für die initiale HIV-Therapie ungeboosterte Integraseinhibitoren (INIs), die eine hohe genetische Barriere haben, von der EACS als dritte Substanz bevorzugt – Bictegravir (neu aufgenommen) und Dolutegravir (2). Daneben werden als bevorzugte Drittsubstanzen der geboosterte Proteaseinhibitor (b/PI) Darunavir, der nichtnukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI) Rilpivirin und der neu aufgenommene NNRTI Doravirin empfohlen.

Die Drittsubstanzen sollten mit 2 nukleos(t)idalen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) kombiniert werden – aber dieses Paradigma gilt nur noch eingeschränkt: Mit Dolutegravir (DTG) plus dem NRTI Lamivudin (3TC) wird erstmals eine Zweierkombination für die Erstlinientherapie empfohlen. Allerdings sollte DTG/3TC nur bei HBsAg-negativen Patienten mit < 500 000 HIV-RNA-Kopien/ml und einer CD4-Zellzahl von > 200/µl eingesetzt werden.

Potenzielle Medikamenteninteraktionen sind nun erstmals in der Leitlinie in einem umfangreichen Kapitel zusammengefasst. Die wichtigsten Neuerungen sind zum Beispiel Tabellen zu Bictegravir und Dolutegravir und die „Top 10“-Medikamente, die bei älteren HIV-Patienten wegen ihrer Nebenwirkungen vermieden werden sollten – wie Antihistaminika der ersten Generation, trizyklische Antidepressiva, Bronchodilatoren oder die Langzeitanwendung von NSAIDs.

Ebenfalls aufgrund der immer älter werdenden HIV-Population wurde auch eine neue Tabelle zu Dosisanpassungen für Nicht-HIV-Medikamente aufgrund von Niereninsuffizienz eingefügt.

Eine Gewichtzunahme nach Beginn einer antiretroviralen Therapie kann eine Rückkehr zur Gesundheit bedeuten, insbesondere bei Patienten mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion. Es gebe aber immer mehr Belege aus klinischen Studien und Kohortenstudien, dass bestimmte HIV-Wirkstoffe beziehungsweise bestimmte Kombinationen zu einer Gewichtszunahme führen, resümierte Dr. med. Andrew Hill von der Universität Liverpool (3).

Gewichtszunahme von teilweise über 10 Kilogramm

Die höchste Gewichtszunahme wird unter den beiden Integraseinhibitoren Bictegravir und Dolutegravir beobachtet, im Median rund 4 kg nach 96 Wochen, aber in 13 % der Fälle auch ≥ 10 % (4). Als Risikofaktoren wurden eine hohe Viruslast und eine niedrige CD4-Zellzahl zu Studienbeginn identifiziert. Auch unter der weiterentwickelten Tenofovir-Formulierung Tenofovir-alafenamid (TAF) ist die Gewichtszunahme höher als unter der älteren Formulierung Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF).

Hill wies darauf hin, dass sich der Effekt bei bestimmten Kombinationen addieren könne. Unter Dolutegravir kombiniert mit TAF stieg das Gewicht bei Afrikanern auch nach Woche 48, vor allem bei Frauen, ohne ein Plateau bis Woche 96 zu erreichen (5). Die Gewichtszunahme sei nicht nur ein ästhetisches Problem, sondern könne zu zahlreichen Folgeerkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes führen, so Hill.

Seit 2009 wird in der Schweiz ein geplanter Kaiserschnitt nur noch durchgeführt, wenn im mütterlichen Blut die Viruslast > 50 Kopien/ml beträgt. Und seit 2016 wird keine neonatale Postexpositionsprophylaxe (nPEP) mehr empfohlen, wenn die Viruslast der HIV-infizierten Mutter im letzten Trimester nachweisbar ist.

Gründe für den Wegfall der nPEP bei diesem optimalen Szenario seien vor allem die fehlenden randomisierten kontrollierten Studien zur neonatalen PEP mit AZT und dessen hämatologische Toxizität (vor allem Neutropenie und Anämie), begründete Dr. med. Paolo Paioni vom Kinderspital Zürich den Wegfall der nPEP (6). Die rasche Umsetzung dieser Empfehlung führte zu einem Rückgang der nPEP um 86 %, und keines der 87 Kinder ohne PEP war nach der Geburt HIV-infiziert.

Ist der Risikoscore für Nierenprobleme gering, kann die ältere Tenofovir-Formulierung Tenofovirdisoproxilfumarat (TDF) weiterhin eine Option sein, lautet das Ergebnis einer Analyse der prospektiven US-amerikanischen OPERA-Kohorte (7). Die Auswertung umfasst die Daten von 9 802 therapienaiven HIV-Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR ) von ≥ 60 ml/min/1,732 TDF. Der verwendete D:A:D-Risikoscore berücksichtigt Patientencharakteristika wie Alter, Geschlecht, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), Hepatitis C, intravenöser Drogenkonsum und kardiovaskuläre Erkrankungen.

Von den TDF-Patienten der OPERA-Kohorte gehörten 76 % der Gruppe mit einem geringen Risikoscore, 16 % mit einem mittleren und 8 % mit einem hohen Risiko für renale Komplikationen an. Die Verteilung der Risikogruppen war in der Gruppe der Patienten, die kein TDF erhielten, vergleichbar (79 %, 13 % und 8 %).

Insgesamt war die Inzidenz von chronischen Nierenerkrankungen nach Beginn der HIV-Therapie gering. In den beiden Gruppen mit niedrigem Risikoscore zeigte sich kein Unterschied hinsichtlich Nierenkomplikationen. Es zeigte sich auch kein negativer Effekt auf die Niere, wenn TDF als Bestandteil einer geboosterten HIV-Therapie eingesetzt wurde.

Kapsid-Inhibitor mit Potenzial für ein 6-Monats-Dosisintervall

Eine vielversprechende neue Substanz ist der lang wirksame Kapsid-Inhibitor GS-6207, der wahrscheinlich nur alle 6 Monate subkutan verabreicht werden muss (8). In einer doppelblinden placebokontrollierten Proof-of-Concept-Studie mit 18 HIV-Patienten zeigte sich nach der Einmalgabe eine hohe antivirale Potenz. Im Vergleich zu Placebo sank die Viruslast mit verschiedenen Dosierungen von GS-6207 nach 10 Tagen um 1,79–2,20 Logstufen. Die neue Substanz war gut verträglich. Schmerzen und Rötung an der Einstichstelle wurden bei 41 % beziehungsweise 28 % der Teilnehmer beobachtet. Andrea Warpakowski

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4819
oder über QR-Code.

Neuer HIV-1-Subtyp identifiziert

Seit 2000 ist erstmals ein neuer Subtyp von HIV-1 identifiziert worden, der als Gruppe M, Subtyp L bezeichnet wird. Die Gruppe-M-Viren sind für die globale Pandemie verantwortlich, die auf die Demokratische Republik Kongo (DRK) in Subsahara-Afrika zurückzuführen ist. Das Unternehmen Abbott macht den neuen Stamm der Forschungsgemeinschaft zugänglich, damit sein Einfluss auf diagnostische Tests, Behandlungen und potenzielle Impfstoffe bewertet werden kann.

Neue Viren wie diese zu identifizieren, ist wie die Suche nach einer Nadel im Heuhaufen. Durch den Einsatz der Sequenzierungstechnologie der nächsten Generation „ziehen wir die Nadel mit einem Magneten heraus“.

Um festzustellen, ob ein ungewöhnliches Virus tatsächlich ein neuer HIV-Subtyp ist, müssen 3 Fälle unabhängig voneinander entdeckt werden. Die ersten beiden Proben dieses Subtyps wurden in den 1980er- und 1990er-Jahren in der DRK entdeckt. Die dritte, die 2001 gesammelt wurde, war zu diesem Zeitpunkt aufgrund der Virusmenge in der Probe und der vorhandenen Technologie schwer zu sequenzieren.

Die Sequenzierungstechnologie der nächsten Generation ermöglicht es Forschern heute, ein ganzes Genom schneller und kostengünstiger nachzubauen. Um diese Technologie nutzen zu können, mussten Abbott-Wissenschaftler neue Techniken entwickeln, um den Virusanteil der Probe zu verengen und das Genom komplett zu sequenzieren und zu vervollständigen (9).

1.
Pharris A: 90–90–90 goals in Europe. EACS 2019, Conference Opening. http://resourcelibrary.eacs.cyim.com/mediatheque/media.aspx?mediaId=78007&channel=28172 (last accessed on 20 November 2019).
2.
European AIDS Clinical Society (EACS): EACS Guidelines. Version 10.0. November 2019. https://www.eacsociety.org/files/2019_guidelines-10.0_final.pdf (last accessed on 19 November 2019).
3.
Hill A, et al.: Are new antiretroviral treatments increasing the risks of clinical obesity? EACS 2019. Parallel Session, Abstract ML1. http://resourcelibrary.eacs.cyim.com/mediatheque/media.aspx?mediaId=78021&channel=28172 (last accessed on 20 November 2019).
4.
Sax PE, et al.: Weight Gain Following Initiation of Antiretroviral Therapy: Risk Factors in Randomized Comparative Clinical Trials. Clin Infect Dis 2019. pii: ciz999. doi: 10.1093/cid/ciz999 CrossRef MEDLINE
5.
McCann K, et al.: The ADVANCE clinical trial: changes from baseline to week 96 in DXA-assessed body composition in TAF/FTC +DTG compared to TDF/FTC+DTG, and TDF/FTC/EFV. HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 8. Abstract PS3/3. doi.org/10.1111/hiv.12814.
6.
Paioni P, et al.: Discontinuation of neonatal postexposure prophylaxis in infants born to HIV-infected mothers with suppressed plasma viral load: safety and implementation of the new Swiss recommendations. HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 5. Abstract PS1/5. doi.org/10.1111/hiv.12814.
7.
Hsu R, et al.: Incidence of CKD with TDF and non-TDF containing antiretroviral regimens by baseline D:A:D CKD risk in people living with HIV (PLWH). HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 11. Abstract PS4/4. doi.org/10.1111/hiv.12814.
8.
Daar ES, et al.: Single doses of long-acting capsid inhibitor GS-6207 administered by subcutaneous injection are safe and efficacious in people living with HIV. HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 11. Abstract PS3/17. doi.org/10.1111/hiv.12814.
9.
Yamaguchi J, McArthur C, Vallari A, et al.: Complete genome sequence of CG-0018a-01 establishes HIV-1 subtype L. J Acquir Immune Defic Syndr 2019. doi: 10.1097/QAI.0000000000002246. [Epub ahead of print] CrossRef MEDLINE
1.Pharris A: 90–90–90 goals in Europe. EACS 2019, Conference Opening. http://resourcelibrary.eacs.cyim.com/mediatheque/media.aspx?mediaId=78007&channel=28172 (last accessed on 20 November 2019).
2.European AIDS Clinical Society (EACS): EACS Guidelines. Version 10.0. November 2019. https://www.eacsociety.org/files/2019_guidelines-10.0_final.pdf (last accessed on 19 November 2019).
3.Hill A, et al.: Are new antiretroviral treatments increasing the risks of clinical obesity? EACS 2019. Parallel Session, Abstract ML1. http://resourcelibrary.eacs.cyim.com/mediatheque/media.aspx?mediaId=78021&channel=28172 (last accessed on 20 November 2019).
4.Sax PE, et al.: Weight Gain Following Initiation of Antiretroviral Therapy: Risk Factors in Randomized Comparative Clinical Trials. Clin Infect Dis 2019. pii: ciz999. doi: 10.1093/cid/ciz999 CrossRef MEDLINE
5.McCann K, et al.: The ADVANCE clinical trial: changes from baseline to week 96 in DXA-assessed body composition in TAF/FTC +DTG compared to TDF/FTC+DTG, and TDF/FTC/EFV. HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 8. Abstract PS3/3. doi.org/10.1111/hiv.12814.
6.Paioni P, et al.: Discontinuation of neonatal postexposure prophylaxis in infants born to HIV-infected mothers with suppressed plasma viral load: safety and implementation of the new Swiss recommendations. HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 5. Abstract PS1/5. doi.org/10.1111/hiv.12814.
7.Hsu R, et al.: Incidence of CKD with TDF and non-TDF containing antiretroviral regimens by baseline D:A:D CKD risk in people living with HIV (PLWH). HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 11. Abstract PS4/4. doi.org/10.1111/hiv.12814.
8.Daar ES, et al.: Single doses of long-acting capsid inhibitor GS-6207 administered by subcutaneous injection are safe and efficacious in people living with HIV. HIV Medicine 2019; 20 (Suppl 9): 11. Abstract PS3/17. doi.org/10.1111/hiv.12814.
9.Yamaguchi J, McArthur C, Vallari A, et al.: Complete genome sequence of CG-0018a-01 establishes HIV-1 subtype L. J Acquir Immune Defic Syndr 2019. doi: 10.1097/QAI.0000000000002246. [Epub ahead of print] CrossRef MEDLINE

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