ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2019Diagnose und Therapie der Hypertriglyceridämie
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Hintergrund: Hypertriglyceridämien (HTGs) betreffen 15–20 % der erwachsenen Bevölkerung und sind mit Übergewicht, einem metabolischen Syndrom und Diabetes mellitus assoziiert. Sehr häufig stellt die Hypertriglyceridämie einen Zufallsbefund dar.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung der Leitlinien zu Hypertriglyceridämien.

Ergebnisse: Erhöhte Triglycerid(TG)-Spiegel sind kausal mit kardiovaskulären Erkrankungen verknüpft und TG-Spiegel über 1 000 mg/dL (11,4 mmol/L) können eine akute Pankreatitis auslösen. Das individuelle Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und für Pankreatitis muss abgeschätzt werden, um zu entscheiden, ob und wie eine Hypertriglyceridämie behandelt werden sollte. Änderungen des Lebensstils (Alkoholverzicht, reduzierte Zufuhr von schnell verstoffwechselbaren Kohlenhydraten), Gewichtsreduktion und Blutzuckereinstellung sind die effektivsten Maßnahmen, um Triglyceride abzusenken. Die Notwendigkeit einer „low-density lipoprotein“(LDL)-Cholesterinsenkung muss unabhängig vom Erfolg der Lebensstilmaßnahmen auf der Basis des kardiovaskulären Risikos festgelegt werden. Nur ein kleiner Teil der Patienten benötigt eine spezifische medikamentöse Therapie zur Senkung des TG-Spiegels. Fibrate können TG-Konzentrationen zwar reduzieren, für sie wurde aber in Endpunktstudien in Kombination mit Statinen bislang kein eindeutiger Wirksamkeitsnachweis erbracht. Omega-3-Fettsäuren in einer Dosierung von 2–4 g pro Tag können die TG-Werte ebenfalls senken. Bisher liegt erst eine große randomisierte, verblindete Studie vor, die für 4 g Eicosapentaensäureethylester pro Tag eine Risikoreduktion bei Hochrisikopatienten zeigte („number needed to treat“ = 21). Patienten mit sehr seltenen, rein genetischen Hypertriglyceridämieformen (familiäres Chylomikronämie-Syndrom) sollten in Spezialambulanzen betreut werden.

Schlussfolgerung: Es besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen Hypertriglyceridämien und kardiovaskulären Ereignissen sowie Pankreatitiden. In der Behandlung der Hypertriglyceridämie spielen Lebensstilmaßnahmen eine überragende Rolle.

LNSLNS

Bei etwa 15–20 % der Patienten, die eine Arztpraxis aufsuchen, wird eine Hypertriglyceridämie festgestellt – oft als Zufallsbefund (1). Vermutlich wird sich ihre Prävalenz angesichts der steigenden Häufigkeit von Diabetes, metabolischem Syndrom und Adipositas erhöhen. Die Ausprägung der Hypertriglyceridämie kann erheblich variieren (Tabelle 1), wobei bisher keine einheitliche Klassifikation existiert (25). Erschwerend kommt hinzu, dass Triglycerid(TG)-Werte intraindividuell schwanken können. Bei den meisten Betroffenen (80–90 %) sind die TG-Spiegel moderat erhöht, also zwischen 150 mg/dL (1,7 mmol/L) und 400 mg/dL (4,6 mmol/L). Bei wenigen Patienten (circa 15 %) liegt der Wert zwischen 400 mg/dL und 1000 mg/dL (4,6–11,4 mmol/L) und gelegentlich deutlich darüber (e1). In sehr seltenen Situationen können auch TG-Level über 15 000 mg/dL (170 mmol/L) nachgewiesen werden.

Einteilung der Hypertriglyceridämie anhand von Nüchterntriglyceridwerten
Tabelle 1
Einteilung der Hypertriglyceridämie anhand von Nüchterntriglyceridwerten

Bei der Interpretation von TG-Werten ist zu beachten, dass die genannten Grenzwerte für Nüchtern-Triglyceride gelten. Für postprandiale Werte gibt es keine Grenzwerte, da TG-Level nach einer Mahlzeit unterschiedlich stark und unterschiedlich lange erhöht sein können. Typischerweise sind die höchsten Triglyceridwerte vier bis sechs Stunden nach Fettaufnahme nachweisbar (e2).

Auch gibt es derzeit keinen etablierten „Fetttoleranztest“ – in Analogie zum Glukosetoleranztest – der erlauben würde, die postprandiale Triglyceridantwort standardisiert zu untersuchen. Bei stoffwechselgesunden Personen steigen selbst nach einer fettreichen Mahlzeit die TG-Werte selten auf über 400 mg/dL (4,6 mmol/L) an (e2).

Das Auftreten einer Hypertriglyceridämie ist eng assoziiert mit dem Nachweis einer Adipositas, eines metabolischen Syndroms und eines Diabetes mellitus. So weisen bis zu 50 % der Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 eine Hypertriglyceridämie auf (6). Hiervon unabhängig besteht häufig eine genetische Prädisposition, die in Kombination mit Lebensstilfaktoren zur Hypertriglyceridämie führen kann. Diese Prädisposition ist meist polygen und kann ein weites Spektrum von Serum-Triglyceriden umfassen: Die Bandbreite reicht von einer Veranlagung, die nur bei deutlichem Übergewicht und/oder Alkoholexzess zur Hypertriglyceridämie führt, bis hin zu sehr seltenen schwerwiegenden Mutationen (zum Beispiel Lipoprotein-Lipase, Apolipoproteine A5, CII und CIII), die bereits im Kindesalter und ohne zusätzliche Faktoren zu schwersten Hypertriglyceridämien (familiäres Chylomikronämie-Syndrom, FCS) führen können (4, e3).

Die Hypertriglyceridämie ist aus klinischer Sicht in zweifacher Hinsicht bedeutsam:

Erstens haben Patienten mit einer Hypertriglyceridämie ein erhöhtes Risiko für Atherosklerose und ihre Folgeerkrankungen, wobei ein kausaler, dosisabhängiger Zusammenhang für Triglyceridkonzentration bis circa 1 000 mg/dL (11,4 mmol/L) besteht (7). Bei noch höheren Triglyceridwerten kommt es vermutlich zu keiner weiteren Steigerung des bereits hohen Atheroskleroserisikos. Dieses erhöhte Risiko spiegelt die Tatsache wider, dass triglyceridreiche Lipoproteine Apolipoprotein B (Apo B) enthalten und nach derzeitigem Kenntnisstand alle Apo B-haltigen Lipoproteine atherogen wirken (8). Da bei Triglyceridwerten > 1 000 mg/dL vor allem die Beladung mit Triglyceriden und nicht die Anzahl der Lipoproteine steigt, nimmt bei sehr hohen Triglyceridwerten die Atherogenität nicht noch weiter zu (4). Sehr triglyceridreiche Lipoproteine sind vermutlich alleine aufgrund ihrer Größe nicht in der Lage, in den subendothelialen Raum einzudringen und dort Atherosklerose zu initiieren.

Patienten mit Hypertriglyceridämie haben meist gleichzeitig einen erniedrigten „high-density lipoprotein“(HDL)-Cholesterinspiegel, und lange Zeit wurde davon ausgegangen, dass der reduzierte HDL-Cholesterinspiegel die erhöhte Atheroskleroserate bedingt (e4). Inzwischen steht aber fest, dass die erhöhte Konzentration an triglyceridreichen (Apolipoprotein B-haltigen) Lipoproteinen das erhöhte kardiovaskuläre Risiko vermittelt (4, 9). Da triglyceridreiche Lipoproteine nicht nur Triglyceride und Apo B enthalten, sondern auch eine variable Menge an Cholesterin (Remnant-Cholesterin, auch „very low-density lipoprotein“[VLDL]-Cholesterin genannt), ist auch die Konzentration an VLDL-Cholesterin oder Remnant-Cholesterin mit Atherosklerose assoziiert (9).

Zweitens kann es bei sehr hohen Triglyceridwerten (meist > 1 000 mg/dL; circa 10 mmol/L) zu einem Auftreten einer akuten Pankreatitis, dem sogenannten Chylomikronämie-Syndrom, kommen. Interessanterweise zeigen epidemiologische Daten, dass das Pankreatitis-Risiko bereits bei gering erhöhten Triglyceridwerten ansteigt, in absoluten Zahlen aber sehr gering ist. So sind 2,7 Pankreatitiden pro 10 000 Personenjahren bei Triglyceridwerten < 1 mmol/L verzeichnet und 5,5 Pankreatitis-Ereignisse pro 10 000 Personenjahren bei Triglyceriden 2,0–3,0 mmol/L; (Hazard Ratio [HR] = 1,8) (10). Allgemein wird davon ausgegangen, dass Triglyceridwerte über circa 1 000 mg/dL beziehungsweise 10 mmol/L das Risiko für eine Pankreatitis deutlich erhöhen (4). Besonders hoch ist das Pankreatitis-Risiko bei Bestehen eines familiären Chylomikronämie-Syndrom.

Diagnostik

Nüchtern versus nichtnüchtern

Sehr lange Zeit galt, dass Lipidwerte im Nüchternblut bestimmt werden sollen. Dies reflektiert, dass die postprandiale Veränderung der Triglyceride schwierig einzuordnen ist. Allerdings zeigen neuere Daten, dass auch postprandialen Lipoproteinen eine atherogene Potenz zukommt und so auch Postprandialwerte zur Risikoabschätzung herangezogen werden können (1012). Daneben war lange keine direkte Bestimmung des LDL-Cholesterins möglich, sondern es erfolgte eine Abschätzung aufgrund der Friedewald-Formel (LDL-Cholesterin = Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin minus Triglyceride geteilt durch 5 für md/dL beziehungsweise geteilt durch 2,2 für mmol/L) (13). Für die Anwendung dieser Formel ist die Nüchtern-Blutabnahme Voraussetzung. Inzwischen erfolgt die Bestimmung des LDL-Cholesterins aber meist direkt. Entsprechend der derzeitigen Empfehlungen sollte eine Nüchtern-Blutentnahme bei Vorliegen einer der im Kasten 1 genannten Voraussetzungen erfolgen (14). In der hausärztlichen Praxis genügt als erste Screening-Maßnahme die Bestimmung im nichtnüchternen Zustand. Unabhängig davon muss berücksichtigt werden, dass Triglyceridwerte stärkeren Schwankungen (von Tag zu Tag) unterliegen als das LDL-Cholesterin.

Situationen, in denen Triglyceride im nüchternen Zustand bestimmt werden sollten (14)
Kasten 1
Situationen, in denen Triglyceride im nüchternen Zustand bestimmt werden sollten (14)

Zu bestimmende Parameter

Die Bestimmung des Lipidprofils sollte neben Gesamtcholesterin, Triglyceriden, HDL- und LDL-Cholesterin auch den berechneten Wert Non-HDL-Cholesterin (Gesamtcholesterin minus HDL-Cholesterin) umfassen. Typischerweise sind bei Patienten mit Hypertriglyceridämie neben den Triglyceriden auch der Gesamtcholesterinwert erhöht, der HDL-Cholesterinwert gesenkt und der LDL-Cholesterinwert unauffällig oder niedrig. Die Erhöhung des Gesamtcholesterinwertes beruht darauf, dass triglyceridreiche Lipoproteine immer auch Cholesterin enthalten, welches dann in den Gesamtcholesterinspiegel einfließt. Dieses mit triglyceridreichen Lipoproteinen assoziierte Cholesterin (VLDL-Cholesterin oder Remnant-Cholesterin) wird mit dem Parameter Non-HDL-Cholesterin erfasst. Dabei weist der Parameter „Non-HDL-Cholesterin“ den Vorteil auf, dass mit einem einzigen Parameter die Konzentration aller atherogenen Lipoproteine abgeschätzt werden kann. Die Spiegel von Non-HDL-Cholesterin korrelieren besser als die der Triglyceride mit kardiovaskulären Ereignissen, da es auch das LDL-Cholesterin erfasst. Zudem nimmt die Atherogenität bei steigenden Triglyceridspiegeln nur dann zu, wenn mehr Lipoproteine vorhanden sind, nicht aber, wenn die existenten Lipoproteine mit mehr Triglyceriden beladen werden (e5). Die Remnant-Cholesterinkonzentration ist dabei ähnlich wie die Konzentration des Apolipoprotein B ein besserer Marker für die Anzahl der pathologischen Lipoproteine als die Triglyceridkonzentration (9).

Non-HDL-Cholesterin stellt deshalb nach den derzeitigen europäischen Empfehlungen einen sekundären Zielwert dar (Tabelle 2) (5). Bei Patienten ohne Hypertriglyceridämie liegt der Non-HDL-Cholesterinwert bei maximal 30 mg/dL (0,8 mmol/L) über dem LDL-Cholesterinwert.

Lipidzielwerte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (5)
Tabelle 2
Lipidzielwerte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (5)

Darüber hinausgehende Bestimmungen (Apolipoprotein B-Konzentration, Apolipoprotein E-Phänotyp, genetische Untersuchungen) bleiben Spezialsituationen (Verdacht auf ein familiäres Chylomikronämie-Syndrom; Evaluierung für neue Therapieansätze) vorbehalten, da sie meist keine klinische Konsequenz haben. Bei Vorliegen einer Hypertriglyceridämie sollten zunächst sekundäre Ursachen (Kasten 2) ausgeschlossen werden. Allerdings führen die sekundären Ursachen oft nur auf dem Boden einer genetischen Prädisposition zu einer manifesten Hypertriglyceridämie.

Sekundäre Ursachen für Hypertriglyceridämien
Kasten 2
Sekundäre Ursachen für Hypertriglyceridämien

Therapie

Das Ziel der therapeutischen Maßnahmen (Tabelle 3) ist, das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse sowie das für Pankreatitiden zu reduzieren. Die europäischen Fachgesellschaften haben deshalb in Abhängigkeit vom Gesamtrisiko Lipidzielwerte formuliert (Tabelle 2) (5). Dabei gelten auch für Patienten mit Hypertriglyceridämie primär die LDL-Cholesterinzielwerte. Non-HDL-Cholesterin und Apo B stellen sekundäre Zielwerte dar, da die diesbezügliche Evidenz aus randomisierten Studien schwächer ist als für LDL-Cholesterin. Dies spiegelt wider, dass sich bei den meisten großen Studien zur Lipidsenkung das Design und die Statistik am LDL-Cholesterin orientiert.

Therapiemaßnahmen zur Behandlung einer Hypertriglyceridämie
Tabelle 3
Therapiemaßnahmen zur Behandlung einer Hypertriglyceridämie

Ähnlich wird auch in den englischsprachigen Empfehlungen (NICE) argumentiert: Bei einer Hypertriglyceridämie wird eine Optimierung des kardiovaskulären Risikoprofils mit einer Orientierung am Non-HDL-Cholesterin vorgeschlagen, ohne dass allerdings konkrete Ziele genannt werden (15). Auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) zeigt auf, dass bei einer Hypertriglyceridämie und kombinierter Hyperlipoproteinämie das kardiovaskuläre Risiko erhöht ist (16).

In den Empfehlungen aller Fachgesellschaften steht bei der Entscheidung, ob eine Lipidsenkung angeraten werden soll, die Abschätzung des Gesamtrisikos im Vordergrund. Gewisse Unterschiede gibt es in der Umsetzung der Lipidtherapie: von den europäischen wie inzwischen auch von den amerikanischen Fachgesellschaften werden konkrete LDL-Zielwerte formuliert, wohingegen andere Fachgesellschaften keine konkreten nennen. Die Autoren unterstützen die Verwendung von Zielwerten, da diese die Kommunikation mit Patienten und Kollegen erleichtern und so am ehesten sichergestellt werden kann, dass Patienten entsprechend ihres Risikos behandelt werden. Ein weiterer Unterschied betrifft die Altersbegrenzung. Während sich die amerikanischen Empfehlungen auf die Altersgruppe von 40–75 Jahre fokussieren (hier liegt die Studienevidenz vor), verzichten die europäischen Empfehlungen hierauf und extrapolieren die Evidenz für Altersgruppen, für welche keine oder nur wenige Daten vorliegen.

Lebensstilmaßnahmen

Bei der Behandlung der Hypertriglyceridämie spielen Lebensstilmaßnahmen eine überragende Rolle (e6e9). Von besonderer Bedeutung ist dabei ein Verzicht auf Alkohol sowie eine deutliche Reduktion der Zufuhr an schnell verstoffwechselbaren Kohlenhydraten, insbesondere auch zuckerhaltige Getränke (17). Auch die Zufuhr an tierischen Fetten sollte begrenzt werden. Allerdings gibt es keine kardiovaskulären Endpunktstudien, die den Nutzen von Lebensstilmaßnahmen belegen. Wegen der zentralen Rolle von Lebensstilmaßnahmen, sollte den Patienten die Vorstellung bei einer Ernährungsberatung angeboten werden. Ebenso wichtig ist eine Steigerung der körperlichen Aktivität auf 2,5–5 Stunden pro Woche aerobe Belastung mit moderater Intensität (18).

Bei Patienten mit Übergewicht sollte eine Gewichtsreduktion, bei Patienten mit Diabetes mellitus eine gute Blutzuckereinstellung angestrebt werden. Daneben muss beachtet werden, dass das Ansprechen auf Lebensstilmaßnahmen individuell sehr variabel ist.

Eine TG-senkende, medikamentöse Therapie sollte erst nach Umsetzung der Lebensstilmaßnahmen und nach Einstellung eines Diabetes begonnen werden. Insgesamt benötigen nach eigener Erfahrung nur wenige Patienten mit Hypertriglyceridämie (circa 10 %) eine spezifische medikamentöse Therapie zur Triglyceridsenkung.

Medikamentöse Therapie der Hypertriglyceridämie

Das primäre Ziel der Pharmakotherapie ist die Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen. Daher sollte bei Patienten mit Hypertriglyceridämie zunächst der LDL-Cholesterinzielwert angestrebt werden, denn hierfür ist die Studienevidenz eindeutig (19). Dafür sollten in Anhängigkeit vom Gesamtrisiko primär die zur LDL-Senkung verfügbaren Ansätze (Lebensstilmaßnahmen, Statine, Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren) zum Einsatz kommen (20, 21, e10e12). Diese Medikamente senken nicht den Triglyceridwert, sondern sind zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos indiziert. Gallensäurebinder sollten nicht eingesetzt werden, da sie eine bestehende Hypertriglyceridämie verstärken können und in Kombination mit Statinen kein Beleg für eine kardiovaskuläre Ereignisreduktion vorliegt (22).

Ist der LDL-Cholesterinzielwert erreicht, muss in Abhängigkeit vom Gesamtrisiko entschieden werden, ob eine spezifische Therapie für die Hypertriglyceridämie erfolgen soll, um den sekundären Zielwert „Non-HDL-Cholesterin“ zu erreichen. Dies hängt im Wesentlichen vom Ausmaß der Hypertriglyceridämie sowie vom Absolutrisiko ab. Bei Triglyceridwerten über 400 mg/dL (4,7 mmol/L) sollte eine medikamentöse Therapie grundsätzlich erwogen werden, da man davon ausgehen kann, dass bei diesen Patienten intermittierend (zum Beispiel postprandial oder bei Alkoholkonsum) sehr viel höhere Werte (teilweise > 1 000 mg/dL, 11,4 mmol/L) erreicht werden.

Fibrate

Fibrate können Triglyceride variabel um 20–70 % reduzieren (23, 24). Einzelne Studien aus der „Vor-Statin-Ära“ konnten zeigen, dass sich eine Fibrattherapie auch in eine kardiovaskuläre Risikoreduktion überträgt (25, e13). In der Helsinki Heart Study an 4 081 Männern findet sich unter Gemfibrozil eine relative Risikoreduktion für kardiovaskuläre Endpunkte um 37 % (absolute Risikoreduktion: 14,1 %) und in der VA-HIT Studie an 2 531 Männern unter Gemfibrozil eine relative Risikoreduktion um 22 % (absolute Risikoreduktion: 4,4 %) (25, e13). Im Gegensatz dazu zeigen die Studien, in denen Fibrate in Kombination mit Statinen eingesetzt wurden, keinen zusätzlichen Nutzen (26). Entsprechend zurückhaltend wird der Einsatz von Fibraten auch im Rahmen einer Cochrane-Auswertung gesehen (24). Gemfibrozil sollte aufgrund seines sehr hohen Interaktionspotentials mit anderen Medikamenten, insbesondere Statinen, nur in Ausnahmefällen von pharmakologisch versierten Ärzten eingesetzt werden.

Bei Patienten mit Hypertriglyceridämie und sehr hohem Risiko (beispielsweise progrediente Atheroskleroseerkrankung trotz Erreichen der LDL-Zielwerte) können Fibrate dennoch erwogen werden, da Analysen von Subgruppen der genannten Studien Hinweise geben, dass Patienten in dieser Konstellation profitieren könnten (24, 27). Erwähnenswert sind in diesem Zusammenhang auch derzeit noch laufende Studien, in welchen untersucht wird, ob Patienten mit hohem Risiko und erhöhten Triglyceriden unter gleichzeitiger Statintherapie von Fibraten profitieren (28).

Bei Patienten mit exzessiv hohen Triglyceriden (> 1 000 mg/dL, circa 10 mmol/L; Pankreatitisprävention), sollte individuell getestet werden, ob Fibrate wirksam sind und eine Re-Evaluation nach circa 4–6 Wochen unter gleichzeitig konsequenter Fortsetzung der Lebensstilmaßnahmen erfolgen. Zeigt sich hier kein klinisch relevanter Effekt (Senkung > 30 %), sollte die Medikation wieder beendet werden. Eine Reduktion des Pankreatitis-Risikos durch Fibrate ist nicht belegt.

Omega-3-Fettsäuren

Omega-3-Fettsäuren haben in hoher Dosierung (> 1,5–2 g Icosapentethyl plus 1,2–1,5 g Doconexentethyl täglich) einen Triglycerid-senkenden Effekt (etwa 25–30 %). Die Studienevidenz für die niedrig-dosierte Gabe von Omega-3-Fettsäuren (1 g pro Tag) zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse ist aber neutral (2931). Es gibt damit keinen Grund, eine Therapie mit niedrig dosierten Omega-3-Fettsäuren durchzuführen.

Im Gegensatz dazu konnte bei einer kürzlich publizierten Studie (REDUCE-IT) gezeigt werden, dass eine wesentlich höhere Dosis (4 g pro Tag) einer spezifischen Omega-3-Fettsäure (Icosapentethyl = Eicosapentaensäureethylester, EPA) zu einer deutlichen Ereignisreduktion führt (32). In dieser Studie an 8 179 Patienten (Hochrisiko; unter Statintherapie) konnte eine relative Risikoreduktion um 25 %, eine absolute Risikoreduktion um 4,8 % („number needed to treat“, NNT = 21 über 4,9 Jahre) erreicht werden. Unbekannt ist, wodurch der positive Effekt zustande kommt und ob der Unterschied zu den anderen Analysen zu Omega-3-Fettsäuren dadurch bedingt ist, dass ein anderes Patientenkollektiv gewählt wurde, dass eine höhere Dosis eingesetzt wurde, dass Mineralöl als möglicherweise schädliche Vergleichssubstanz oder dass eine spezifische Omega-3-Fettsäure eingesetzt wurde. Auffällig ist auch, dass die Patienten unabhängig von ihren Ausgangs-Triglyceriden profitierten. In diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass derzeit noch eine weitere Untersuchung zur höher dosierten Gabe von Omega-3-Fettsäuren durchgeführt wird, sodass man nach Abschluss dieser Studie (voraussichtlich 2021) besser definieren kann, welche Patienten von einer solchen Intervention tatsächlich profitieren (33).

Ähnlich wie für Fibrate gilt auch für die Omega-3-Fettsäuren, dass bei Patienten mit exzessiven Hypertriglyceridämien ein Therapieversuch durchgeführt werden sollte, um zu evaluieren, mit welchen Ansätzen und gegebenenfalls auch Kombinationen die niedrigsten Triglyceridwerte erreicht werden können.

Neue Therapieansätze

Für Patienten mit sehr seltenen, angeborenen, schweren Formen der Hypertriglyceridämie (familiäres Chylomikronämie-Syndrom zum Beispiel bei einem Lipoprotein-Lipase-Defekt) befinden sich neue Therapieansätze in klinischer Entwicklung (34). Das Apo C3-antisense-Oligonukleotid Volanesorsen wurde kürzlich in Deutschland für spezielle Patienten mit dem extrem seltenen FCS zugelassen (35). Bei diesen Patienten, die oft schon in der Kindheit von rezidivierenden Pankreatitiden (Chylomikronämie-Syndrom) betroffen sind, ist das Ziel, die Triglyceride in einen Bereich abzusenken, welcher Pankreatitiden unwahrscheinlich macht.

Therapeutisches Vorgehen

Ein mögliches therapeutisches Vorgehen ist in der Grafik skizziert. Dabei ist zu beachten, dass es keine klare Empfehlung gibt, in welcher Reihenfolge Fibrate und/oder Omega-3-Fettsäuren eingesetzt werden sollen.

Möglicher Behandlungsalgorithmus für Patienten mit Hypertriglyceridämie
Grafik
Möglicher Behandlungsalgorithmus für Patienten mit Hypertriglyceridämie

Akute Pankreatitis bei deutlicher Hypertriglyceridämie: eine Spezialsituation

Tritt bei einer ausgeprägten Hypertriglyceridämie (> 1 000 mg/dL beziehungsweise 11,4 mmol/L) eine akute Pankreatitis auf, werden als Basismaßnahmen eine strikte Nahrungskarenz und eine intravenöse Flüssigkeitssubstitution etabliert. Es muss individuell entschieden werden, ob eine Plasmapherese durchgeführt werden soll. Dadurch lassen sich die Triglyceridwerte rasch senken, wodurch möglicherweise der zugrundeliegende Pathomechanismus unterbrochen wird und die Pankreatitis einen milderen Verlauf nimmt (36). Randomisierte Studien hierzu gibt es allerdings nicht (Evidenzlevel C). Auch zeigt eine kürzlich durchgeführte Auswertung, dass Triglyceridwerte auch dann schnell (24–36 h) abfallen, wenn keine Plasmapherese durchgeführt wird (37). Hinzu kommt, dass Patienten mit akuter Pankreatitis häufig verschiedene auslösende Faktoren aufweisen (zum Beispiel gleichzeitiger Alkoholgenuss), sodass unklar ist, welche Rolle der Hypertriglyceridämie und welche den anderen Faktoren zukommt. Die Plasmapherese ist auch nicht als chronisches Therapieverfahren für Hypertriglyceridämie geeignet, da Triglyceride nach Hämofiltration schnell wieder ansteigen.

Patienten mit familiärem Chylomikronämie-Syndrom, bei welchen die Hypertriglyceridämie offensichtlich der wesentliche Faktor für die Auslösung der akuten Pankreatitis darstellt, sollten unverzüglich eine Plasmapherese erhalten. Längerfristig kann es hilfreich sein, die Ernährung von normalen Fetten (gesättigte Fettsäuren, einfach ungesättigte Fettsäuren) auf MCT-Fette (mittellangkettige Fettsäuren) umzustellen, da diese Chylomikronen-unabhängig verstoffwechselt werden und postprandial zu keinem Anstieg der Triglyceride führen (38). Dies ist insbesondere dann relevant, wenn Patienten mit angeborenen Störungen wie dem familiären Chylomikronämie-Syndrom schwanger werden, da Östrogene zu einer deutlichen Triglyceridsteigerung führen können (39).

Patienten mit komplizierten Hypertriglyceridämien, zum Beispiel bei rezidivierenden Pankreatitiden, sollten in lipidologischen Spezialambulanzen betreut werden, auch um zu überprüfen, ob gegebenenfalls die Indikation für den Einsatz neuer Therapieansätze besteht (40).

Interessenkonflikt
Prof. Parhofer erhielt Vortragshonorare, Honorare für Beratertätigkeit (Advisory Board), für seine Data Monitoring Commitee(DMC)-Tätigkeit und/oder Forschungsunterstützung von folgenden Unternehmen: Aegerion, Akcea, Amarin, Amgen, Amryt, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, Daiichi Sankyo, MSD, Novartis, Pfizer, Regeneron und Sanofi.

Prof. Laufs bekam Honorare für Vorträge oder Beratung von folgenden Unternehmen: Amgen, Boehringer-Ingelheim, Daiichi Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 3. 2019, revidierte Fassung angenommen: 23. 9. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Klaus G. Parhofer
Medizinische Klinik IV – Großhadern
Klinikum der Universität München
Marchioninistr. 15
81377 München
Klaus.parhofer@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Parhofer KG, Laufs U: The diagnosis and treatment of hypertriglyceridemia. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 825–32. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0825

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
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Medizinische Klinik IV, Großhadern, Klinikum der Universität München: Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Klinik und Poliklinik für Kardiologie, Universitätsklinikum Leipzig: Prof. Dr. med. Ulrich Laufs
Möglicher Behandlungsalgorithmus für Patienten mit Hypertriglyceridämie
Grafik
Möglicher Behandlungsalgorithmus für Patienten mit Hypertriglyceridämie
Situationen, in denen Triglyceride im nüchternen Zustand bestimmt werden sollten (14)
Kasten 1
Situationen, in denen Triglyceride im nüchternen Zustand bestimmt werden sollten (14)
Sekundäre Ursachen für Hypertriglyceridämien
Kasten 2
Sekundäre Ursachen für Hypertriglyceridämien
Einteilung der Hypertriglyceridämie anhand von Nüchterntriglyceridwerten
Tabelle 1
Einteilung der Hypertriglyceridämie anhand von Nüchterntriglyceridwerten
Lipidzielwerte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (5)
Tabelle 2
Lipidzielwerte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen (5)
Therapiemaßnahmen zur Behandlung einer Hypertriglyceridämie
Tabelle 3
Therapiemaßnahmen zur Behandlung einer Hypertriglyceridämie
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