ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Pneumologie & Allergologie 2/2019Europäischer Pneumologie-Kongress: Sanktionen ausgesprochen

SUPPLEMENT: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Europäischer Pneumologie-Kongress: Sanktionen ausgesprochen

Dtsch Arztebl 2019; 116(49): [26]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2019.12.06.04

Warpakowski, Andrea

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Die European Respiratory Society warnt erneut vor E-Zigaretten und stellt sie herkömmlichen Zigaretten gleich. Eine Zusammenarbeit von Pneumologen mit der Zigarettenindustrie wird nicht geduldet. Weitere Themen: Asthma, COPD und interstitielle Lungenerkrankungen.

Foto: Andrea Warpakowski
Foto: Andrea Warpakowski

Mit der Botschaft „Don’t“ warnt die European Respiratory Society (ERS) vor E-Zigaretten. Bei ihrer Jahrestagung in Madrid ging sie aber noch einen Schritt weiter und beschloss in der Generalversammlung, ab Januar 2020 Pneumologen, die mit Herstellern von E-Zigaretten zusammenarbeiten, von der Fachgesellschaft auszuschließen und sie auch nicht mehr auf ERS-Tagungen sprechen zu lassen.

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Bereits im Mai hatte die ERS das Positionspapier „Tobacco Harm Reduction“ (1) veröffentlicht, in dem sie klarstellt, dass die derzeitigen alternativen Nikotinprodukte wie E-Zigaretten und Vaping-Produkte zum Rauchstopp nicht wirksam seien, da sie auf falschen Annahmen und nicht dokumentierten Behauptungen über die Sicherheit und Wirksamkeit basieren.

Prof. Jørgen Vestbo, Manchester University Hospital, unterstrich in einer kurzfristig anberaumten Sitzung auf dem ERS-Kongress, dass es keine Beweise dafür gebe, dass E-Zigaretten sicherer seien als herkömmliche Zigaretten respektive eine „Schadensminderung“ („harm reduction“) erzielt werden könne. Für Vestbo und die ERS sind die alternativen Nikotinprodukte lediglich eine Anpassung der Industrie an den sinkenden Tabakkonsum und die sinkende Toleranz gegenüber dem Rauchen.

ICS/Formeterol als Reliever und Controller bei Asthma

Seit 50 Jahren gelten kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetika (SABA) als Mittel der Wahl in der Asthmabedarfstherapie. „Nun aber gibt es genügend Daten, die belegen, dass SABAs als Bedarfstherapie allein mehr schaden als nutzen“, konstatierte die Vorsitzende der Global Initiative on Asthma (GINA), Prof. Helen Reddel aus Sydney. Sie verwies auf abnehmende Bronchodilatation und Bronchoprotektion, vermehrte allergische Reaktionen und eosinophile Bronchitits unter SABAs. Aufgrund von Sicherheitsbedenken werden die kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika von GINA nicht mehr empfohlen (2).

Stattdessen sollen alle Erwachsenen und Jugendlichen mit leichtem und mittelgradigem Asthma als Reliever und Controller (GINA-Therapiestufe 1 und 2) bevorzugt ein niedrig dosiertes inhalatives Kortikosteroid (ICS) zusammen mit dem langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) Formoterol anwenden, um die Symptome zu kontrollieren und das Risiko einer schweren Exazerbation zu verringern. Nur falls Formoterol nicht zur Verfügung stehe, könne ein SABA mit einem niedrig dosierten ICS angewendet werden.

Für die GINA-Therapiestufe 2 wird als zweite Option auch niedrig dosiertes ICS täglich empfohlen. Mittlerweile lägen 4 große Studien vor, auf die sich die bevorzugten Empfehlungen für ICS/Formeterol als Reliever stützen, so Reddel.

Darunter ist die aktuelle randomisierte, offene Studie PRACTICAL (3) zu den GINA-Therapiestufen 1 und 2, die über 52 Wochen Budenosid (2 × 200 μg/Tag) als Erhaltungstherapie plus bei Bedarf den SABA Terbutalin (2 × 250 μg/Tag) (n = 448) gegenüber Budenosid/Formeterol (200/6 μg) nur bei Bedarf verglich (n = 437). Die Bedarfstherapie mit Budenosid/Formeterol verringerte das Risiko schwerer Exazerbationen um 31 % signifikant (p = 0,015). Der antiinflammatorische Effekt (FeNO-Werte) war in beiden Gruppen vergleichbar. Allerdings war die Steroiddosis unter Bedarfstherapie um rund 40 % geringer als unter Dauertherapie.

Dass eine ICS/Formeterol-Bedarfstherapie im Vergleich zu einer niedrig dosierten ICS-Erhaltungstherapie bei leichtem Asthma kosteneffektiver ist, ergab eine englische Studie (4).

Leitlinien für schweres Asthma wurden aktualisiert

Eine weitere Session widmete sich den aktualisierten ERS/ATS-Leitlinien für schweres Asthma (5, 6). Die Empfehlungen lauten:

  • Anti-IL5-Strategien als Add-on-Therapie bei Erwachsenen mit schwerem eosinophilem Asthma,
  • Eosinophile im Blut > 150/μl als Schwellenwert für eine Anti-IL5-Therapie,
  • Eosinophile ≥ 260/μl und FeNO ≥ 19,5 ppb als Biomarker, um Jugendliche und Erwachsene mit schwerem allergischen Asthma zu identifizieren, die mit großer Wahrscheinlichkeit von einer Anti-IgE-Therapie profitieren,
  • inhalatives Tiotropium und Versuch einer Makrolidtherapie für Jugendliche und Erwachsene mit schwerem, unkontrolliertem Asthma trotz Therapie GINA Stufe 4–5 oder NAEPP Stufe 5 sowie
  • Anti-IL3/13-Therapie für erwachsene Patienten mit schwerem eosinophilen Asthma und für Patienten mit schwerem, kortikosteroidpflichtigem Asthma unabhängig von der Eosinophilenkonzentration.

COPD: schlechte Prognose mit Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas (P.) aeruginosa erhöht bei COPD-Patienten das Risiko für Hospitalisationen aufgrund einer Exazerbation und Gesamtmortalität. Das ist das Ergebnis einer dänischen epidemiologischen Studie, in der die Daten von 22 053 ambulanten COPD-Patienten ausgewertet wurden (7). Bei 905 (4,1 %) Patienten wurde in den unteren Atemwegen der Keim nachgewiesen. Die Nachbeobachtung betrug im Median 1 082 Tage.

Patienten mit P. aeruginosa wurden signifikant häufiger wegen einer Exazerbation stationär aufgenommen als die Patienten ohne diesen Keim (80 vs. 48 %; p < 0,001) und sie starben häufiger (22 vs. 18 %; p = 0,002). Ob eine gezielte Antibiotikatherapie die Prognose bei diesen sehr vulnerablen COPD-Patienten verbessern kann, muss in einer kontrollierten Studie untersucht werden.

Betablocker sind für Patienten mit COPD sicher

Die Diskussion, ob Betablocker aufgrund ihrer Aktivität an den Beta-2-Rezeptoren bei COPD zu einer Verschlechterung der Symptome und Lungenfunktion führen, wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Nun konnte eine große dänische Studie Hinweise bestätigen, dass Betablocker eine positive Wirkung auf Exazerbationen und Mortalität haben (8). Im nationalen dänischen Register wurde bei rund 1,3 Millionen Patienten (30–90 Jahre) eine Hochdrucktherapie begonnen, davon bekamen mehr als 300 000 einen Betablocker. Kein Patient hatte zu Studienbeginn eine COPD.

Innerhalb von 20 Jahren Beobachtungszeit wurden pro 100 000 Personenjahre 649 COPD-Hospitalisationen bei den Patienten mit Betablockern beobachtet und 919 COPD-Hospitalisationen bei den Patienten, die mit anderen Antihypertensiva behandelt wurden. Das geringere Risiko für Hospitalisationen war unabhängig von Alter und Geschlecht, β-1-selektiven und nichtseletiven Substanzen sowie Komorbiditäten wie koronarer Herzerkrankung, Herzrhythmusstörungen oder pulmonalen Erkrankungen.

Hämophilus-Vakzine bei COPD enttäuscht

Eine Besiedelung der Bronchialschleimhäute mit Hämophilus influenzae kann bei COPD-Patienten schwere Exazerbationen auslösen. In einer beobachterverblindeten, kontrollierten Phase-II-Studie wurde bei 145 COPD-Patienten untersucht, ob ein adjuvanter Impfstoff gegen Nontypeable H. influenzae (NTHi) schwere Exazerbationen bei COPD-Patienten verhindern kann (9). Die Patienten (40–80 Jahre) erhielten im Abstand von 60 Tagen 2 Dosen der Vakzine (n = 73) oder Placebo (n = 72). Untersucht wurde die Wirksamkeit gegen akute Exazerbationen der COPD (AECOPD), die Zeit bis zur ersten AECOPD und das Vorhandensein von H. influenzae im Sputum.

In der NTHi-Gruppe trat eine tendenziell geringere Rate an moderaten beziehungsweise schweren AECOPD auf als in der Kontrollgruppe. Auch die Zeit bis zum Auftreten der ersten Exazerbation war mit der Vakzinierung tendenziell länger. Die Studie hatte allerdings nicht die statistische Power, den Einfluss der Impfung zu beurteilen.

Ein Phagozyt kann kleine, in die Lunge eingeatmete Partikel aufnehmen. Foto: Science Photo Library DR. RICHARD KESSEL, DR. GENE SHIH, VISUALS UNLIMITED
Ein Phagozyt kann kleine, in die Lunge eingeatmete Partikel aufnehmen. Foto: Science Photo Library DR. RICHARD KESSEL, DR. GENE SHIH, VISUALS UNLIMITED

Transbronchiale Kryobiopsie bei interstitieller Lungenerkrankung

Die transbronchiale Lungenkryobiopsie (TBLC) ist eine weniger invasive Methode als die klassische chirurgische Lungenbiopsie (SLB). Die neue Technik hat sich aber noch nicht überall durchgesetzt. In der Studie COLDICE wurde erstmals prospektiv die diagnostische Aussagekraft beider Verfahren verglichen (10). Bei 65 Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung (ILD) wurde während eines Eingriffs hintereinander Lungengewebe mittels TBLC (7,1 ± 1,9 mm) und SLB (47 ± 15 mm) entnommen. Drei Pathologen bewerteten verblindet die 130 Gewebeproben.

Histopathologisch stimmten TBLC und SLB zu 70,8 % überein, im multidisziplinären Konzil zu 76,9 %. 39 der 65 TBLC-Befunde hatten im Konzil eine hohe beziehungsweise definitive diagnostische Sicherheit und davon stimmten 95 % mit der SLB überein. Von den 26 TBLC-Proben mit einer niedrigen beziehungsweise nicht klassifizierbaren Diagnose wurden mit der SLB nur 6 alternativ als hoch/definitiv klassifiziert. Für die Autoren bestätigt die hohe Übereinstimmung der beiden Biopsiemethoden den Stellenwert der TBLC im diagnostischen Algorithmus der ILD.

Antifibrotische Therapie verlängert Überleben bei IPF

Wie sich eine antifibrotische Therapie auf das Überleben und die Lungenfunktion bei idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF) im Vergleich zu keiner Therapie auswirkt, wird in der nichtinterventionellen, prospektiven Registerstudie INSIGHTS-IPF untersucht. Seit 2012 wurden insgesamt 1 035 Patienten aus 20 deutschen IPF-Schwerpunktzentren in die Studie eingeschlossen. Davon hatten 44 % eine neu aufgetretene oder neu diagnostizierte IPF (IPF-Dauer < 6 Monate).

Die aktuelle Analyse basiert auf den Daten von 588 auswertbaren Patientenfällen (11). Das 1-Jahres- und 2-Jahres-Überleben betrug mit antifibrotischer Therapie 92 % beziehungsweise 76 % und ohne antifibrotische Therapie 78 % beziehungsweise 63 %. Das Risiko für Tod war unter Therapie um 37 % verringert (Hazard Ratio 0,63; 95-%-Konfidenzintervall [0,45–0,87]; p = 0,005).

Antifibrotische Therapie auch bei progressiv fibrosierenden Non-IPF-ILDs: Ein großer Teil der Patienten mit einer Non-IPF-ILD entwickeln unabhängig von der Grunderkrankung wie bei der IPF eine progressiv fibrosierende ILD (PF-ILDs). Da eine antifibrotische Therapie mit Nintedanib oder Pirfenidon den unumkehrbaren Verlust der Lungenfunktion bei der IPF bremsen kann, wurde postuliert, dass eine antifibrotische Therapie auch bei dem progressiv fibrosierenden Phänotyp der anderen ILDs wirksam sein könnte. Das bestätigten nun die Ergebnisse zweier Studien.

In der doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie INBUILD erhielten 663 Patienten mit einem breiten Spektrum an PF-ILDs wie exogen-allergische Alveolitis, mit systemischen Autoim-munerkrankungen assoziierte ILDs, idiopathische Formen interstitieller Pneumonien (IIP) und nicht klassifizierte IIPs entweder 2-mal täglich Nintedanib oder Placebo (12).

Nach 52 Wochen verringerte Nintedanib im Vergleich zu Placebo die Abnahme der Lungenfunktion in der Gesamtpopulation um 57 % und bei den Patienten mit einem UIP-ähnlichem Muster um 61 % signifikant. Auch das Risiko für Exazerbation und Tod war unter Nintedanib geringer. Pirfenidon (n = 64) hielt in der doppelblinden Phase-II-Studie RELIEF im Vergleich zu Placebo (n = 63) bei Patienten mit einer PF-ILD den Verlust der Lungenfunktion im Verlauf von 48 Wochen ebenfalls auf (13).

DOI: 10.3238/PersPneumo.2019.12.06.04

Andrea Warpakowski

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4919

1.
European Respiratory Society: ERS Position Paper onTobacco Harm Reduction. https://ers.app.box.com/v/ERSTCC-Harm-Reduction-Position (last accessed on 18 November 2019).
2.
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13. Guenther A, et al.: Exploring Efficacy and Safety of oral Pirfenidone for progressive, non-IPF Lung Fibrosis (RELIEF). RCT1879, ERS 2019, 29.9.–2.10. in Madrid. http://k4.ersnet.org/prod/v2/front/program/?e=145&step=10&height=800 (last accessed on 20 November 2019).

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