ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2019Fehlbildungsrisiko: Nutzen der Adipositaschirurgie für Schwangere und ihre Kinder

MEDIZINREPORT

Fehlbildungsrisiko: Nutzen der Adipositaschirurgie für Schwangere und ihre Kinder

Dtsch Arztebl 2019; 116(49): A-2300 / B-1885 / C-1831

Lenzen-Schulte, Martina

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Die Adipositas hat zahlreiche Nachteile für Schwangere und das Ungeborene. Eine bariatrische Operation reduziert oft nicht nur das Gewicht von Frauen mit Kinderwunsch nachhaltig. Die Kinder weisen auch seltener Fehlbildungen auf, wenn sich die Mütter dem Eingriff unterzogen haben.

Sind Schwangere adipös, birgt dies erhebliche Nachteile für den Verlauf der Schwangerschaft und stellt eine Hypothek für das Ungeborene dar. Foto: FotoDuets/iStock
Sind Schwangere adipös, birgt dies erhebliche Nachteile für den Verlauf der Schwangerschaft und stellt eine Hypothek für das Ungeborene dar. Foto: FotoDuets/iStock

Die Deutsche S3-Leitlinie zur Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen sieht ausdrücklich vor, dass Kinderwunsch bei adipösen Frauen eine Indikation für einen bariatrischen Eingriff darstellt (1). Nun belegt eine bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie, dass eine solche Operation nicht nur die Chancen für den Eintritt einer Schwangerschaft erhöht. Denn auch die Kinder profitieren: Bei Frauen, die einen Roux-en-Y-Magenbypass erhielten, sinkt bei einer späteren Schwangerschaft das Risiko für große Fehlbildungen des Kindes – dies im Vergleich mit den Kinder von adipösen Schwangeren ohne solchen Eingriff (2).

Dr. Martin Neovius von der Abteilung für Klinische Epidemiologie vom Karolinska Institut in Stockholm hat mit seinen Mitarbeitern das Schwedische Geburtenregister ausgewertet. Die Daten von 2 921 Kinder von Müttern nach einer Roux-en-Y-Operation wurden mit denen von 30 753 Kindern verglichen, deren Mütter ebenso adipös waren wie die Frauen vor dem Eingriff.

Nach der Operation hatten die Frauen etwa 40 kg an Gewicht verloren und wogen bei der ersten Vorsorgeuntersuchung im Durchschnitt 82 kg. Auch ein aufgrund der Adipositas vorbestehender Diabetes besserte sich: Nur 1,5 % der operierten Frauen benötigten weiterhin eine Diabetesmedikation, in der Kontrollgruppe waren es noch 9,7 %.

Offenbar keine Folsäuredefizite

Das Geburtenregister wies aus, dass 3,4 % der Neugeborenen von Müttern nach Roux-en-Y-Bypass eine Fehlbildung aufwiesen. In der Vergleichsgruppe waren es 4,9 % (Risk Ratio; 0,67; 95-%-Konfidenz-Intervall: 0,52-0,87). Das Fehlbildungsrisiko bei den Kindern der operierten Mütter war somit signifikant um etwa ein Drittel niedriger. Genetische Syndrome, die ebenfalls mit Fehlbildungsrisiken einhergehen, waren von der Analyse ausgeschlossen, weil dies den Vergleich verfälscht hätte. Ebenso hatte man bei der Analyse Faktoren wie Alkohol- und anderen Substanzmissbrauch und Medikamente mit einem Fehlbildungsrisiko berücksichtigt.

Bei den meisten Fehlbildungen handelte es sich um große Herzfehler (60 %). Während in der nicht-operierten Vergleichsgruppe 20 Kinder mit Neuralrohrdefekten geboren wurden, trat dies unter den Kindern der Mütter nach dem bariatrischen Eingriff in keinem Fall auf. „Das ist ein sehr positives Ergebnis im Hinblick auf die Substitution von Vitaminen“, betont Dr. med. Tobias Meile, Leiter des Adipositaszentrums an der Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Transplantationschirurgie des Krankenhauses Bad Cannstatt.

„Wir sehen, dass offenbar die prophylaktische Einnahme von Folsäure von den operierten Frauen sehr gut befolgt wurde.“ Folsäuremangel tritt, wenn nach einem Roux-en-Y-Bypass nicht substituiert wird, regelhaft auf. „Das ist für uns geradezu ein Messparameter für die Compliance“, erklärt Meile.

Worauf der Unterschied in der Fehlbildungsrate zurückzuführen ist, ist letztlich unklar. „Wir können nur vermuten, dass die Reduktion von verschiedenen Medikamenten und die Verbesserung der Stoffwechsellage damit zu tun hat“, so der Adipositaschirurg. Es gibt offenbar einen Zusammenhang zwischen Adipositas der Schwangeren und dem Fehlbildungsrisiko des Feten (3, 4). Die Rate kongenitaler Fehlbildungen ist bei adipösen Schwangeren 2,4-fach höher. Insbesondere Kinder adipöser Mütter sind häufiger als die jeweilige Kontrollgruppe von Neuralrohrdefekten, kardiovaskulären Fehlbildungen, orofazialen Spaltbildungen und anorektalen Defekten betroffen. Bei den kardialen Fehlbildungen kommt es hauptsächlich zu einer Fallot-Tetralogie und zu einem hypoplastischen Linksherzsyndrom.

Bariatrische Primäreingriffe je 100 000 Einwohner
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Vorteile für Mutter und Kind

„Diese neuen Ergebnisse runden andere Resultate ab, die zahlreiche Vorteile eines metabolischen Eingriffes für adipöse Frauen mit Kinderwunsch belegt haben“, so das Fazit von Meile, der dies aus eigener Anschauung bestätigen kann.

Die Operation geht mit weniger Gestationsdiabetes, Präeklampsie, Sectiones und geringerer Säuglingssterblichkeit einher (5). Allerdings waren die Mütter öfter anämisch, die Kinder häufiger zu früh oder zu klein geboren und benötigten eher die Intensivstation. Dies könnte mit dem Abstand zwischen dem Eingriff und dem Eintritt der Schwangerschaft zusammenhängen. Eine Kohortenstudie vom University of Washington Medical Center in Seattle hatte gezeigt, dass Kinder nach einem bariatrischen Eingriff umso eher zu früh, zu klein oder mit einem ungünstigen Apgar-Score geboren wurden, je geringer der Abstand zur Operation gewesen war (6). „Wir empfehlen, einen Abstand von eineinhalb Jahren einzuhalten, obwohl wir auch bei kürzeren Abständen keine Nachteile beobachtet haben“, erläutert Meile.

Bereits vor Eintritt der Schwangerschaft zeigen sich unabhängig von der Gewichtsreduktion etliche metabolische Vorteile. Frauen, die an einem Polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS) leiden, profitieren besonders (7). Das PCOS ist inzwischen als eine Diabetesvariante anerkannt, die mit Ovarzysten und Fertilitätsstörungen einhergeht. Es zählt zu den häufigsten Ursachen für Kinderlosigkeit. „Wir wissen, dass sich bei diesen Frauen aufgrund der Regulierung der Insulinresistenz auch andere Funktionen verbessern“, erläutert Meile. So reduziert sich zum Beispiel der Hirsutismus in etwa 30 % der Fälle, Zyklusunregelmäßigkeiten gehen ebenfalls bei über 80 % der betroffenen Frauen zurück.

Da sich die Infertilität nach bariatrischen Eingriffen auch dann reduziert, wenn kein PCO-Syndrom vorliegt, stellt dies laut Leitlinie eine klare Indikation dar, wenn eine Adipositas vorliegt. „Wir würden uns allerdings wünschen, dass solche Patientinnen öfter und früher auf diese Vorteile aufmerksam gemacht würden“, so Meile, „bislang sehen wir die Frauen häufig erst mit einem sehr hohen Body-Mass-Index von oft über 40.“

In Deutschland bestehen nach wie vor zahlreiche Hürden für die Betroffenen. Das hat nicht zuletzt mit der öffentlichen Meinung gegenüber der Adipositaschirurgie zu tun (8). Sie ist immer noch stigmatisiert, was sich auch darin niederschlägt, dass nur die Hälfte der operierten Patienten sich zu dem Eingriff bekennt. Patienten haben zudem das Gefühl, sie würden „betrügen“, sich nicht genügend anstrengen, wenn sie sich der Operation unterziehen. Gerade bei Frauen mit Kinderwunsch kann dies aber bedeuten, dass wertvolle Zeit verloren geht, wenn sie zu lange zögern.

In Deutschland ist rund ein Drittel aller Frauen im reproduktiven Alter übergewichtig oder adipös. Laut einer Studie von 2013 wiesen damals schon 9,6 % aller Frauen zwischen 18 und 29 einen Body-Mass-Index (BMI) von ≥ 30 kg/m2 auf (9). Im Alter von 30–39 Jahren ist der Anteil der adipösen Frauen höher und beträgt 17,9 %. Eine Adipositas Grad III (BMI ≥ 40 kg/m2) betrifft fast ein Prozent der 18- bis 29-jährigen und gut zwei Prozent der 30- bis 39-jährigen Frauen.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4919
oder über QR-Code.

1.
AWMF: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. Registernummer 088 – 001. Stand: 01.02.2018. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-001.html (last accessed on 22.10.2019).
2.
Neovius M, Pasternak B, Näslund I, et al.: Association of Maternal Gastric Bypass Surgery With Offspring Birth Defects. JAMA. 2019; 322 (15): 1515–7 CrossRef MEDLINE
3.
xx Cai GJ, Sun XX, Zhang Lu, et al.: Association between maternal body mass index and congenital heart defects in offspring: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 211: 91–117 CrossRef MEDLINE
4.
Schäfer-Graf U: Adipositas und Schwangerschaft. Der Diabetologe. 2016; 12 (1): 6–12 CrossRef
5.
Galazis N, Docheva N, Simillis C, et al.: Maternal and neonatal outcomes in women undergoing bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 181: 45–53 CrossRef MEDLINE
6.
Parent B, Martopullo I, Weiss NS, et al.: Bariatric Surgery in Women of Childbearing Age, Timing Between an Operation and Birth, and Associated Perinatal Complications. JAMA Surg. 2017; 152 (2): 128–35 CrossRef MEDLINE
7.
Skubleny D, Switzer NJ, Gill RS, et al.: The Impact of Bariatric Surgery on Polycystic Ovary Syndrome: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2016;26(1):169–76 CrossRef MEDLINE
8.
Luck-Sikorski C, Jung F, Dietrich A, et al.: Perceived Barriers in the Decision for Bariatric and Metabolic Surgery: Results from a Representative Study in Germany. Obes Surg. 2019 Jul 12 (epub ahead of print). doi: 10.1007/s11695–019–04082–1. (last accessed on 22.10.2019) CrossRef MEDLINE
9.
Stubert J, Reister F, Hartmann S, et al.: Risiken bei Adipositas in der Schwangerschaft. The risks associated with obesity in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276–83 VOLLTEXT
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1.AWMF: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. Registernummer 088 – 001. Stand: 01.02.2018. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-001.html (last accessed on 22.10.2019).
2.Neovius M, Pasternak B, Näslund I, et al.: Association of Maternal Gastric Bypass Surgery With Offspring Birth Defects. JAMA. 2019; 322 (15): 1515–7 CrossRef MEDLINE
3.xx Cai GJ, Sun XX, Zhang Lu, et al.: Association between maternal body mass index and congenital heart defects in offspring: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 211: 91–117 CrossRef MEDLINE
4.Schäfer-Graf U: Adipositas und Schwangerschaft. Der Diabetologe. 2016; 12 (1): 6–12 CrossRef
5.Galazis N, Docheva N, Simillis C, et al.: Maternal and neonatal outcomes in women undergoing bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 181: 45–53 CrossRef MEDLINE
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8.Luck-Sikorski C, Jung F, Dietrich A, et al.: Perceived Barriers in the Decision for Bariatric and Metabolic Surgery: Results from a Representative Study in Germany. Obes Surg. 2019 Jul 12 (epub ahead of print). doi: 10.1007/s11695–019–04082–1. (last accessed on 22.10.2019) CrossRef MEDLINE
9.Stubert J, Reister F, Hartmann S, et al.: Risiken bei Adipositas in der Schwangerschaft. The risks associated with obesity in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276–83 VOLLTEXT

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