ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2000Fremdkörperingestionen im Kindesalter

MEDIZIN: Die Übersicht

Fremdkörperingestionen im Kindesalter

Dtsch Arztebl 2000; 97(6): A-316 / B-252 / C-240

Winkler, Ulf; Henker, Jobst; Rupprecht, Edgar

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LNSLNS Fremdkörperingestionen im Kindesalter erfordern eine sinnvolle und zügige Diagnostik. Rasches Handeln ist erforderlich bei Fremdkörpern in der Krikopharyngealregion und im Ösophagus sowie bei spitzen oder scharfen Fremdkörpern. Eine Klinikeinweisung in eine Einrichtung mit Erfahrungen in der Kinderendoskopie und -anästhesie ist dann unumgänglich. Bei Nachweis eines ungefährlichen Fremdkörpers im Magen bei symptomfreiem Patienten ist abzuwarten, eine Röntgenkontrolle sollte nicht zu zeitig erfolgen.
Schlüsselwörter: Fremdkörperingestion, Kindesalter, Notfallbehandlung


Foreign Body Ingestion in Childhood
Foreign body ingestion in childhood requires an ade-quate and immediate diagnosis. Possible risks must not be underestimated. Emergent treatment is necessary if the foreign body is situated in the cricopharyngeal region or the esophagus and also in case of sharp or pointed foreign bodies. Therefore, the patient should be admitted to a hospital with experience in pediatric endoscopy and anesthesia. Most other foreign bodies pass the gastrointestinal tract without any complications, radiological follow up should not be performed too soon.
Key words: Foreign body ingestion, childhood, emergency treatment

Fatale Ausgänge durch ingestierte aber nicht erkannte Fremdkörper werden immer wieder bekannt, wobei die Folgen auf ein Bagatellisieren der Situation oder aber insuffiziente diagnostische Maßnahmen zurückzuführen sind. Erst nach dem sicheren Ausschluss einer erfolgten Fremdkörperingestion oder beim Nachweis einer ungefährlichen Lokalisation eines Fremdkörpers kann "entwarnt" beziehungsweise abgewartet werden. Die Weichen werden vom erstkonsultierten Arzt gestellt, der richtige und unverzügliche Entscheidungen treffen muss.
Fremdkörperingestionen sind im Kindesalter vermutlich wesentlich häufiger als angenommen, ein Großteil bleibt unbemerkt und asymptomatisch. Der Altersgipfel liegt im Kleinkindesalter (spätes Säuglings- bis Vorschulalter). In diesem Alter sind es vor allem Münzen (1), die offensichtlich leicht verschluckt werden sowie Spielzeugteile, Murmeln und andere Kleinteile aus Kinderzimmer und Haushalt. Bei Fremdkörperingestionen im späteren Schulalter handelt es sich häufig um Fremdkörper wie Nadeln, Reißzwecken oder ähnliches (Mund als "dritte Hand" genutzt). Geistig retardierte Kinder verschlucken häufig unbemerkt Fremdkörper. Daran muss bei unklarem Erbrechen, Salivation oder Unruhe gedacht werden, wie auch an einen Bolus oder Bezoar. Demonstrativ werden relativ große (5-DM-Stücke, Kugeln) oder gefährliche Fremdkörper (Rasierklingen) ingestiert.
Folgende gefährliche Komplikationen können bei einer Fremdkörperingestion auftreten:
-Verletzungen durch den Fremdkörper selbst (Schleimhautverletzung, Druckulzerationen, Perforation),
- Mobilisierung von Fremdkörpern insbesondere aus dem Ösophagus mit sekundärer, eventuell lebensbedrohlicher Verlegung der oberen Atemwege.
Prädestiniert für das Steckenbleiben der Fremdkörper sind naturgemäß die anatomischen Engen des MagenDarm-Traktes: der Ösophagus mit seinen drei Engen, der Pylorus und die Bauhinsche Klappe. Ösophagusfremdkörper findet man am häufigsten vor der zweiten Enge, also im oberen Ösophagusdrittel, nicht selten aber auch im Ösophaguseingang. Deshalb ist es als Kunstfehler zu betrachten, wenn bei einer konventionellen Röntgenaufnahme zur Suche eines schattengebenden Fremdkörpers die untere Zahnreihe nicht mit dargestellt wird (Abbildung 1). Geröntgt werden sollte in zwei Ebenen, da Fremdkörper bei Überlagerung mit röntgendichten Strukturen wie zum Beispiel Knochen projektionsbedingt übersehen werden können (Abbildung 2). Mehrere Münzen hingegen haften häufig aneinander und sind dann schwer darzustellen, aber auch schwerer zu extrahieren.
Die Fremdkörper werden im Röntgenbild projektionsbedingt zirka 10 bis 20 Prozent größer abgebildet, als sie eigentlich sind, schräg getroffene Flächen erscheinen aber kleiner. Eine unauffällige Nahrungsaufnahme schließt einen im Ösophagus steckenden Fremdkörper nicht mit Sicherheit aus. Besonders im Ösophagus und speziell bei Münzen kommt es sehr rasch innerhalb von Stunden zu Drucknekrosen an der Ösophagusschleimhaut (6) (Abbildung 3), weshalb umgehend die Extraktion erfolgen muss, auch wegen der bereits erwähnten Gefahr der Verlegung der Atemwege.
Nicht so selten passieren Fremdkörper den Ösophagus problemlos, bleiben aber im Magen liegen, gelegentlich auch dann, wenn in Bezug auf ihre Größe eine Pyloruspassage möglich wäre. Dabei sind Druckulzera möglich, bei größeren Fremdkörpern auch eine Pylorusverlegung. Ein Liegenbleiben im weiteren Gastrointestinaltrakt (Meckelsches Divertikel, Bauhinsche Klappe, Zökum) ist selten, muss aber stets einkalkuliert werden.
Die Grafiken 1 und 2 zeigen die Altersverteilung und Art des Fremdkörpers bei 41 endoskopischen Extraktionen in unserer Klinik. Auffällig ist dabei der relativ hohe Anteil von Kindern im Alter unter einem Jahr. Bei Kleinkindern gehen 1- bis 5-Pfennig- und 50-Pfennigmünzen meist spontan ab, 10-Pfennigmünzen (Durchmesser: 2,1 cm) dagegen bleiben häufig im Ösophagus stecken. Bei Münzen ab 1 DM (Durchmesser: 2,3 cm) ist eine Spontanpassage wenig wahrscheinlich, auch wenn die Münzen den Magen erreicht haben. Murmeln zeigen meist einen Spontanabgang ebenso wie Reißzwecken. Beschrieben wurde schon Anfang des Jahrhunderts die mögliche komplikationslose Passage so genannter gefährlicher, insbesondere erstaunlich langer und spitzer Fremdkörper, zum Beispiel Nadeln, Nägel oder ähnlichem, obwohl eine Perforationsgefahr besteht (4).
Bei Knopfzellen droht neben Niederstrom-Verbrennungen durch Kurzschluss (5, 7) unmittelbar nach der Ingestion ein Austritt toxischer Stoffe (bei alten Batterien zum Beispiel Quecksilber) durch die Magensäurewirkung. Dadurch können lokale Verätzungen und resorptive Vergiftungen auftreten. Daher ist eine baldige Extraktion aus dem Magen anzustreben. Über den hierbei als kritisch zu betrachtenden Zeitraum sind sehr unterschiedliche Meinungen veröffentlicht worden (2).
Das Vorgehen bei dem Verdacht auf eine Ingestion von Glassplittern verlangt eine besonders kritische Prüfung der Umstände und Wahrscheinlichkeit der Ingestion, um zu entscheiden, ob eine stationäre Überwachung des Patienten ausreicht oder eine initiale Endoskopie zum Ausschluss von Verletzungen indiziert ist.
Besteht der Verdacht auf einen nicht röntgendichten Fremdkörper im Ösophagus (Anamnese, Unruhe, retrosternale Schmerzen, Salivation) muss eine Röntgendarstellung des Ösophagus mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung oder zumindest in zwei Ebenen erfolgen (Abbildung 4), wobei auch damit ein Fremdkörper nicht hundertprozentig auszuschließen ist. Im Zweifelsfall sollte eine Endoskopie erfolgen (3).
Vor Intervention Risiko und Nutzen abwägen
Bei der Entscheidung über das weitere Vorgehen müssen Risiko und Nutzen abgewogen werden, da einerseits die meisten Fremdkörperingestionen folgenlos bleiben und übereiltes Handeln unnötig ist, andererseits ein möglicherweise verschluckter Fremdkörper keinesfalls übersehen werden darf.
Die in den Textkästen aufgeführten Checklisten können helfen, das Vorgehen bei dem Verdacht auf eine Fremdkörperingestion korrekt und zügig zu gestalten.
Entschließt man sich bei gefährlichen (spitzen, scharfkantigen oder ähnlichen) Fremdkörpern im Magen nicht zur Endoskopie oder befindet sich der Fremdkörper bereits weiter distal im Darmtrakt, ist eine stationäre Überwachung anzuraten (klinische Beobachtung inklusive Stuhlinspektion, Hämoglobin-/Hämatokrit-Kontrollen, Hämokkult-Test, Abdomen-Leeraufnahme im Stehen zum Ausschluss oder Nachweis eines Pneumoperitoneums), bis der Fremdkörper via naturalis erschienen ist.
Gegebenenfalls ist eine Endoskopie zum Ausschluss von Verletzungen durch die Fremdkörperpassage indiziert (Glassplitter).
Eine Extraktion metallischer Fremdkörper mittels Magneten unter Röntgendurchleuchtung ohne Intubation ist aufgrund der Aspirationsgefahr bei Verlust des Fremdkörpers vom Magneten bei den heutigen endoskopischen Möglichkeiten nur im Ausnahmefall zu rechtfertigen.
Um einen reibungslosen Ablauf nach einer Fremdkörperingestion zu gewährleisten, sollte bei Atembeschwerden, retrosternalen Schmerzen oder Salivation eine Klinikeinweisung mit dem Notarzt erfolgen. Es ist zu beachten, dass möglicherweise mehrere Fremdkörper ingestiert wurden.
Die Einwilligung des Erziehungsberechtigten für eine Endoskopie und Allgemeinnarkose darf nicht vergessen werden.
Der Effekt von Prokinetika, Laxanzien und Ballaststoffen ist sehr fraglich, es sollten keine Prokinetika bei scharfen oder spitzen Fremdkörpern verabreicht werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-316-319
[Heft 6]


Literatur
1. Alqudah A, Daradkeh S, Abukhalaf M: Esophageal foreign bodies. Europ J Cardio-Thorac Surg 1998; 13: 494-498. 2. Frey P, David TJ, Ferguson AP: Knopfbatterien im Magen-Darm-Trakt des Kindes, Pädiat Prax 1989; 38: 6367.
3. Gerling S, Behrens R: Fremdkörperingestionen im Kindesalter. Pädiat Prax 1994; 47: 55-63.
4. Kahn F: Das Leben des Menschen. Stuttgart: Franckhsche Verlagsbuchhandlung 1926; 3: 145-146.
5. Maves MD, Carithers JS, Birck HG: Esophageal burns secondary to disc battery ingestion. Ann Otol Rhinol Lar 1984; 93: 364-369.
6. Schunk JE, Corneli H, Bolte R: Pediatric coin ingestions. A prospective study of coin location and symptoms. Am J Dis Child 1989; 143: 546-548.
7. Yamashita M et al.: Chemical burns due to low voltage direct current: button type battery. Igaku Ayumi 1983; 126: 957.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Ulf Winkler
Arbeitsbereich Gastroenterologie Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde
Universitätsklinikum C. G. Carus der Technischen Universität Dresden
Fetscherstraße 74
01307 Dresden

1 Klinik und Poliklinik für Kinderheilkunde (Direktor: Prof. Dr. Manfred Gahr) des Universitätsklinikums C. G. Carus der TU, Dresden
2 Abteilung Kinderradiologie, Institut und Poliklinik für Radiologische Diagnostik (Direktor: Prof. Dr. Klaus Köhler) des Universitätsklinikums C. G. Carus der TU, Dresden

Checkliste für das primäre Vorgehen bei dem Verdacht auf eine Fremdkörperingestion


Hat eine Fremdkörperingestion stattgefunden?
- genaue Anamneseerhebung
Bereits bei der telefonischen Anmeldung eines Kindes sollten folgende Fakten erfragt und dokumentiert werden:
- Uhrzeit der Benachrichtigung / der Vorstellung, Name des Anrufers / des Vorstellenden
- Alter und etwaiges Gewicht des Kindes
- was wurde verschluckt
- wann
- bisherige Beobachtungen / Symptome
- bisherige Maßnahmen
- Uhrzeit letzter Nahrungsaufnahme, Art und Menge der Nahrung (wichtig für eventuelle Narkose)
- gleichen Gegenstand mitbringen lassen! (Zur exakten Größenbeurteilung, zur Prüfung der Röntgendichte, zur Auswahl geeigneter Extraktionsgeräte)
- Röntgen
- vom Mund bis zum Anus (bei erst kurz vorher erfolgter Ingestion zunächst bis zum Mittelbauch ausreichend), nicht nur einfache Thorax- oder Abdomen-Übersichtsaufnahme! Thoraxaufnahme dabei in Exspiration (zur besseren Beurteilung einer eventuellen Aspiration) anterior-posterior und seitlich, wenn kein schattengebender Fremdkörper sichtbar
- Ösophagus-Breischluck in zwei Ebenen


Welcher Fremdkörper? Welche Gefährdung durch den Fremdkörper?
- Material? (metallisch = schattengebend)
- Größe? (Pyloruspassage möglich?)
- Form und Gestalt? (scharfkantig oder spitz = "gefährlich")
- gefährliche Inhaltsstoffe? (Batterien)


Lage? Gefährdung durch die Lage?
- Rachen, Ösophaguseingang? (vital bedrohlicher Notfall, Aspirationsgefahr!)
- Ösophagus? (Notfall, da Gefahr von Drucknekrosen innerhalb weniger Stunden, besonders bei Münzen; auch hier Aspiration durch Hochwürgen möglich!)
- Magen (kein Notfall, wenn ungefährlicher Fremdkörper)


Differenzialdiagnose Fremdkörperaspiration?
- Husten?
- hörbares Atemgeräusch?
- Auskultationsbefund?
- Röntgen-Thorax in Exspiration (Seitendifferenz? Fremdkörper meist auf der überblähten Seite durch Ventilmechanismus)
- weiteres Vorgehen
- Verdacht auf Aspiration oder Fremdkörper im Rachen oder Ösophagus:
- sofortige Einweisung in geeignete Klinik unter notärztlicher Betreuung (Gefahr der akuten Atemwegsverlegung! Bei Unterlassung ausreichender ärztlicher Betreuung trägt der einweisende Kollege die Verantwortung!)
- bei negativem Fremdkörpernachweis, aber retrosternalen Schmerzen oder anderer relevanter Symptomatik (zum Beispiel Speicheln) sollte wie bei gesichertem Ösophagusfremdkörper verfahren werden.

Fremdkörper im Magen


- bei gefährlichen Fremdkörpern Klinikeinweisung zur stationären Beobachtung und Entscheidung über eventuelle Extraktion


- bei ungefährlichen Fremdkörpern ambulante Beobachtung, Röntgenkontrolle frühestens nach sieben bis zehn Tagen, wenn Kind klinisch unauffällig, bis dahin gründliche Stuhlkontrolle durch die Eltern (Kind nicht in Kindereinrichtung geben), bei Knopfzellen Kontrolle am Folgetag zu empfehlen


- umgehende Klinikvorstellung bei Symptomen


- bei großen Fremdkörpern (Pyloruspassage unwahrscheinlich, zum Beispiel 1-DM-Stück beim Kleinkind) baldige Extraktion anstreben (Folgetag)

Indikationen zur Endoskopie mit Fremdkörperextraktion (nach Möglichkeit in einer Klinik mit Erfahrungen in der Kinderendoskopie und Kinderanästhesie)


Notfall (innerhalb weniger Stunden) bei:
Ösophagusfremdkörper
gefährlichem Fremdkörper im Magen (individuelle Entscheidung)
möglichst am Folgetag bei:
- großem Fremdkörper im Magen
- Knopfzelle im Magen, wenn keine Spontanpassage erfolgt


planbar bei:
- ungefährlichem Fremdkörper, wenn noch nach zehn Tagen im Magen

Abbildung 1a und b: Auf der zunächst angefertigten Röntgenaufnahme war die obere Thoraxapertur zu weit eingeblendet, weshalb der dann in der wiederholten, bis zur Zahnreihe ausgeblendeten Aufnahme sichtbare Fremdkörper (Münze) nicht dargestellt wurde.


Abbildung 2a und b: Ein im Ösophaguseingang lokalisierter Anstecker konnte erst in der seitlichen Röntgenaufnahme sicher identifiziert werden. (Der Säugling war klinisch unauffällig und hat normal getrunken!)

Abbildung 3a und b: 10-Pf-Stück im oberen Ösophagus bei einem zweijährigen Mädchen, Druckulzeration sechs Stunden nach Ingestion


Abbildung 4: Das im mittleren Ösophagus feststeckende Spielzeugrad wurde erst durch die orale Gabe von flüssigem Kontrastmittel sichtbar (Kind mit M. Down, dritte Fremdkörperingestion).


Altersverteilung bei 41 Fremdkörperextraktionen innerhalb von sechs Jahren (1993-1998); eigenes Patientenkollektiv

Art der Fremdkörper und Lokalisation bei 41 Fremdkörperextraktionen innerhalb von sechs Jahren (1993-1998); eigenes Patientenkollektiv

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