ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2019Perioperative Gerinnung: Risikoprofil und Operationsart
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… Wir meinen, dass postoperativ die Indikation für die Antikoagulation entscheidend ist und nicht ob der Patient direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) oder andere Antikoagulanzien einnimmt. Insbesondere in der Viszeralchirurgie ist die orale Einnahme in den ersten Tagen post OP häufig nicht möglich (Erbrechen, Ileus, Gastroparese) oder nicht erwünscht (Ösophagusresektion, Gastrektomie, Whipple). Wenn der Patient eine strenge Indikation zur Antikoagulation hat, z. B. rezente Lungenembolie, ist in aller Regel ein parenterales Bridging erforderlich.

In der PAUSE-Studie 2019 (Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J et al. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med. 2019; 179(11): 1469–78) genau wie in der vom gleichen Erstautor zum gleichen Thema 2015 vorgelegten Studie (Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015; 373: 823–33) wurden Patienten mit Vorhofflimmern im unteren Ereignis-Risikobereich untersucht. Der mittlere CHADS2-Score lag in beiden Studien nur knapp über 2. Diese Patienten haben ein sehr geringes Risiko, perioperativ ein Ereignis (arterielle Embolie) zu erleiden. Gibt man solchen Patienten perioperativ dennoch therapeutische Antikoagulation, erhöht man nur ihr Blutungsrisiko ohne relevanten Nutzen. Genau das kam in beiden Studien auch heraus.

Ganz anders dürfte die Situation aussehen bei Patienten im Ereignis-Hochrisikobe-reich, z. B. rezenter Schlaganfall bei Vorhofflimmern. Für diese gibt es jedoch bislang keine prospektiven Daten.

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Leider ist die Art der Operationen in der PAUSE-Studie nicht angegeben, nur eine Klassifizierung nach Blutungsrisiko im Supplement. Aus chirurgischer Sicht ist aber, wie oben angezeigt, oft die Operation selbst das Limit für die Möglichkeit oraler Antikoagulation.

Wir meinen, der Titel „Blutungsrisiko und Nierenfunktion bestimmen das Vorgehen“ sollte ergänzt werden um: „... neben Risikoprofil des Patienten und Art der Operation.“ Für die große Mehrheit aller Patienten gelten die im Artikel getroffenen Aussagen. Postoperativ ist jedoch für eine große Zahl von Patienten hauptsächlich der Viszeralchirurgie im Ereignis-Hochrisikobereich ein parenterales Bridging unumgänglich.

Prof. Dr. med. Stefan Utzolino, Prof. Dr. med. Daniel Dürschmied, 79106 Freiburg

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