Resilienzfördernde Interventionen bei Patienten mit Krebs

Hintergrund: Resilienz bezeichnet die Aufrechterhaltung beziehungsweise rasche Wiederherstellung der psychischen Gesundheit während oder nach stressvollen Lebensumständen. Krebserkrankungen sind ein erheblicher Risikofaktor für stressassoziierte psychische Krankheiten. Es wird untersucht, welche resilienzfördernden Interventionen bei erwachsenen Patienten mit Krebs wirksam sind.

Methode: Eingeschlossen wurden randomisierte kontrollierte Studien, die resilienzfördernde Interventionen bei erwachsenen Patienten mit Krebs untersuchten und mindestens einen psychosozialen Resilienzfaktor trainierten. Es wurde eine selektive Literatursuche mit systematischen Anteilen in den Datenbanken PubMed und CENTRAL durchgeführt. Bei vollständig berichteten Ergebnissen für Resilienz oder posttraumatische Reifung wurden Effektstärken (Hedge’s g) berechnet.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 22 Studien mit 2 912 Patienten eingeschlossen, wobei in fünf Studien die Intervention im Einzelsetting und in 17 Studien im Gruppenformat durchgeführt wurde. Zum Teil große Effekte auf Resilienz beziehungsweise posttraumatische Reifung konnten bei akut an Krebs erkrankten Patienten sowie bei Interventionen mit einer Zeitdauer von mehr als zwölf Sitzungen beobachtet werden. Hier wurden kleine bis große Effektstärken ermittelt (g = 0,33–1,45). Größtenteils positive Effekte erzielten Interventionen, in denen die Positive Psychologie, die supportiv-expressive Gruppentherapie und verhaltenstherapeutische oder achtsamkeitsbasierte Maßnahmen als theoretische Fundierung genutzt wurden. Die Varianz der einzelnen Effektstärken war erheblich.

Schlussfolgerung: Patienten mit einer Krebserkrankung sollte bei entsprechendem Interesse und Motivation die Teilnahme an einer resilienzfördernden Intervention ermöglicht werden. Diese sollte unmittelbar nach der Diagnose, parallel zur somatischen Behandlung, erfolgen und, wenn möglich, mehr als zwölf Therapiesitzungen umfassen.

In Deutschland leben etwa vier Millionen Menschen, bei denen eine onkologische Erkrankung diagnostiziert wurde (1). In den ersten fünf Jahren nach einer Krebsdiagnose leiden über ein Drittel der Patienten unter den Symptomen einer Depression, einer Anpassungsstörung oder einer Angststörung (2). Neben dem Verlust an Lebensqualität verschlechtern diese stressassoziierten psychischen Erkrankungen die Prognose der onkologischen Erkrankung, unter anderem weil sie zu einer geringeren Therapieadhärenz führen (3, 4).

Ein möglicher Ansatzpunkt zur Gesundheitsförderung in dieser Risikogruppe ist die Stärkung der Resilienz, die als die Aufrechterhaltung beziehungsweise rasche Wiederherstellung der psychischen Gesundheit während oder nach stressvollen Lebensumständen definiert werden kann (5). Resilienz wird dabei als Resultat der Anpassung an Stressoren angesehen und zunehmend als dynamischer und trainierbarer (Lern-)Prozess verstanden (6–8). Resilienz als Ergebnis dieser Anpassung wird vermutlich partiell durch multiple Resilienzfaktoren wie zum Bespiel Selbstwertgefühl, realistischen Optimismus oder kognitive Flexibilität beeinflusst, sodass sich eine Stärkung dieser Faktoren positiv auf die Entwicklung und Erhaltung von Resilienz auswirken kann (9). Während des Prozesses verändern sich Menschen durch (5)

• neue Einstellungen und Ansichten
• neu gewonnene Stärken und Kompetenzen
• die partielle Immunisierung gegenüber den Auswirkungen künftiger Stressoren oder
• epigenetische Modifikationen.

Eine positive Korrelation (r = 0,43, 95-%-Konfidenzintervall: [0,39; 0,48], p < 0,001) zwischen Resilienz (gemessen über die Resilienzskala nach Wagnild und Young [10]) und psychischer Gesundheit bei körperlich Erkrankten wurde kürzlich metaanalytisch gezeigt (11).

Posttraumatische Reifung beziehungsweise Wachstum wird als positive persönliche Entwicklung infolge einer kritischen oder traumatischen Stressorexposition definiert (12). Dieses Wachstum ist nicht mit der Exposition selbst zu begründen, sondern mit der anschließenden Auseinandersetzung mit dem Stressor und der Bewältigung der problematischen Situation (12). Insbesondere im Rahmen von Krebserkrankungen wird von einer häufig beobachtbaren Reifung durch die Auseinandersetzung mit der Krankheit ausgegangen (13).

Resilienz und posttraumatisches Wachstum sind eng miteinander verwandte Konzepte, vor allem im Sinne von Rekonfiguration (14), da zahlreiche Resilienzfaktoren auch mit posttraumatischem Wachstum assoziiert sind (15). Während Resilienz die Rückkehr zum Ausgangsniveau beinhaltet, umfasst posttraumatische Reifung eine positive Veränderung über das ehemalige psychische Funktionsniveau hinaus (15). In dieser Arbeit werden Resilienz und posttraumatische Reifung gleichwertig behandelt.

Interventionen zur Resilienzförderung verfolgen das Ziel, die individuelle Resilienz im Kontext eines bedeutsamen Stressors zu fördern. Sie könnten dementsprechend bei Patienten mit einer Krebserkrankung unmittelbar nach der akuten Stressorexposition durch die initiale Krebsdiagnose oder die Diagnose eines Rezidivs sowie während der (chronischen) Stressorexposition im Krankheitsverlauf beziehungsweise während der Behandlung ansetzen (16–19). Resilienzinterventionen sind im Allgemeinen ressourcenorientiert, indem sie auf die Stärkung eines oder mehrerer veränderbarer Resilienzfaktoren, das heißt interner oder externer psychosozialer Ressourcen, zielen. Hierzu zählen zum Beispiel Problemlösekompetenz, Selbstwirksamkeit, Optimismus oder die Akzeptanz negativer Situationen und Emotionen (20).

Bisher untersuchten zwei systematische Reviews und drei Metaanalysen den Effekt von resilienzfördernden Interventionen auf die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden, wobei die Gruppe der an Krebs erkrankten Patienten nie spezifisch fokussiert wurde (21–25). Ziel dieser Arbeit ist es, einen narrativen Überblick über resilienzfördernde Interventionen bei an Krebs erkrankten Erwachsenen zu geben. Dabei wurden insbesondere zwei Fragestellungen untersucht:

• Inwiefern beeinflussen die folgenden potenziellen Moderatoren,

   – die individuelle Krebserkrankung

   – psychische Komorbiditäten

   – die theoretische Fundierung

   – Dosis der Interventionen,

   die Effekte auf Resilienz beziehungsweise posttraumatische Reifung?

• Wie stabil sind die Interventionseffekte über die Zeit?

Methoden

Eine ausführliche Darstellung der Vorgehensweise befindet sich im eMethodenteil. In die vorliegende Arbeit wurden Studien eingeschlossen, die die in Tabelle 1 aufgeführten Kriterien erfüllten. Es erfolgte eine selektive Literatursuche mit systematischen Anteilen in PubMed und der Cochrane Library (CENTRAL) nach Publikationen im Zeitraum Januar 1990 bis Mai 2018. Die Studienselektion und die Datenextraktion inkludierter Studien wurde von einem Beurteiler (PL) vorgenommen.

Tabelle 1

Inklusionskriterien

Ergebnisse

Auswahl der Studien

Bei der Literatursuche wurden anfänglich 1 178 Studien identifiziert, von denen n = 22 Studien mit i = 22 berichteten Stichproben in die narrative Übersicht inkludiert wurden, da sie die Einschlusskriterien erfüllten (Grafik). Eine quantitative Analyse mittels der Berechnung von Effektstärken war für n = 15 der 22 Studien möglich, für n = 5 zu mehreren Messzeitpunkten nach Interventionsende.

Grafik

Flussdiagramm zur Studienselektion

Studienmerkmale

Eine Übersicht der eingeschlossenen Studien geben Tabelle 2 und die eTabellen 1–5. Insgesamt wurden Studien aus zwölf Ländern mit 2 912 Patienten berücksichtigt, die zwischen 2010 und 2018 veröffentlicht wurden. Folgende Krebserkrankungen wurden behandelt:

• Brustkrebs (11×)
• Darmkrebs (3×)
• Magenkrebs (1×)
• Prostatakrebs (1×)
• gemischte Krebserkrankungen (6×).

Tabelle 2

Übersicht über die in die Analyse eingeschlossenen Studien mit Outcome

eTabelle 1

Ergänzende Übersicht über Studien mit quantitativer Analyse 1

eTabelle 2

Ergänzende Übersicht über Studien mit quantitativer Analyse 2

eTabelle 3

Übersicht über Studien mit qualitativer Analyse

eTabelle 4

Ergänzende Übersicht über Studien mit qualititativer Analyse 1

eTabelle 5

Ergänzende Übersicht über Studien mit qualitativer Analyse 2

Zwölf Studien inkludierten nur Frauen, eine Studie nur Männer und die übrigen neun Studien Männer und Frauen. Während zwei Studien Patienten mit psychischen Erkrankungen berücksichtigten, wurden Patienten mit jeder Form einer psychischen Erkrankung in sieben Studien ausgeschlossen. In den übrigen 13 Studien beinhalteten die Ausschlusskriterien nur bestimmte psychische Erkrankungen, beispielsweise psychotische oder affektive Erkrankungen. Eine Berechnung des durchschnittlichen Alters und der Geschlechterverteilung war aufgrund fehlender Angaben in einigen Studien nicht möglich (eTabelle 1 und 4).

In 20 Studien wurde die Intervention „face-to-face“ durchgeführt, in jeweils einer per Telefon beziehungsweise internetbasiert. 17 Studien verwendeten Gruppeninterventionen, während fünf im Einzelsetting stattfanden. 17 Studien nutzten eine Wartelisten-Kontrollgruppe oder eine Standardbehandlung, drei Studien eine aktive Kontrollgruppe und eine Studie eine aktive Kontrollgruppe sowie eine Vergleichsgruppe mit Standardbehandlung. Bei einer Studie wurde die Kontrollgruppe nicht näher beschrieben. Eine Subgruppenanalyse für diese Gruppen wurde nicht durchgeführt.

Als Outcome wurden das Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) (26) bei 14 Studien und verschiedene Formen der Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC) bei acht Studien verwendet. Die ursprüngliche Version des CD-RISC aus 25 Items (27) wurde von vier inkludierten Studien genutzt, die von Campbell-Sills und Stein (28) auf zehn Items reduzierte Version von drei Studien. Einmal wurde von der 2-Item-Version (29) Gebrauch gemacht.

Patientenzahl

Sieben Studien untersuchten eine Stichprobe mit weniger als 50 Patienten, sechs Studien mit 50–99 Patienten, vier mit 100–149 Patienten und fünf eine Stichprobe mit 150 oder mehr Patienten. Bei Stichproben unter 50 Patienten zeigte eine von fünf Studien einen signifikanten positiven Effekt nach Interventionsende (g = 1,27), bei Stichproben zwischen 100 und 149 Patienten eine von drei (g = 0,69) und bei 150 oder mehr Patienten drei von vier (g = 0,33–0,88). Der einzige signifikante negative Effekt (g = −0,97) bei allen untersuchten Studien trat bei der Studie von O‘Brien 2017 auf, die eine Stichprobe von weniger als 50 Patienten umfasste (30).

Behandlungsphase/Krankheitsstadium

Patienten der Gruppe „chronisch an Krebs erkrankt“ wurden in acht Studien, Patienten der Kategorie „chronisch an Krebs erkrankt und in fortgeschrittenem Stadium“ in drei Studien und Patienten, die die Kriterien für „akut an Krebs erkrankt“ erfüllten, wurden in zehn Studien untersucht. Eine Studie ließ sich bei sehr heterogenem Patientenkollektiv in keine der Gruppen einordnen. Für Patienten aus der Kategorie „chronisch an Krebs erkrankt“ konnte bei einer von vier Studien ein signifikanter positiver Effekt auf Resilienz beobachtet werden (g = 0,33). In der Studie mit Überlebenden mit fortgeschrittener Krankheit wurde ein signifikant positiver Effekt gefunden (g = 0,66). Bei den akut an Krebs erkrankten Patienten lagen die Effektstärken von vier der neun Studien im signifikant positiven Bereich (g = 0,88–1,78). Betrachtet man nur die Studien mit über 50 analysierten akut an Krebs erkrankten Patienten waren alle Effektstärken positiv, bei drei der fünf Studien im signifikanten Bereich (g = 0,88–1,78).

Interventionsintensität

Fünf Studien untersuchten kurze (< 8 Sitzungen und < 12 Stunden), 13 untersuchten mittellange (≥ 8 < 12 Sitzungen oder ≥ 12 < 24 Stunden) und drei untersuchten lange Interventionen (≥ 12 Sitzungen oder ≥ 24 Stunden) zur Resilienzförderung. Bei einer fehlte die Angabe zur Sitzungsanzahl und -dauer. Während bei Studien, die kurze Interventionen evaluierten, die Effektstärke nur bei einer von vier Studien signifikant positiv ausfiel (g = 1,78), war dies bei vier von neun Studien mit mittellangen (g = 0,41–1,45) und beiden Studien mit langen Interventionen der Fall (g = 0,66–0,88). Bei Studien mit mehr als 50 analysierten Patienten und mindestens mittellangen Interventionen waren in sieben von acht Studien die Effektstärken positiv, fünf davon im signifikanten Bereich (g = 0,33–1,45).

Theoretische Fundierung

Sechs Studien evaluierten Interventionen auf Basis einer Kombination der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und der achtsamkeitsbasierten Psychotherapie. In fünf Studien wurden reine achtsamkeitsbasierte Interventionen verwendet. Drei Resilienztrainings basierten auf Grundlagen der Positiven Psychologie und drei auf der supportiv-expressiven Gruppentherapie. Die übrigen sechs Interventionen nutzten unterschiedliche theoretische Fundierungen (zum Beispiel Logotherapie, Existenzanalyse, transtheoretisches Modell). Die Effektstärken der Interventionen, die auf KVT und Achtsamkeit beziehungsweise allein auf Achtsamkeit basierten, waren bei vier von acht Studien signifikant positiv (g = 0,69–1,78). Die jeweils zwei Studien, die Interventionen mit Techniken der Positiven Psychologie (g = 0,53–0,88) oder der supportiv-expressiven Gruppentherapie (eMethodenteil) nutzten, erzielten allesamt positive Effektstärken. Bei beiden Fundierungen war eine Studie signifikant positiv (Positive Psychologie g = 0,88, supportiv-expressive Gruppentherapie g = 0,9).

Messzeitpunkt

Bei den Messzeitpunkten wurde unterschieden zwischen Daten, die direkt nach der Intervention (10), mehr als vier Wochen (2), mehr als drei Monate (5), mehr als sechs Monate (4) oder mehr als ein Jahr (1) nach der Intervention erhoben wurden. Unmittelbar nach der Intervention zeigten sich bei fünf von zehn Messungen signifikante positive Effektstärken für Resilienz (g = 0,66–1,45). Bei vier von fünf Studien, die zu mehreren Zeitpunkten maßen, war die Effektstärke bei den späteren Zeitpunkten im signifikanten positiven Bereich und blieb stabil oder stieg weiter an (g = 0,78–2,03).

Diskussion

Bei dem vorliegenden Beitrag handelt sich um die erste narrative Übersichtsarbeit zu Resilienzinterventionen bei onkologischen Patienten. Vor allem in Studien mit größerem Stichprobenumfang wurden positive Effekte im Sinne einer Steigerung von Resilienz beziehungsweise posttraumatischer Reifung erzielt. Die Effektstärke befindet sich vor allem bei Studien mit größerer Patientenzahl im signifikant positiven, kleinen bis mittleren Bereich (Hedge’s g; Beurteilung der Effektstärke [31]: 0,2 = klein; 0,5 = mittel; 0,8 = groß). Insbesondere die fünf Studien mit weniger als 50 analysierten Patienten, inklusive einer Einzelstudie mit negativem Effekt (30), tragen zur Varianz der Ergebnisse in dieser Analyse bei. Diese Beobachtungen sind konsistent mit bisherigen Untersuchungen von resilienzfördernden Interventionen (21–25).

Im Hinblick auf mögliche Moderatoren der Effekte von Resilienzinterventionen auf Resilienz und posttraumatische Reifung zeigte sich, dass insbesondere bei Studien, die akut an Krebs erkrankte Patienten untersuchten, überwiegend große Effekte auf Resilienz und posttraumatische Reifung beobachtet werden konnten. Folglich könnten Patienten mit Krebs insbesondere im Zeitraum unmittelbar nach der Diagnose und parallel zu der somatischen Behandlung von einer resilienzfördernden Intervention profitieren.

In der vorliegenden Übersicht konnten mit zunehmender Interventionsdauer größere Effektstärken für Resilienz und posttraumatische Reifung nachgewiesen werden. Dieses Resultat legt vorzugsweise die klinische Empfehlung intensiverer Trainingsmaßnahmen für die Gruppe von Patienten mit Krebs nahe, wobei zu berücksichtigen ist, dass auch Kurzinterventionen zum Teil gute Effekte erzielten (32).

In dieser Arbeit wurde erstmals eine Subgruppenanalyse der verschiedenen theoretischen Fundierungen von resilienzfördernden Interventionen bei Patienten mit Krebs durchgeführt. Im einzigen systematischen Review, das bislang Resilienzinterventionen bei somatisch erkrankten Patienten untersuchte, wurde eine solche Analyse nicht angestellt (23). In der vorliegenden Übersicht zeigten insbesondere Trainings auf Basis der Positiven Psychologie, der supportiv-expressiven Gruppentherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie und der Achtsamkeit vielversprechende Resultate.

Im Hinblick auf die Dauer der Effekte auf Resilienz und posttraumatische Reifung ergaben sich in den Follow-up-Zeiträumen durchaus nachhaltige Wirkungen. Der Anstieg von Resilienz beziehungsweise posttraumatischer Reifung blieb in den Studien, die mehrere Zeitpunkte erfassten, größtenteils bis zu einem Jahr lang stabil beziehungsweise beide Outcomes nahmen weiter zu. Dass Resilienzinterventionen in Patientengruppen mit einem Risiko für psychische Erkrankungen positive langfristige Effekte haben, wurde bereits mehrfach beobachtet (24, 33). In früheren Übersichtsarbeiten war die geringe Anzahl von Follow-up-Daten von mehr als drei bis sechs Monaten nach Interventionsende problematisch, sodass das vorliegende Review einen neuen Beitrag in diesem Bereich leistet (21–23).

Eindeutige Schlussfolgerungen zu den Vorteilen von Resilienzinterventionen für Patienten mit Krebs und mit beziehungsweise ohne komorbide psychische Erkrankungen lassen sich anhand dieser Literaturübersicht nicht ziehen. Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen wurden lediglich in zwei Studien eingeschlossen, weshalb hier auf eine Subgruppenanalyse verzichtet wurde. Aus klinischer Sicht erscheint ein Resilienztraining zur Prävention insbesondere bei Patienten mit Krebs, die ein Risiko für psychische Erkrankungen haben, sinnvoll zu sein. Patienten mit Krebs und einer schweren komorbiden psychischen Erkrankung könnten zusätzlich zur Behandlung mit Psychotherapie und Psychopharmaka von einem Resilienztraining profitieren.

Zur Überlegenheit einer bestimmten Darbietungsform der Interventionen lassen sich aus den vorliegenden Studien nur schwer konkrete Aussagen treffen, da die meisten Interventionen „face-to-face“ und in Einzelsitzungen durchgeführt wurden. Einzel- und Gruppensitzungen im „face-to-face“-Format weisen aber laut eines früheren Reviews – bei gleichzeitig besserer Therapieadhärenz – bessere Effektstärken auf als Online-Interventionen (24).

Der Großteil der Studien nutzte eine Gruppe mit Standardbehandlung oder eine Wartelisten-Kontrollgruppe als Vergleichsgruppe, eine Subgruppenanalyse wurde daher nicht durchgeführt. Aus zwei bisher publizierten systematischen Reviews zu Resilienzinterventionen lässt sich jedoch ableiten, dass die Wahl der Kontrollgruppe einen großen Einfluss auf die Höhe der Effektstärke hat. So wurde beobachtet, dass sich die Effektstärke für Resilienz beim Vergleich des Resilienztrainings mit einer aktiven Kontrollgruppe gegenüber dem Vergleich mit einer Wartelisten-Kontrollgruppe teilweise halbiert (23, 24).

Limitationen

Schwächen der vorliegenden Arbeit liegen in der großen Heterogenität der inkludierten Studien. Es wurden unter anderem Interventionen zur Förderung von Resilienz und posttraumatischem Wachstum gleichberechtigt behandelt. Insbesondere Resilienz wurde in den eingeschlossenen Studien unterschiedlich definiert und gemessen. Die CD-RISC zur Quantifizierung von Resilienz verfügt über zufriedenstellende psychometrische Eigenschaften, erlaubt jedoch keine Erfassung von Resilienz gemäß der aktuell vorherrschenden Definition als Ergebnis beziehungsweise als Prozess und hat eine zu hohe Korrelation mit einzelnen Resilienzfaktoren (21). Harte Endpunkte, wie die Überlebenszeit der an Krebs erkrankten Patienten, wurden lediglich in einer der eingeschlossenen Studien erfasst, deren Resultate nicht signifikant waren (34).

Da es sich bei der vorliegenden Arbeit um kein systematisches Review handelt, wurden die Studienselektion und Datenextraktion lediglich einfach (anstatt mit zwei unabhängigen Reviewern) durchgeführt. Auch erfolgte keine Beurteilung des Verzerrungsrisikos (Risk of Bias) der inkludierten Studien. Im Hinblick auf die hier gezeigten Effektstärken und Subgruppenunterschiede ist daher zu berücksichtigen, dass diese gegebenenfalls durch Verzerrungen in bestimmten Bereichen (zum Beispiel Selektionsbias, Attritionbias) beeinflusst sein könnten. Diese Limitation könnte in einem künftigen systematischen Review zu dieser Zielgruppe nach internationalen Standards aufgegriffen werden.

Zudem konnten für n = 7 Studien, die alle Einschlusskriterien erfüllten, aufgrund fehlender Daten trotz des Versuchs, die Autoren zu kontaktieren und danach zu fragen, keine Effektstärken berechnet werden.

eKasten

Suchstrategien

Resümee

Auf Basis der vorliegenden Ergebnisse kann trotz der genannten Limitationen die Empfehlung ausgesprochen werden, onkologisch erkrankten Patienten bei entsprechendem Interesse und Motivation die Teilnahme an einer resilienzfördernden Intervention zu ermöglichen beziehungsweise nahezulegen. Als günstig für den Erfolg der Intervention erscheint insbesondere der Zeitpunkt unmittelbar nach der Diagnose, parallel zur somatischen Behandlung, sinnvoll. Die vorliegende narrative Übersicht weist darauf hin, dass längere Interventionen mit einem Umfang von mindestens zwölf Therapiesitzungen und einer kumulativen Dauer von mindestens 24 Stunden die größten Effekte auf Resilienz und posttraumatische Reifung erzielen. Die bisherige Datenlage erlaubt keine zuverlässigen Aussagen zu besonderen Vorteilen einer bestimmten theoretischen Fundierung der Interventionen oder harten Endpunkten wie Überlebensdauer, sodass diesbezüglich weitere Forschungsbemühungen nötig sind. Auf Basis der Studien, die in der vorliegenden Übersicht die größten Einzeleffekte auf Resilienz und posttraumatische Reifung erreichten, gibt Tabelle 3 einen Überblick über trainierbare Resilienzfaktoren und zeigt entsprechende Übungsbeispiele für den klinischen Alltag in der Arbeit mit an Krebs erkrankten Patienten. Für die Zukunft erscheint die Entwicklung deutschsprachiger Resilienzinterventionen speziell für diese Zielgruppe wünschenswert.

Tabelle 3

Übungsbeispiele für Training von Resilienzfaktoren

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 6. 2019, revidierte Fassung angenommen: 30. 7. 2019

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Paul Ludolph
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsmedizin Mainz
Untere Zahlbacher Straße 8
55131 Mainz

Zitierweise
Ludolph P, Kunzler AM, Stoffers-Winterling J, Helmreich I, Lieb K: Interventions to promote resilience in cancer patients. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 865–72. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0865

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
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eMethodenteil, eTabellen, eKasten:
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