ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2019Rechtsreport: Arztvorbehalt als Voraussetzung für Kostenerstattung

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Rechtsreport: Arztvorbehalt als Voraussetzung für Kostenerstattung

Dtsch Arztebl 2019; 116(51-52): A-2414 / B-1982 / C-1922

Berner, Barbara

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Die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) muss nur dann die Kosten für eine Orthonyxie erstatten, wenn diese von einem Vertragsarzt erbracht wird. Eine Nagelspangenkorrektur durch nichtärztliche Podologen ist nicht erstattungsfähig. Das gilt selbst dann, wenn Versicherte keine leistungsbereiten Ärzte finden. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall hatte eine Patientin von einer Heilpraktikerin und Podologin einen eingewachsenen Zehennagel mithilfe einer Nagelspange behandeln lassen. Ihre Krankenkasse lehnte die Übernahme der Behandlungskosten ab. Die Frau dürfe eine Orthonyxie nur als vertragsärztliche Leistung in Anspruch nehmen, hieß es zur Begründung. Die Patientin klagte durch alle Instanzen. Doch auch nach Meinung des BSG ist die Klage unbegründet.

Lehne eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ab und beschafften sich Versicherte diese Leistung in der Folge selbst, müsse die Kasse die Kosten erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Dieser Kostenerstattungsanspruch nach § 13 SGB V reiche jedoch nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Er setze daher voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zum Leistungskatalog der Krankenkasse gehöre. Im vorliegenden Fall habe die Patientin lediglich Anspruch auf eine vertragsärztliche Orthonyxie gehabt, so das BSG. Die Leistung stehe unter Arztvorbehalt (§ 15 Abs. 1 Satz 1, § 28 Abs. 1 SGB V). Finde die Klägerin keinen Vertragsarzt, der diese Behandlung vornehmen könne oder wolle, begründe ein solches Systemversagen keinen Anspruch auf eine Behandlung durch einen Nichtarzt. Es handele sich bei dem Erfordernis, dass nur ein Arzt die Behandlung vornehmen dürfe, um eine im SGB V verankerte zwingende berufliche Mindestqualifikation. Nach Auffassung des BSG hätte die Klägerin nach Rücksprache mit ihrer Krankenkasse die Behandlung von einem Privatarzt vornehmen lassen können. Die Kassenärztliche Vereinigung sei zudem verpflichtet, entsprechend ihres Sicherstellungsauftrags nach §§ 72, 75 Abs. 1 SGB V zu gewährleisten, dass Vertragsärzte Orthonyxiebehandlungen erbringen, und gegebenenfalls disziplinarische Maßnahmen zu ergreifen (§ 81 Abs 5 SGB V). Darüber hinaus ist dem BSG zufolge der Ausschluss von Heilpraktikern von der Leistungserbringung im Rahmen der GKV rechtmäßig. Er sei mit Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs 1 GG vereinbar.

BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, Az.: B 1 KR 34/17 R RAin Barbara Berner

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