Vitaminsubstitution im nichtkindlichen Bereich

Notwendigkeit und Risiken

Hintergrund: Vitamine sind lebenswichtig und nicht immer ist die Zufuhr über die Nahrung ausreichend. Der vorliegende Review beleuchtet die Vor- und Nachteile der Vitaminsubstitution und die Notwendigkeit in verschiedenen Lebenssituationen.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche durchgeführt.

Ergebnisse: Die Ergebnisse der Nationalen Verzehrsstudie II zeigen, dass der Großteil der deutschen Bevölkerung ausreichend Vitamine zuführt, mit Ausnahme von Vitamin D und Folat. Supplemente werden häufig von Erwachsenen eingenommen, die bereits eine ausgewogene Ernährung aufweisen. Je nach Vitamin nahmen 3–13 % der Teilnehmer der Nationalen Verzehrsstudie II Vitaminpräparate ein, wobei am häufigsten die Vitamine C und E supplementiert wurden. Ein gesundheitlicher Nutzen im Bereich der Primärprävention ernährungsassoziierter Krankheiten durch eine Vitaminsupplementation zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung konnte bislang nicht mit überzeugender Evidenz dargelegt werden. Eine Supplementation von Vitaminen ist in bestimmten Lebenssituationen (zum Beispiel Schwangerschaft) indiziert. Davon abgesehen ist eine Supplementation ohne den Nachweis eines Mangels oder ohne Vorliegen eines erhöhten Risikos nicht erforderlich.

Schlussfolgerungen: Empfehlungen für eine Vitaminsupplementation können für bestimmte Bevölkerungsgruppen ausgesprochen werden (Folsäure bei Schwangeren, Vitamin B₁₂ bei Veganern und Personen mit Resorptionsstörungen, Vitamin D bei Personen ohne endogene Synthese). In allen anderen Fällen gilt es zunächst zu prüfen, ob bereits anhand von Ernährungsumstellungen der Status substanziell verbessert werden kann. Prinzipiell sind mögliche negative Konsequenzen einer Supplementation zu berücksichtigen sowie Nutzen und Risiko gegeneinander abzuwägen.

Laut einer Metaanalyse sinkt das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Gesamtmortalität mit steigendem Obst- und Gemüsekonsum, wobei das geringste Risiko bei 800 g/Tag beobachtet wurde (1). Dies wird unter anderem auf den Gehalt an Vitaminen und Mineralstoffen in Obst und Gemüse zurückgeführt (1). Andere Lebensmittel sind ebenfalls reich an bestimmten Vitaminen, wie Vollkorngetreide (Vitamin B₁, B₆), Milch/Milchprodukte (Vitamin A, B₂, B₁₂), Eier (Vitamin A, D), Fleisch (Vitamin A [Leber], B₁, B₂, B₃, B₆, B₁₂), Fisch (Vitamin B₃, B₆, B₁₂, D), Nüsse (Vitamin B₃, Biotin, E) sowie Öle und Fette (Vitamin E) (2). Wie decken wir unseren Bedarf an Vitaminen, wenn wir diese Lebensmittel nicht verzehren wollen oder können? Wie sinnvoll ist eine Supplementation bestimmter Nährstoffe beim gesunden Erwachsenen?

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre dieses Beitrags:

• die Vitaminzufuhr und das Supplementationsverhalten der deutschen Bevölkerung kennen
• kritische Nährstoffe und Risikogruppen benennen können
• die Motive von Supplementnutzern und mögliche positive und negative Effekte einer Vitaminsupplementation darlegen können.

Mit Supplementation ist dabei die Einnahme von Vitaminen in Form freiverkäuflicher Produkte gemeint, die eine gezielte und ergänzende Aufnahme von Vitaminen zusätzlich zum Lebensmittelverzehr ermöglichen, nicht aber die Zufuhr nährstoffangereicherter Lebensmittel, zum Beispiel sogenannte ACE-Säfte.

Methodik

Der Artikel basiert auf einer selektiven Literaturrecherche. Internetseiten einschlägiger Institutionen wurden bezüglich der Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr durchsucht. Zur Charakterisierung der Nährstoffzufuhr der deutschen Bevölkerung und der Supplementnutzer wurden repräsentative nationale Studien herangezogen; bezüglich der Situation in den Risikogruppen auch nichtrepräsentative Studien. In Bezug auf die primärpräventive Effektivität von Supplementen erfolgte die Literatursuche in PubMed und der Cochrane Library unter Verwendung der Schlagwörter „vitamin supplementation AND (prevention OR risk)“. Der Fokus lag auf systematischen Reviews, insbesondere der Cochrane Collaboration.

Begriffsdefinitionen

Die Definitionen der im Artikel verwendeten Begrifflichkeiten finden sich im Kasten.

Kasten

Definition der Begrifflichkeiten

Vitaminzufuhr über Lebensmittel und Supplemente in Deutschland

Die repräsentative Nationale Verzehrsstudie II (NVS II; 2005–2007; 15 371 Studienteilnehmer) zeigte, dass die mediane Zufuhr an Vitaminen bei Erwachsenen, die in Privathaushalten leben, mit Ausnahme von Folat und Vitamin D den D-A-CH(Deutschland, Österreich, Schweiz)-Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr entspricht. In Bezug auf Folat zeigten 79 % der Männer und 86 % der Frauen eine Zufuhr unterhalb des damaligen Referenzwerts (400 µg Folat-Äquivalente/Tag) (3). Folsäure ist die synthetische Form von Folat, die in Supplementen und zur Anreicherung von Lebensmitteln verwendet wird. Da Folsäure und Folat unterschiedlich gut vom Körper absorbiert und verwertet werden, sind die Referenzwerte als Folat-Äquivalente angegeben. Dabei entspricht 1 μg Folat-Äquivalent 1 µg Folat oder 0,5 µg Folsäure (2). Bei Vitamin D unterschritten 82 % der Männer und 91 % der Frauen den damaligen Referenzwert von 5 (< 65 Jahre) beziehungsweise 10 (≥ 65 Jahre) µg/Tag (3). Aktuell wird eine tägliche Zufuhr von 300 µg Folat-Äquivalenten und 20 µg Vitamin D bei Erwachsenen als Referenzwert definiert, wobei Letzteres nur im Falle einer nicht stattfindenden endogenen Synthese anzusetzen ist (2). Vitamin D ist kein Vitamin im klassischen Verständnis, weil es bei ausreichender UVB-Exposition der Haut vom Menschen selbst in suffizienten Mengen gebildet werden kann (2).

Rund 24 % der NVS-II-Teilnehmer nahmen Supplemente ein, Frauen häufiger als Männer (30 % versus 19 %) (4). Die Einnahme war mit etwa 46 % der Befragten am höchsten bei den 65- bis 80-jährigen Frauen (4). Der Anteil der Männer in dieser Altersgruppe, die Nährstoffsupplemente einnahmen, lag bei 30 % (4). Je nach Vitamin nahmen 3–10 % der Männer und 4–13 % der Frauen Vitaminpräparate ein, wobei am häufigsten Vitamin C und Vitamin E supplementiert wurden (4). Supplementnutzer erreichten im Mittel 50–100 % des jeweiligen D-A-CH-Referenzwerts für die Vitamine B₃, C, D, E und Folat allein durch Supplemente (3, 4). Dies führt dazu, dass Supplementnutzer in der NVS II bei allen untersuchten Vitaminen die jeweiligen Referenzwerte im Median entweder erreichten oder überschritten, wenn die Gesamtzufuhr des Vitamins betrachtet wird (4). Für diverse B-Vitamine (B₁, B₂, B₃, B₆) wurde in mehreren Altersgruppen allein infolge der Supplementeinnahme eine Überschreitung der D-A-CH-Referenzwerte festgestellt (3). Auch die Zufuhr von Vitamin A in Retinol-Äquivalenten (14- bis 18-jährige Männer) und Vitamin E in Tocopherol-Äquivalenten (65- bis 80-jährige Frauen) lag in einzelnen Altersgruppen aufgrund der Supplementeinnahme oberhalb des D-A-CH-Referenzwerts (3). Aufgrund der heterogenen physiologischen Wirksamkeit von Vitamin-A- und Vitamin-E-Verbindungen werden die Referenzwerte analog zu Folat in Äquivalenten angegeben. Dabei ist 1 mg Retinol-Äquivalent gleichbedeutend mit 1 mg Retinol, 6 mg all-trans-β-Carotin oder 12 mg anderen Provitamin-A-Carotinoiden (2). Bei Vitamin E entspricht 1 mg RRR-α-Tocopherol-Äquivalent zum Beispiel 1,1 mg RRR-α-Tocopherylacetat, 2 mg RRR-β-Tocopherol, 4 mg RRR-γ-Tocopherol oder 3,3 mg RRR-α-Tocotrienol (2). Anzumerken ist, dass die Vitamin-E-Zufuhr in der NVS II aufgrund der verwendeten Lebensmittelnährwertdatenbank, die primär α-Tocopherol berücksichtigt, vermutlich unterschätzt wurde (4).

Für Vitamin A wurde das Risiko, dass durch eine Supplementation das „upper intake level“ (UL) überschritten wird, seitens des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) als hoch eingestuft. Werden die Referenzwerte chronisch überschritten, steigt das Risiko für eine Überversorgung. Derzeit gibt es weder auf nationaler noch auf internationaler Ebene verbindliche Höchstmengen für Vitamine in Nahrungsergänzungsmitteln. Laut BfR ist eine EU-weite Regelung über Höchstmengen für Vitamine und Mineralstoffe in Vorbereitung (5).

Risikogruppen und kritische Nährstoffe mit Berücksichtigung von Biomarkern

Da Zufuhrdaten allein unzureichend sind, um Rückschlüsse auf den Vitaminstatus einer Person zu ziehen, sollten Biomarker für die Beurteilung des Status herangezogen werden. Als kritische Vitamine werden insbesondere Vitamin B₁₂, Vitamin D und Folat diskutiert.

Diesbezüglich zeigen die Ergebnisse der repräsentativen „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS), dass die 25-Hydroxyvitamin-D-Serumkonzentrationen (Vitamin-D-Statusparameter) bei rund 30 % der Bevölkerung < 30 nmol/L liegen, was einen defizitären Status nahelegt (6). Demgegenüber haben 38 % der Bevölkerung eine Konzentration = 50 nmol/L (6), die zur Prävention von Beeinträchtigungen des Muskel- und Skelettsystems empfohlen wird (7, 8). Die Folat-Serumkonzentrationen liegen bei 86 % der Bevölkerung im suffizienten Bereich, der in der DEGS-Studie mit ≥ 4,4 ng/mL definiert wurde (9). Für den Vitamin-B₁₂-Status liegen keine repräsentativen Daten für Deutschland vor, die neben den Vitamin-B₁₂-Serumkonzentrationen auch funktionale Parameter, wie Methylmalonsäure umfassen.

Die Tabelle gibt eine Übersicht über Vitamin B₁₂, Vitamin D und Folat in Bezug auf Statusparameter, Referenzwerte, Mangelerkrankungen beziehungsweise Hypervitaminose und Empfehlungen hinsichtlich Lebensmittelzufuhr und Supplementation. Grundsätzlich ist anzumerken, dass in Deutschland ein Vitaminmangel, der sich in klinischen Symptomen äußert, selten vorkommt. Die Bestimmung von Biomarkern sollte bei entsprechendem Verdacht im Bedarfsfall erfolgen. Eine routinemäßige Laborbestimmung von Vitamin-Biomarkern bei Personen ohne erhöhtes Risiko ist nicht indiziert.

Tabelle

Schwangere und Stillende

Frauen in der Schwangerschaft und Stillzeit zeigen für die meisten Vitamine einen höheren Bedarf als Nichtschwangere/-stillende (2). Bis auf Folat und Vitamin D kann der Bedarf gut über eine Mischkost gedeckt werden, wobei für Vitamin D kein erhöhter Bedarf angenommen wird.

Für Folat wird schon vor der Schwangerschaft eine Erhöhung der Aufnahme empfohlen: Frauen, die schwanger werden wollen oder könnten, sollten spätestens vier Wochen vor Beginn der Schwangerschaft bis zum Ende des ersten Drittels der Schwangerschaft ein Folsäuresupplement (400 μg/Tag) einnehmen, um das Risiko für Neuralrohrdefekte des Kindes zu reduzieren (10, 11). Alternativ können andere Folatverbindungen (Calcium-L-Methylfolat, 5-Methyltetrahydrofolsäure-Glucosamin) in gleicher Dosierung verwendet werden (10). Viele Schwangere nehmen während der Schwangerschaft generell Multivitaminpräparate ein (12). Metaanalysen zeigen, dass die tägliche Einnahme von Folsäure (als Monopräparat oder in Kombination mit anderen Vitaminen und/oder Mineralstoffen) das relative Risiko für Neuralrohrdefekte um 69 % reduziert (13).

Die VitaMinFemin-Studie zeigte, dass 78 % der schwangeren und 54 % der nichtschwangeren Frauen einen 25-Hydroxyvitamin-D-Serumspiegel < 50 nmol/L aufwiesen (14). Schwangere, die sich selten bei Sonne draußen aufhalten oder bei Sonnenexposition ihre Haut weitgehend bedecken beziehungsweise Sonnencreme anwenden, und Frauen mit dunklem Hauttyp sollten ein Supplement mit 20 µg/Tag verwenden (10).

Senioren

Der Alterungsprozess des Menschen geht oft mit einem sinkenden Gesamtenergieverbrauch einher, was primär auf eine sinkende körperliche Aktivität zurückzuführen ist (15). Über den Bedarf an Mikronährstoffen im hohen Alter liegen bislang kaum belastbare Daten vor, sodass die Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr häufig denen der jüngeren Erwachsenen entsprechen. Folglich sehen sich ältere Menschen mit dem Problem konfrontiert, die annähernd gleiche Vitaminaufnahme über eine gesteigerte Nährstoffdichte der verzehrten Lebensmittel zu erreichen.

Im fortgeschrittenen Alter gelten vor allem Vitamin D, Folat und Vitamin B₁₂ als kritische Nährstoffe. Ein hohes Lebensalter muss jedoch nicht per se in einem defizitären Vitaminstatus resultieren: Im Follow-up-Zeitraum der Gießener Senioren Langzeitstudie (GISELA), die den Ernährungs- und Gesundheitsstatus von Senioren ≥ 60 Jahre aus dem Raum Gießen prospektiv betrachtete, zeigte sich beispielsweise kein negativer Einfluss des Lebensalters auf Biomarker von B-Vitaminen (16, 17).

In Bezug auf Vitamin D wurde in der DEGS mit zunehmendem Alter eine steigende Prävalenz eines suboptimalen Vitamin-D-Status beobachtet (6). Dies wird primär auf die reduzierte Vitamin-D-Syntheseleistung der Haut, eine geringere Sonnenlichtexposition und altersbedingte Veränderungen der Körperzusammensetzung zurückgeführt (18). In der „Cooperative Health Research in the Region of Augsburg“(KORA)-Age-Studie hatten 52 % der Studienteilnehmer (65–93 Jahre) einen 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel < 50 nmol/L (19); in der GISELA-Studie waren es lediglich 19 % (18). Letzteres zeigt, dass Senioren mit einem aktiven Lebensstil insbesondere in den Sommer- und Herbstmonaten in der Lage sind, eine 25-Hydroxyvitamin-D-Konzentration ≥ 50 nmol/L zu erreichen (18). Allerdings zeigte sich auch in der GISELA-Studie mit steigendem Alter eine Reduktion der 25-Hydroxyvitamin-D-Serumkonzentration (20). Bei fehlender Eigensynthese ist eine Supplementation von 20 µg/Tag zu empfehlen.

Resorptionsstörungen, Erkrankungen wie die atrophische Gastritis, perniziöse Anämie und die Einnahme von Medikamenten (zum Beispiel Protonenpumpen-Inhibitoren) können bei älteren Menschen niedrige Vitamin-B₁₂-Serumspiegel begünstigen. Liegen diese Umstände vor, bietet sich eine orale Substitution von 1 000 µg/Tag an, da die Absorptionsrate über passive Diffusion bei circa 1 % liegt (21). In der GISELA-Studie hatten 17 % der Senioren Vitamin-B₁₂-Serumkonzentrationen ≤ 148 pmol/L (22). In der KORA-Age-Studie waren 27 % der ≥ 65-Jährigen nicht ausreichend mit Vitamin B₁₂ versorgt, wobei hier eine Vitamin-B₁₂-Konzentration < 221 pmol/L als gering definiert wurde (19). Allerdings ist die Beurteilung des Vitamin-B₁₂-Status allein anhand der Vitamin-B₁₂-Konzentration kritisch (23, 24).

Auch für Folat wird eine altersbedingt erhöhte Prävalenz eines Mangels angenommen (25), primär aufgrund unzureichender Zufuhr folatreicher Lebensmittel. In der GISELA-Studie zeigten 8 % der Studienteilnehmer Folatkonzentrationen < 10 nmol/L (17), während in der KORA-Age-Studie 9 % der Teilnehmer Folatkonzentrationen < 13,6 nmol/L aufwiesen (19). Angesichts der bestehenden Hinweise, dass Folsäure-Supplemente die Entwicklung und Progression von bereits vorliegenden malignen Läsionen begünstigen könnten (26, 27), ist von einer generellen Supplementation bei älteren Menschen ohne nachgewiesenen Folatmangel abzusehen.

Im Vergleich zu gesunden und selbstständig wohnenden Senioren besitzen Senioren in Pflegeeinrichtungen ein höheres Risiko für einen Vitaminmangel. Beispielsweise zeigte eine Studie aus Spanien und Argentinien, dass selbst im Spätsommer über 80 % der untersuchten Senioren in Pflegeeinrichtungen einen Vitamin-D-Status < 50 nmol/L aufwiesen (28). Eine deutsche Studie zeigte, dass die Zufuhr zahlreicher Vitamine, vor allem die Vitamine C, D, E und Folat, unter den Referenzwerten lag (29). Ein frühzeitiges Erkennen einer Fehl- beziehungsweise Unterernährung durch das Pflegepersonal und die Einleitung von entsprechenden Gegenmaßnahmen sind anzustreben.

Veganer und Vegetarier

Mit steigender Lebensmittelrestriktion und einseitiger Ernährung steigt das Risiko einer Vitaminunterversorgung. Gleichwohl können Vegetarier, die Milchprodukte und Eier verzehren, sich ausgewogen ernähren. Werden alle tierischen Lebensmittel gemieden, was einer veganen Ernährung entspricht, kann durch die Zufuhr nicht-angereicherter Lebensmittel der Bedarf einzelner Vitamine nicht gedeckt werden. Dies betrifft vor allem Vitamin B₁₂, welches regelmäßig über Supplemente in Höhe des Referenzwerts aufgenommen werden muss. Zudem können Vitamin B₂ und D problematisch sein. Die Vitamin-B₂-Zufuhr kann über eine gezielte Zufuhr Vitamin-B₂-reicher pflanzlicher Lebensmittel (zum Beispiel Ölsamen, Nüsse, Vollkorngetreide) gedeckt werden. Vitamin-D-Supplemente von 20 µg/Tag sind bei fehlender endogener Synthese empfehlenswert (30).

Eine vegane Ernährung wird seitens der DGE und des bundesweiten Netzwerks „Gesund ins Leben“ für Schwangere und Stillende nicht empfohlen (10, 30). Zwar ist die Datenlage bezüglich des Gesundheitsrisikos für Mutter und Kind infolge vegetarischer/veganer Ernährung unklar, dennoch ist ein erhöhtes Risiko für einen Vitamin-B₁₂-Mangel evident (30).

Grundsätzlich ist eine individuelle Abklärung im Rahmen einer Ernährungsberatung wichtig (30, 31). Der Vitamin-B₁₂-Status sollte regelmäßig bei Personen, die sich vegan oder – bei Verzicht auf Milchprodukte und Eier – vegetarisch ernähren, überprüft werden. Bei nachgewiesenem Mangel ist unter stetem Monitoring zunächst eine orale Gabe von 1 000 µg Vitamin B₁₂ (in Form von Cyanocobalamin oder Hydroxycobalamin) gefolgt von einer Substitution in Höhe der Referenzwerte sinnvoll (21).

Charakterisierung von Vitaminsupplementnutzern in Deutschland

Die Ergebnisse der Heidelberger „European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition“(EPIC)-Studie mit rund 25 000 Studienteilnehmern zeigten, dass Supplementnutzer häufig ein höheres Bildungsniveau, einen gesünderen Lebensstil und ein gesünderes Ernährungsverhalten aufweisen als Nichtnutzer (32). In der NVS II wurden Supplemente ebenfalls vor allem von Personen eingenommen, die bereits eine gute Nährstoffzufuhr beziehungsweise ausgewogene Ernährung besaßen (33).

In einer Längsschnittuntersuchung eines Teils der NVS-II-Studienteilnehmer (NEMONIT 2008–2012/2013) dominierten die Motive „Prävention von Nährstoffmängeln und Gesundheitsproblemen“, „allgemeines Wohlbefinden“ und „Behandlung von Nährstoffdefiziten und Krankheiten“. Personen, die vorrangig „Prävention“ als Motiv angaben, zeigten eine ausgewogenere Ernährung und waren sportlich aktiver als Personen, die keine Supplemente verwendeten. Personen, die „Behandlung“ als Motiv für die Einnahme von Supplementen angaben, waren dagegen älter und hatten einen schlechteren selbst eingeschätzten Gesundheitszustand als Nichtnutzer (34).

Vitaminsupplementation zur Primärprävention: Gesundheitlicher Nutzen

Bei einem manifesten Vitaminmangel ist eine Supplementation des Nährstoffs allgemein sinnvoll. Fraglich ist jedoch, inwiefern eine Supplementeinnahme bei nicht defizitären Personen positive gesundheitliche Effekte bewirkt.

Zwei kürzlich erschienene systematische Reviews untersuchten die Effektivität von Vitaminsupplementen bezogen auf die Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen und das Mortalitätsrisiko anhand von randomisierten, kontrollierten Studien. Dabei zeigten Multivitamin-Präparate, die Vitamine A, B₃, B₆, C, D, E beziehungsweise das Provitamin Beta-Carotin keine signifikanten Effekte (35, 36). Für Folsäure wurde eine Senkung des relativen Risikos für kardiovaskuläre Erkrankung (−17 %) (35) und für Schlaganfall (−20 %) (35, 36) berichtet. Dieser Befund beruht jedoch primär auf dem „China Stroke Primary Prevention Trial“ (CSPPT), welches die Effektivität von Folsäuresupplementen zur Schlaganfallprävention bei hypertensiven Personen aus China untersuchte (37). Beide Forschergruppen führen den Folsäureeffekt speziell auf die fehlende Anreicherungspraxis in China zurück (35, 36).

Ein systematisches Review von 2017, welches die Effekte von Nährstoffsupplementen auf kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebserkrankungen und Mortalität untersuchte, kam zum Schluss, dass Vitamin-E-Supplemente zu einer Reduktion des relativen kardiovaskulären Mortalitätsrisikos um 12 % und Folsäure-Supplemente zu einem reduzierten relativen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen um 19 % beitragen können (38). Letzteres beruhte wiederum vorrangig auf den Ergebnissen der CSPPT-Studie. Demgegenüber zeigte eine Supplementation mit Vitamin C, D oder K keine Risikoreduktion bezogen auf die untersuchten Zielparameter (38). Ein Review der Cochrane Collaboration konnte ebenfalls keine Vorteile einer Vitamin-C-Supplementation als Monopräparat in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen bei Gesunden oder Risikopersonen feststellen (39). Die Einnahme von Folsäure-Supplementen war in zwei weiteren Metaanalysen nicht mit der Krebsinzidenz assoziiert (40, e1).

Die Cochrane Collaboration verwies 2014 auf ein reduziertes relatives Risiko für Gesamtmortalität (−3 %) und Krebsmortalität (−12 % für Vitamin D₃) durch Vitamin-D-Supplementation (e2). Eine Metaanalyse von 2019 konnte für Vitamin D ebenfalls eine Reduktion des relativen Risikos für Krebsmortalität (−16 %) nachweisen, aber keinen signifikanten Effekt auf die Gesamtmortalität (e3). Vorrangig scheint Vitamin D₃ das Potenzial zur Reduktion des Risikos für Gesamt- und Krebsmortalität zu besitzen, aber nicht Vitamin D₂, Alfacalcidol und Calcitriol (e2). Vitamin D in Kombination mit Kalzium reduzierte das relative Risiko für Hüftfrakturen bei älteren Menschen um 16 % (e4). Die Studienlage über die extra-skelettalen Effekte von Vitamin D ist unzureichend, wenngleich vieles darauf hindeutet, dass ein niedriger Vitamin-D-Status vielmehr eine Konsequenz als eine Ursache chronischer Erkrankungen ist (e5).

In Bezug auf die Prävention der altersabhängigen Makuladegeneration (e6) oder den Erhalt der kognitiven Leistungsfähigkeit im mittleren und fortgeschrittenen Alter (e7) zeichnen sich bislang keine relevanten Vorteile einer Vitaminsupplementation ab.

Insgesamt ist die Studienlage hinsichtlich der präventiven Effekte von Vitaminsupplementen inkonsistent. Dies und die Tatsache, dass in den systematischen Reviews die Qualität der Evidenz überwiegend als gering bis moderat eingestuft wurde, führt zum Schluss, dass keine Empfehlung für die Einnahme von Supplementen zur Prävention von ernährungsassoziierten Erkrankungen ausgesprochen werden kann.

Mögliche negative Konsequenzen einer Vitaminsupplementation

Mehrheitlich wurde kein signifikant erhöhtes Risiko für chronische Erkrankungen oder Tod infolge der Einnahme von Supplementen in aktuellen systematischen Übersichtsarbeiten festgestellt (35, 36). Allerdings entwickelten Raucher in einer Interventionsstudie in Finnland, die Beta-Carotin als Supplement erhielten, in den Folgejahren entgegen dem erwarteten schützenden Effekt häufiger Lungenkrebs als Raucher, die ein Placebo bekamen (e8). Analog schlussfolgerte eine aktuelle systematische Auswertung, dass die Einnahme hochdosierter Beta-Carotin-Supplemente bei Rauchern und ehemaligen Rauchern das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken, erhöht (e9). Ein systematisches Review mit annähernd 300 000 Teilnehmern zeigte, dass Studienteilnehmer, die Antioxidanzien einnahmen, ein 3 % höheres relatives Risiko hatten, frühzeitig zu versterben, als solche, die ein Placebo erhielten (e10). Die erhöhte Mortalität bestand vor allem bei der Einnahme von Beta-Carotin und Vitamin E; für Vitamin A waren die Ergebnisse weniger eindeutig; bei Vitamin C wurde kein Effekt beobachtet (e10). Eine weitergehende Auswertung, welche die Dosierung der Supplemente und die täglichen Aufnahmemengen in Betracht zog, zeigte, dass diese Schlussfolgerungen für die Einnahme „hochdosierter“ Supplemente gelten, deren Dosierungen oberhalb der Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr liegen (e11). Unklar sind die Effekte einer Supplementation im Bereich der Referenzwerte für die Zufuhr (e11). In einem bereits erwähnten Review wurde in Bezug auf Vitamin A ein erhöhtes relatives Risiko für Krebserkrankungen von 16 % festgehalten und die Einnahme von Beta-Carotin-Supplementen war mit einem erhöhten relativen Gesamtmortalitätsrisiko von 6 % assoziiert, sofern der Nährstoff als Monopräparat eingenommen wurde (38). Für Vitamin D wurde insbesondere bei kombinierter Einnahme mit Kalzium ein erhöhtes relatives Risiko für gastrointestinale Beschwerden (+5 %) (e4), Nierenerkrankungen (+16 % beziehungsweise +17 %) (e2, e4) und Schlaganfall (+17 %) (36) beschrieben. Für Folsäure bestehen Hinweise, dass Supplemente die Entwicklung und Progression von bereits vorliegenden malignen Läsionen begünstigen könnten (27, e12), jedoch sind die Studienergebnisse inkonsistent (40, e1, e13).

Neben dem Risiko einer Überversorgung sind Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen zu berücksichtigen. So besteht für Vitamin K die Möglichkeit einer Interaktion mit gerinnungshemmenden Medikamenten vom Cumarintyp verbunden mit einer reduzierten Effektivität dieser Arzneimittel (5). Vor diesem Hintergrund ist vor der Empfehlung einer Vitaminsupplementation eine umfassende Anamnese notwendig.

Erniedrigtes kardiovaskuläres Risiko
Ein Obst- und Gemüsekonsum von 800 g/Tag geht mit dem niedrigsten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Gesamtmortalität einher, so das Ergebnis einer Metaanalyse.

Vitaminreich sind neben Obst und Gemüse:
Vollkorngetreide (Vitamin B₁, B₆), Milch/Milchprodukte (Vitamin A, B₂, B₁₂), Eier (Vitamin A, D), Fleisch (Vitamin A [Leber], B₁, B₂, B₃, B₆, B₁₂), Fisch (Vitamin B₃, B₆, B₁₂,D), Nüsse (Vitamin B₃, Biotin, E) sowie Öle und Fette (Vitamin E).

Referenzwerte
Im Durchschnitt entspricht die Vitaminzufuhr von selbstständig lebenden Erwachsenen bis auf Folat und Vitamin D den D-A-CH-Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr.

Risiken der Supplementierung
Die Einnahme von Vitaminsupplementen zusätzlich zu einer ausgewogenen Ernährung kann zu einer deutlichen Überschreitung der Referenzwerte führen.

Schwangere
Frauen, die schwanger werden wollen oder könnten, sollten 400 μg Folsäure täglich substituieren.

Senioren
Bei Senioren gelten Vitamin D, Vitamin B₁₂ und Folat als kritische Vitamine. Der Status sollte bei Verdacht überprüft werden und eine Supplementation im Einzelfall erfolgen.

Veganer
Eine Vitamin-B₁₂-Substitution in Form von angereicherten Lebensmitteln oder Supplementen ist für Personen, die sich vegan ernähren, essenziell.

Vitaminsupplementation
Ein gesundheitlicher Nutzen einer Vitaminsupplementation zur Primärprävention ernährungsassoziierter Krankheiten bei Erwachsenen ohne Vitamindefizit kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht bestätigt werden.

Negative gesundheitliche Effekte
Das Risiko für negative gesundheitliche Effekte ist erhöht, wenn die Vitaminsupplementation zur Überschreitung des „upper intake level“ führt.

Vitamin A und Beta-Carotin
Die Supplementation von Vitamin A und Beta-Carotin sollte ausschließlich im Bedarfsfall erfolgen.

Nicht empfehlenswert
Es kann keine generelle Empfehlung für die Einnahme von Supplementen zur Prävention von ernährungsassoziierten Erkrankungen ausgesprochen werden.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 5. 2019, revidierte Fassung angenommen: 9. 10. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. oec. troph. Sabine Rohrmann

Institut für Epidemiologie, Biostatik und Prävention

Universität Zürich

Hirschengraben 84

8001 Zürich

Schweiz

Zitierweise
Jungert A, Quack Lötscher K, Rohrmann S: Vitamin substitution beyond childhood—requirements and risks. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 14–22. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0014

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Literatur

1. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al.: Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality—a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Int J Epidemiol 2017; 46: 1029–56

2. Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Gesellschaft für Ernährungsforschung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Bonn 2019.

3. Max Rubner-Institut, Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel. Ergebnisbericht, Teil 2. Nationale Verzehrsstudie II. Karlsruhe 2008. https://krank.de/wp-content/uploads/2017/04/NVSII_Abschlussbericht_Teil_2.pdf.(last accessed on 25 November 2019).

4. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: 12. Ernährungsbericht 2012. Bonn: Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., 2012.

5. Weißenborn A, Bakhiya N, Demuth I, et al.: Höchstmengen für Vitamine und Mineralstoffe in Nahrungsergänzungsmitteln. J Consum Prot Food Saf 2018; 13: 25–39

6. Rabenberg M, Mensink GBM: Vitamin-D-Status in Deutschland. J Health Monitoring 2016; 1: 36–42.

7. EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies: Scientific opinion on dietary reference values for vitamin D. EFSA J 2016; 14: 4547

8. German Nutrition Society: New reference values for vitamin D. Ann Nutr Metab 2012; 60: 241–6

9. Mensink G, Weißenborn A, Richter A: Folatversorgung in Deutschland. J Health Monitoring 2016; 1: 26–30.

10. Koletzko B, Cremer M, Flothkötter M, et al.: Diet and lifestyle before and during pregnancy – practical recommendations of the Germany-Wide Healthy Start – Young Family Network. Geburtshilfe Frauenheilkd 2018; 78: 1262–82

11. Quack Lötscher K: Supplemente in der Schwangerschaft: Ist das nötig? Der Gynäkologe 2019; 52: 727–31

12. Andersson M, Hunziker S, Fingerhut R, Zimmermann MB, Herter-Aeberli I: Effectiveness of increased salt iodine concentration on iodine status: trend analysis of cross-sectional national studies in Switzerland. Eur J Nutr 2019 [Epub ahead of print]

13. De-Regil LM, Peña-Rosas JP, Fernández-Gaxiola AC, Rayco-Solon P: Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev 2015: CD007950

14. Gellert S, Ströhle A, Bitterlich N, Hahn A: Higher prevalence of vitamin D deficiency in German pregnant women compared to non-pregnant women. Arch Gynecol Obstet 2017; 296: 43–51

15. Lührmann PM, Bender R, Edelmann-Schäfer B, Neuhäuser-Berthold M: Longitudinal changes in energy expenditure in an elderly German population: a 12-year follow-up. Eur J Clin Nutr 2009; 63: 986–92

16. Jungert A, Neuhäuser-Berthold M: Longitudinal analysis on determinants of vitamin B6 status in community-dwelling older adults over a period of 18 years. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2019. doi: 10.1093/gerona/glz010. [Epub ahead of print]

17. Jungert A, Zenke-Philippi C, Neuhäuser-Berthold M: Longitudinal age-related changes in cobalamin and folate status in community-dwelling older adults. 13th European Nutrition Conference – Malnutrition in an obese world: European Perspectives. Dublin 2019.

18. Jungert A, Neuhäuser-Berthold M: Sex-specific determinants of serum 25-hydroxyvitamin D3 concentrations in an elderly German cohort: a cross-sectional study. Nutr Metab 2015; 12: 2

19. Conzade R, Koenig W, Heier M, et al.: Prevalence and predictors of subclinical micronutrient deficiency in German older adults: results from the population-based KORA-Age study. Nutrients 2017; 9

20. Jungert A, Neuhäuser-Berthold M: Cross-sectional and longitudinal associations between serum 25-hydroxyvitamin D and anti-oxidative status in older adults. Exp Gerontol 2018; 110: 291–7

21. Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH: Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3: CD004655

22. Jungert A, Neuhäuser-Berthold M: Predictors of serum cobalamin and its association with homocysteine in community-dwelling older adults. Eur J Clin Nutr 2019; 73: 1307–15

23. EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies: Scientific opinion on dietary reference values for cobalamin (vitamin B12). EFSA J 2015; 13: 4150

24. Herrmann W, Obeid R: Causes and early diagnosis of vitamin B12 deficiency. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 680–5

25. Kehoe L, Walton J, Flynn A: Nutritional challenges for older adults in Europe: current status and future directions. Proc Nutr Soc 2019; 78: 221–33

26. Wien TN, Pike E, Wisløff T, Staff A, Smeland S, Klemp M: Cancer risk with folic acid supplements: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2012; 2: e000653

27. Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al.: Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA 2007; 297: 2351–9

28. Portela ML, Mónico A, Barahona A, Dupraz H, Sol Gonzales-Chaves MM, Zeni SN: Comparative 25-OH-vitamin D level in institutionalized women older than 65 years from two cities in Spain and Argentina having a similar solar radiation index. Nutrition 2010; 26: 283–9

29. Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: 11. Ernährungsbericht 2008. Bonn: Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V., 2008.

30. Richter M, Boeing H, Grünewald-Funk D, et al. for the German Nutrition Society (DGE): Vegan diet. Position of the German Nutritions Society (DGE). Ernährungs Umschau 2016; 63: 92–102. Erratum in : 63: 262.

31. Eidgenössische Ernährungskommission: Übersichtsarbeit zu den ernährungsphysiologischen und gesundheitlichen Vor- und Nachteilen einer veganen Ernährung. Expertenbericht der EEK. Zürich: Bundesamt für Lebensmittelsicherheit und Veterinärwesen 2018.

32. Reinert A, Rohrmann S, Becker N, Linseisen J: Lifestyle and diet in people using dietary supplements: a German cohort study. Eur J Nutr 2007; 46: 165–73

33. Anonymous: Überversorgt durch Nahrungsergänzungsmittel? Ernährungs Umschau 2013; 60: M487.

34. Frey A, Hoffmann I, Heuer T: Characterisation of vitamin and mineral supplement users differentiated according to their motives for using supplements: results of the German National Nutrition Monitoring (NEMONIT). Public Health Nutr 2017; 20: 2173–82

35. Jenkins DJA, Spence JD, Giovannucci EL, et al.: Supplemental vitamins and minerals for CVD prevention and treatment. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2570–84

36. Khan SU, Khan MU, Riaz H, et al.: Effects of nutritional supplements and dietary interventions on cardiovascular outcomes: an umbrella review and evidence map. Ann Intern Med 2019; 171: 190–8

37. Huo Y, Li J, Qin X, et al.: Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 1325–35

38. Schwingshackl L, Boeing H, Stelmach-Mardas M, et al.: Dietary supplements and risk of cause-specific death, cardiovascular disease, and cancer: a systematic review and meta-analysis of primary prevention trials. Adv Nutr 2017; 8: 27–39

39. Al-Khudairy L, Flowers N, Wheelhouse R, et al.: Vitamin C supplementation for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: CD011114

40. Vollset SE, Clarke R, Lewington S, et al.: Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50,000 individuals. Lancet 2013; 381: 1029–36

e1. Qin X, Cui Y, Shen L, et al.: Folic acid supplementation and cancer risk: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cancer 2013; 133: 1033–41

e2. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, et al.: Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD007470

e3. Zhang Y, Fang F, Tang J, et al.: Association between vitamin D supplementation and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019; 366: l4673

e4. Avenell A, Mak JC, O‘Connell D: Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD000227

e5. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al.: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: a systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 986–1004

e6. Evans JR, Lawrenson JG: Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD000253

e7. Rutjes AW, Denton DA, Di Nisio M, et al.: Vitamin and mineral supplementation for maintaining cognitive function in cognitively healthy people in mid and late life. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD011906

e8. ATBC Cancer Prevention Study Group: The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med 1994; 330: 1029–35

e9. World Cancer Research Fund International: Diet, nutrition, physical activity and lung cancer. In: World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (ed.) 2018; p. 71.

e10. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C: Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database of Syst Rev 2012; 3: CD007176

e11. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud C: Meta-regression analyses, meta-analyses, and trial sequential analyses of the effects of supplementation with beta-carotene, vitamin A, and vitamin E singly or in different combinations on all-cause mortality: do we have evidence for lack of harm? PLoS One 2013; 8: e74558

e12. Passarelli MN, Barry EL, Rees JR, et al.: Folic acid supplementation and risk of colorectal neoplasia during long-term follow-up of a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 2019; 110: 903–11

e13. Moazzen S, Dolatkhah R, Tabrizi JS, et al.: Folic acid intake and folate status and colorectal cancer risk: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2018; 37: 1926–34

e14. Holick MF: Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1678–88

e15. Holick MF: Vitamin D: a D-Lightful health perspective. Nutr Rev 2008; 66: 182–94

e16. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific opinion on dietary reference values for folate. EFSA J 2014; 12: 3893