Sport und körperliche Aktivität bei Epilepsien

Ein systematisches Review

Hintergrund: Menschen mit Epilepsien wurde lange Zeit davon abgeraten, Sport zu treiben. Ob sich diese Patienten weniger bewegen als die Gesamtbevölkerung und welchen Einfluss körperliche Aktivität auf Epilepsien hat, wurde im vorliegenden systematischen Review untersucht.

Methode: Die Literaturrecherche wurde in PubMed und Web of Science durchgeführt. 14 269 Studien wurden in den Selektionsprozess aufgenommen. Die ausgewählten Studien wurden methodisch qualitativ bewertet und in Evidenzklassen eingeteilt.

Ergebnisse: 42 Studien wurden in das Review eingeschlossen (Evidenzklasse 1− [n = 3], 2+ [n = 2], 2− [n = 27], 3 [n = 10]). Menschen mit Epilepsien sind weniger körperlich aktiv und weniger leistungsfähig als gesunde Personen. Die verringerte körperliche Aktivität ist assoziiert mit einem vermehrten Auftreten von Komorbiditäten sowie einer reduzierten Lebensqualität. Körperliche Interventionen können die Lebensqualität verbessern. In den meisten Fällen wirkt sich sportliche Aktivität nicht negativ auf die Anfallsfrequenz aus.

Schlussfolgerung: Insgesamt ergibt sich keine Grundlage dafür, ein allgemeines Sportverbot auszusprechen, sondern Patienten sollten eher dazu ermutigt werden, Sport zu treiben. Die Entscheidung für eine bestimmte Sportart sollte aber im Einzelfall immer individuell getroffen werden.

Epilepsien gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen mit einer Lebenszeitprävalenz von 7,6 pro 1 000 Menschen (e1). Neben wiederkehrenden Anfällen sind Epilepsien auch mit Komorbiditäten, wie zum Beispiel kognitiven und psychologischen Problemen, assoziiert sowie mit Schwierigkeiten im sozialen Bereich (e2). Trotz bekannter positiver Effekte von Sport und körperlicher Aktivität auf die Lebensqualität und allgemeine Krankheitsprävention (e3) wurde für Menschen mit Epilepsien lange ein Sportverbot empfohlen (e4). Diese Empfehlung basierte vermutlich auf der Angst vor sportinduzierten Verletzungen, einer möglichen Anfallsinduktion und einem negativen Einfluss auf den Verlauf der Erkrankung.

In den letzten Dekaden haben Studien jedoch gezeigt, dass sportassoziierte Verletzungen bei diesen Patienten nicht häufiger auftreten als in der Allgemeinbevölkerung (e5). Daher stellen sich die Fragen, ob Menschen mit Epilepsien aus nicht belegbaren Gründen und Vorurteilen dem Sport fernbleiben und sich körperlich weniger bewegen als die Gesamtbevölkerung (e6) und ob sich hieraus weitere Nachteile für sie ergeben.

Die International League Against Epilepsy (ILAE) veröffentlichte 2016 ein Konsensuspapier, in dem das sichere Sporttreiben für Patienten mit Epilepsie empfohlen wird (e7). Unklar ist bisher, welche positiven Auswirkungen Sport auf die eigentliche Krankheitsaktivität ausübt, die diesen Patienten möglicherweise vorenthalten werden. Daher ist das Ziel dieses systematischen Reviews die Beantwortung der folgenden Fragen:

• Sind Menschen mit Epilepsien weniger körperlich aktiv und weniger fit als die gesunde Bevölkerung?
• Welchen Einfluss hat körperliche Aktivität auf Komorbiditäten bei Epilepsien?
• Welchen Einfluss hat körperliche Aktivität auf die Anfallsfrequenz?

Methode

Die Literaturrecherche wurde am 31. 1. 2019 in den Datenbanken PubMed (Medline/PubMed Central) und Web of Science durchgeführt. Als Suchterminus wurde (epilepsy OR „AED” OR seizure OR antiepileptic OR epileptic) AND (exercise OR „physical activity“ OR sport OR training OR „physical effort“ OR „physical therapy“) verwendet. Es wurden Humanstudien im Längsschnitt und Querschnitt sowie Fallstudien eingeschlossen. Eine diagnostizierte Epilepsie sowie Endpunkte zu körperlicher Aktivität jeglicher Art wurden als zusätzliche Einschlusskriterien herangezogen. Zum Aktivitätsverhalten wurden nur kontrollierte Studien inkludiert.

Insgesamt wurden 14 269 Studien gefunden und in den Selektionsprozess einbezogen. Dieser wird in der Grafik dargestellt. Die Studien wurden von zwei unabhängigen Gutachtern ausgewählt und bewertet (FvdB, CR).

Grafik

Selektionsprozess – PRISMA-Flussdiagramm (e8)

Methodische Qualitätsbewertung

Interventionsstudien wurden nach dem „risk of bias“-Prinzip bewertet (e9). Es wurden pro Studie sieben Bewertungskategorien analysiert:

• Selektions-Bias: Generierung einer Randomisierungssequenz
• Selektions-Bias: Verblindung der Zuteilung
• Performance-Bias: Verblindung von Personal und Endpunkten
• Detection-Bias: Verblindung der Probanden
• Attrition-Bias: unvollständige Daten
• Reporting-Bias: selektives Berichten
• andere Bias.

Die Querschnittstudien wurden auf Grundlage der Publikation von Hammer et al. zur Vermeidung von verzerrten Ergebnissen in Beobachtungsstudien (e10) bewertet. Hierbei wurden pro Studie fünf Bewertungskategorien analysiert:

• Selektions-Bias
• Informations-Bias
• Messfehler
• Confounding
• andere Bias.

Das Risiko für jeden Bias beider Bewertungsinstrumente konnte mit hoch, unklar oder niedrig eingestuft werden. Das Risiko hoch oder unklar erhielt einen Punkt und ein niedriges Risiko null Punkte, sodass für jede Studie ein Gesamtscore errechnet wurde. Je höher der Score, desto schlechter die methodische Qualität. Fallstudien, epidemiologische Studien sowie Interviewstudien wurden nicht methodisch bewertet. Die methodische Qualitätsbewertung erfolgte für zehn Interventionsstudien und 25 Querschnittstudien.

Evidenzklassen

Die eingeschlossenen Studien wurden in Evidenzklassen (e11) eingeteilt. Studien mit einer Vergleichsgruppe – das heißt mit einer gesunden oder kranken Kontrollgruppe oder mit einer Stichprobe, die in aktiv und inaktiv aufgeteilt wurde, oder mit einer Gruppenbeobachtung über mehrere Zeitpunkte – wurden in Evidenzklasse „2−“ eingeordnet. Alle Studien ohne Vergleichsgruppe im Querschnitt wurden als Klasse „3“ klassifiziert.

Ergebnisse

Es wurden 42 Studien in das systematische Review eingeschlossen. Diese Studien lassen sich in sieben Gruppen unterteilen:

• Fallstudien (n = 4)
• Interventionsstudien (n = 10)
• epidemiologische Studien (n = 1)
• Befragungsstudien (n = 12)
• Interviewstudien (n = 2)
• kombinierte Studien im Querschnitt (Befragung und physische Tests) (n = 4)
• Studien zur einmaligen Belastung (n = 9).

Insgesamt untersuchten 15 Studien die körperliche Aktivität von Menschen mit Epilepsien im Vergleich zu gesunden Personen. Davon zeigten sechs Studien der Evidenzklasse „2−“, dass die Patienten weniger körperlich aktiv sind (1–6). Zusätzlich berichteten fünf Studien der Evidenzklasse „2−“ (n = 4) und „2+“ (n = 1) eine verminderte körperliche Fitness (bezogen auf verschiedene Aspekte wie VO₂max, Blutdruck) im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen (7–11). Demgegenüber erbrachten die Ergebnisse von drei weiteren Studien (Evidenzklasse „2−“) keinen Gruppenunterschied bezüglich der körperlichen Aktivität (12–14). Eine weitere Studie (2+) fand allerdings eine Assoziation von körperlicher Leistungsfähigkeit (Aktivität) in den frühen Lebensjahren und der Prävention von Epilepsien im späteren Leben (15).

17 Studien untersuchten den Einfluss von körperlicher Aktivität auf Komorbiditäten, wie beispielsweise auf Angstzustände und Depressionen, sowie auf die Lebensqualität. Zehn Studien („2−“ n = 8; „3“ n = 2; Befragungs-, Interviewstudien, kombinierte Studien, Studien zur einmaligen Belastung) zeigten einen positiven Einfluss (4, 9, 12, 14, 16–21). Gleiches veranschaulichten auch die Ergebnisse von sechs Interventionsstudien der Evidenzklassen „1−“ (n = 2) und „2−“ (n = 4). Keinen Zusammenhang fand lediglich eine kombinierte Studie der Evidenzklasse „2−“ (e12).

Insgesamt untersuchten 21 Studien den Einfluss von körperlicher Aktivität oder einmaliger Belastung auf die Anfallsfrequenz. Zwei Studien berichteten keine Anfälle während einer einmaligen Belastung (22, 23) (Evidenzklasse „2−“). In drei Studien konnte eine Reduktion der epileptischen Entladungen während des Belastungstests bewirkt werden (2, 24, 25) („2−“ n = 1; „3“ n = 2). Allerdings fanden zwei dieser Studien einen Rebound-Effekt mit einer höheren Anzahl an Entladungen in der Erholungsphase im Vergleich zur Ruhephase (24, 25). Zwei Interventionsstudien („1−“) ermittelten eine statistisch signifikante Reduktion der Anfälle durch das absolvierte Trainingsprogramm innerhalb der Epilepsietrainingsgruppen (p < 0,01; p < 0,001) (26, 27). Eine Befragungsstudie stellte einen statistisch signifikanten Zusammenhang von gesteigerter körperlicher Aktivität und reduzierter Anfallszahl heraus (p < 0,05) („3“) (e13). Eine weitere Studie zeigte einen Trend bezüglich einer Korrelation zwischen höherer Anfallsfrequenz und geringerer körperlicher Aktivität („2−“) (5).

Drei Befragungsstudien berichteten ein heterogenes Bild bezüglich der Beeinflussung von Anfällen durch körperliche Aktivität, wobei Sport bei einigen Patienten Anfälle auslöste und bei anderen Patienten nicht („2−“ n = 2; „3“ n = 1) (6, 8, 28). In vier Interventionsstudien war der Einfluss auf die Anfallsfrequenz ebenfalls nicht einheitlich („1−“ n = 1, „2−“ n = 3) (29–32). So nahmen, zusammenfassend betrachtet, insgesamt 49 Patienten (mit fokalen und oder generalisierten Epilepsien) an drei dieser Studien teil (29–31). Bei zwölf Probanden änderte sich die Anfallsfrequenz infolge der Intervention nicht. Bei 25 Probanden nahm die Frequenz während/nach dem Training ab und bei 12 Personen stieg sie an. Eine weitere Interventionsstudie stellte keine Veränderung der Anfallsfrequenz der Trainingsgruppe nach einem Kempo Karate Programm fest („2−“) (33). In vier Fallstudien wurden ausschließlich Personen beschrieben, bei denen Sport/körperliche Aktivität Anfälle triggerte („3“) (34–37). Eine detaillierte Darstellung der Studienergebnisse ist im eErgebnisteil zu finden. Die Ergebnisse der Studien mit den höchsten Evidenzklassen („1−“ und „2+“), innerhalb dieses Reviews werden zusätzlich in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1

Detallierte Darstellung der Ergebnisse der höherwertigen Studien (ausgewählt nach Evidenzklassen)

Methodische Qualitätsbewertung

Die Punktzahl der methodischen Qualitätsbewertung liegt für die Interventionsstudien im Median bei sieben (= mögliche Maximalpunktzahl, höchstes Risiko).

Die Punktzahl für die Befragungsstudien lag im Median bei vier, für die kombinierten Studien im Querschnitt bei 4,5 und für die Studien zur einmaligen Belastung bei vier (mögliche Maximalpunktzahl fünf, höchstes Risiko). Eine detaillierte Darstellung der Ergebnisse findet sich in den eTabellen 1 a und b.

eTabelle 1a

Methodische Qualitätsbewertung der Interventionsstudien nach dem „risk of bias“-Prinzip

eTabelle 1b

Methodische Qualitätsbewertung der Befragungsstudien, kombinierte Studien im Querschnitt und Studien zur einmaligen Belastung anhand von Hammer et al. (2009) (e10)

Evidenzklassen

Drei der 42 eingeschlossenen Studien sind der Evidenzklasse „1−“ zuzuordnen, zwei der Evidenzklasse „2+“, 27 Studien der Evidenzklasse „2−“ und 10 Studien der Evidenzklasse „3“ (Tabelle 2).

Tabelle 2

Evidenzklassen Ergebnisse

Diskussion

Insgesamt fanden 11 von 15 Studien eine niedrigere körperliche Aktivität oder Fitness bei Menschen mit Epilepsien. Eine weitere Studie stellte die Bedeutsamkeit körperlicher Aktivität in den frühen Lebensjahren in der Prävention von Epilepsien heraus. 16 von 17 Studien weisen auf den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Komorbiditäten beziehungsweise der Lebensqualität bei den Patienten. Die Studienlage zur Beeinflussung der Anfallsfrequenz ist heterogen. Eine Verschlechterung der Anfallssituation durch körperliche Aktivität zeigte sich in den meisten Fällen jedoch nicht.

Nur fünf Studien waren den Evidenzklassen „1−“ und „2+“ zuordenbar. Allerdings bleibt festzuhalten, dass sportliche Interventionsstudien aufgrund ihres Designs einen Evidenzgrad von „1+“ generell nicht erreichen können.

Insgesamt ist die methodische Qualität aller eingeschlossenen Studien und über alle Studientypen niedrig. Die Bewertbarkeit und Qualität der Studien ist häufig limitiert aufgrund von:

• fehlenden Informationen
• fehlender Randomisierung
• fehlenden Kontrollgruppen
• fehlender Verblindung
• fehlender Berücksichtigung von Einflussfaktoren
• Einschränkungen in den Rekrutierungsstrategien.

Einige Limitationen sind durch die erschwerte Erreichbarkeit von Patienten und der Spezifität dieser Personengruppe begründet. Insgesamt ist besonders bei Studien zur Anfallsfrequenz die Vergleichbarkeit aufgrund von unterschiedlichen Interventionsprogrammen, Trainingsintensitäten sowie Dauer und Frequenz der Programme eingeschränkt.

Zudem werden in den meisten der eingeschlossenen Studien verschiedene Syndrome und Anfallsarten zusammengefasst, was besonders in Bezug auf die Anfallsfrequenz gegebenenfalls kritisch zu sehen ist, da sich diese zwischen den Syndromen unterscheiden kann. Daher ist die Aussagekraft zum Einfluss von körperlicher Aktivität auf die Anfallsfrequenz noch limitiert. Im Tiermodell sind die Ergebnisse aufgrund der Studienanzahl und vergleichbaren Designs eindeutiger: Körperliches Training reduziert bei den meisten Versuchstieren die Anzahl wiederkehrender Anfälle (e14).

Potenzielle Mechanismen für einen möglichen antikonvulsiven Effekt beinhalten eine erhöhte Ausschüttung von „brain derived natriuretic factor“ (BDNF) im Hippokampus, eine vermehrte Neurogenese in der Cornu-ammonis-1(CA1)-Region des Hippokampus und eine verminderte Sprossung von Moosfasern (e14). Den positiven Einfluss von körperlicher Aktivität auf verschiedene Aspekte der Komorbiditäten und auf die Lebensqualität zeigen ausnahmslos alle eingeschlossenen Studien. Trotz der auch hier niedrigen Qualität zeigt das Ausbleiben eines negativen Einflusses die Relevanz von Bewegung in diesem Kontext (Studien mit Evidenzklassen 1−, 2−, 3).

Das Auftreten von Einzelfällen – ebenso wie subjektive Äußerungen von Patienten – lässt darauf schließen, dass Sport Anfälle auslösen oder allgemein die Anfallssituation verschlechtern kann. Potenzielle pathophysiologische Mechanismen könnten zum Beispiel mit einer hyperventilationsbedingten Hyperkapnie oder einer Erhöhung der Körpertemperatur zusammenhängen, wenngleich systematische Untersuchungen hierzu bislang fehlen.

Bei der individuellen Beratung zur Sicherheit beim Sporttreiben kann man sich näherungsweise an der Fahrtauglichkeit orientieren. Ebenso wie bei der Fahrtauglichkeitsbeurteilung sollte man bei der Empfehlung einer bestimmten Aktivität und Intensität (zum Beispiel Laufen oder Radfahren) folgende Faktoren berücksichtigen (e7):

• Sportart
• Wahrscheinlichkeit eines Anfalls
• Anfallsauslöser (zum Beispiel anstrengende Aktivität)
• Art und Schwere der Anfälle
• übliche Anfallszeitpunkte
• Einstellung der Person.

Im Zweifelsfall können Sportarten ohne signifikantes Risiko, wie zum Beispiel Mannschaftsportarten, Tanzen und Golf, für alle Akteure empfohlen werden. Für Sportarten mit einem moderaten Risiko, wie beispielsweise alpines Skifahren, Gymnastik und Schwimmen, oder solche mit einem hohem Risiko, wie etwa Klettern, Motorsport und Surfen, sollte unbedingt eine individuelle Gefahrenbeurteilung erfolgen (e7). Gleiches gilt für das Radfahren, da es hier – im Gegensatz zum Fahren von motorisierten Fahrzeugen (auch E-Bikes) – keine klare Gesetzesgrundlage oder Leitlinien gibt, an denen man sich orientieren kann. Beim Radfahren besteht jedoch aufgrund der nahezu ungeschützten Exposition ein möglicherweise nicht unerhebliches Verletzungsrisiko, sodass man Menschen mit Epilepsie nur nach kritischer Abwägung gewähren sollte, ihre Mobilität durch Radfahren wiederzuerlangen.

Grundsätzlich sollten bei Epilepsie die Eignung von Sportarten im oder auf dem Wasser aufgrund der peri-iktalen Ertrinkungsgefahr gesondert beurteilt werden. Es müssen auch hier individuelle Entscheidungen, basierend auf den beschriebenen Faktoren, berücksichtigt werden. Ryan und Dowling zeigten allerdings, dass von 482 ertrunkenen Menschen mit Epilepsien nur 25 Fälle direkt anfallsbezogen waren (e15). Dennoch ist generell bei Wassersportarten Vorsicht geboten. Hilfreiche Werkzeuge zur individuellen Risikobeurteilung können Zusatzuntersuchungen wie beispielsweise Belastungs-EEGs sein, wenngleich hierzu derzeit keine diagnostischen Daten vorliegen. Generell scheint das allgemeine Verletzungsrisiko bei Menschen mit Epilepsie jedoch nicht höher zu sein als bei gesunden Personen (e5, e15) und sportassoziierte Verletzungen treten bei den Patienten sogar seltener auf (e5).

Resümee

Es gibt keinen Grund, ein allgemeines Sportverbot für Menschen mit Epilepsien auszusprechen. Prinzipiell sollte eine individuelle Risikoabschätzung für jeden Einzelfall erfolgen. Für die allermeisten Patienten wird sich jedoch eine Sportart mit günstigem Risikoprofil finden lassen. Einen Einstieg könnten hier auch Epilepsie-Rehabilitationssportgruppen bieten. Trotz der inhomogenen und noch spärlichen Studienlage zeigt sich stärkere Evidenz für die Annahme, dass sportliche Aktivität nicht zu einer Anfallszunahme, sondern – wenn überhaupt ein Einfluss besteht – Sporttreiben eher zu einer Anfallsabnahme führt.

Interessenkonflikt
Prof. Reinsberger erhielt Studienunterstützung (Drittmittel) von der Heinz Nixdorf Stiftung/Stiftung Westfalen und der brain@sports foundation.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 5. 2019, revidierte Fassung angenommen: 28. 10. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. rer. medic. Claus Reinsberger
Sportmedizinisches Institut der Universität Paderborn
Warburger Straße 100
33098 Paderborn

Zitierweise
van den Bongard F, Hamer HM, Sassen R, Reinsberger C: Sport and physical activity in epilepsy—a systematic review.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 1–6.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0001

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0120 oder über QR-Code

eErgebnisteil, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/20m0001 oder über QR-Code

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