ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2020Traumatisierte Flüchtlinge: Zyklen der Gewalt durchbrechen

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Traumatisierte Flüchtlinge: Zyklen der Gewalt durchbrechen

PP 19, Ausgabe Januar 2020, Seite 24

Bühring, Petra; Fischer-Fels, Jonathan

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Mit der „Psychologie kriegstraumatisierter Menschen“ beschäftigte sich ein Fachsymposium. Einig waren sich die Experten darin, dass den Betroffenen im Ankunftsland psychosoziale und therapeutische Hilfe angeboten werden sollte. Außerdem müsse ihnen eine Perspektive angeboten werden.

Foto: picture alliance/Britta Pedersen/dpa
Foto: picture alliance/Britta Pedersen/dpa

Gewalterfahrungen und Traumatisierung in der Kindheit führen zu Kreisläufen der Gewalt, die von Generation zu Generation weitergegeben werden – wir haben uns die Frage gestellt, wie man die Zyklen der Gewalt durchbrechen kann“, berichtete Prof. Dr. rer. soc. Thomas Elbert beim Fachsymposium „Psychologie kriegstraumatisierter Menschen“ am 29. November in Berlin. Der Psychologe von der Universität Konstanz hat selbst in ostafrikanischen Kriegsgebieten Opfer und Täter untersucht und behandelt. Im Fokus seiner Forschungsarbeit stehen psychotherapeutische Methoden, die den traumatisierten Menschen vor Ort helfen. Bei dem Fachsymposium hat er für seine Arbeit den Deutschen Psychologie Preis 2019 erhalten.

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Menschen, die in Ostafrika bereits als Kindersoldaten rekrutiert wurden, berichteten Elbert zufolge in der späteren Therapie von Freude an der Gewalt, vom sogenannten Combat High und Erregungszuständen. „Die Erkenntnis, dass solch niedere Instinkte geweckt werden können, war für uns Forscher schockierend“, betonte Elbert. Sie stellten fest, dass je größer die „appetitive Aggression“, also die Lust am Kampf der Untersuchten war, desto größer war gleichzeitig auch ihre Resilienz.

„Wir müssen traumatisierten Flüchtlingen eine Perspektive anbieten.“ Thomas Elbert, Universität Konstanz. Foto: BPtK
„Wir müssen traumatisierten Flüchtlingen eine Perspektive anbieten.“ Thomas Elbert, Universität Konstanz. Foto: BPtK

Veränderungen des Erbguts

Auf der neurobiologischen Ebene haben nach Elberts Erkenntnissen Gewalterfahrungen nachhaltige Auswirkungen auf das Gedächtnis, weil im Gehirn synaptische Verbindungen geändert und neue Nervenzellen gebildet werden. Auch das Verhalten der Täter beruhe auf angeborenen Verhaltensmustern, aber auch auf Erfahrung und Lernen. Diese könnten in Veränderungen der Hirnaktivität nachgewiesen werden und in chemischen Veränderungen des Erbguts, die dazu führen könnten, dass aus Opfern auch in den nächsten Generationen noch Täter werden. „Gewalt und nur Gewalt bedingt Gewalt – die Forschung ist hier eindeutig“, sagte der Preisträger. Bei den unbegleiteten minderjährigen Flüchtlingen, die in Deutschland ankommen, müsse man auch mit diesem Phänomen rechnen. Deshalb sei es dringend notwendig, dem mithilfe von Psychotherapie entgegenzuwirken. Für den Einsatz in Krisengebieten hat Elbert mit der narrativen Expositionstherapie eine Kurzintervention mitentwickelt, mit der Traumaopfer, und auch Täter wie Kindersoldaten, in die Lage versetzt werden können, in ihrem sozialen Umfeld ohne Stigma respektvoll und mit verringerter Aggressionsbereitschaft zu leben.

Doch Therapie allein reiche nicht aus: „Wir müssen den Betroffenen eine Perspektive, also eine Zukunft hier anbieten“, forderte der Psychologieprofessor. „Kriegstraumatisierungen können zu einem gesellschaftlichen Problem werden. Auch deshalb müssen wir Menschen, die bei uns Schutz suchen, psychosoziale und therapeutische Hilfe anbieten“, ergänzte der Präsident der Bundes­psycho­therapeuten­kammer, Dr. rer. nat. Dietrich Munz.

Mit den Flüchtlingen reden

Der Vertreter des Hohen Flüchtlingskommissars der Vereinten Nationen in Deutschland, Dominik Bartsch, warnte davor, Geflüchtete pauschal als „Last für den Staat oder potenzielle Gefährder zu verurteilen“. Auch seien nicht alle hier Ankommenden traumatisiert. Wichtig sei aber, denjenigen, die Hilfe benötigten, diese auch anzubieten. Die Nichtregierungsorganisationen könnten in den Flüchtlingslagern in den angrenzenden Ländern der Krisenregionen gerade die Grundbedürfnisse sichern. Psychosoziale Hilfe sei beispielsweise in Dadaab, einem der weltweit größten Flüchtlingslager in Kenia, „ein Luxusgut“. Bei den oft mehrfach traumatisierten Menschen sei Psychotherapie unverzichtbar. Das gelte auch für Täter wie Kindersoldaten, um Zyklen der Gewalt zu durchbrechen. Grundsätzlich empfahl er, die Handlungsfähigkeiten der Flüchtlinge nicht zu verkennen und ihre Resilienz zu stärken. „Ich appelliere daran, mit den Flüchtlingen zu reden, nicht einfach über sie zu entscheiden – auch beim Ausbau psychosozialer Angebote“, sagte der UN-Vertreter.

Mit den ökonomischen Konsequenzen von Gewalt hat sich die Wirtschaftswissenschaftlerin Prof. Dr. Anke Höffler von der Universität Konstanz beschäftigt. „Die Kosten für die psychologische Betreuung von Flüchtlingen oder für Gewaltprävention sind ungleich gering im Vergleich zu den tatsächlichen Kosten von Gewalt“, sagte sie. Wie hoch die Kosten von Gewalt weltweit sind, „darauf gibt es keine allgemeine Antwort, aber sie sind sehr hoch“. So sei die Wirtschaft eines Bürgerkriegslandes erst 21 Jahre nach Ausbruch des Krieges wieder auf dem gleichen Stand wie zuvor. „Wir wissen aber, dass die Folgen interpersoneller Gewalt deutlich höher sind als die Folgen von kollektiver Gewalt wie die durch Bürgerkriege oder Terrorismus“, sagte Höffler. Zu interpersoneller Gewalt zählte sie: Morde, sexuelle Gewalt und häusliche Gewalt gegenüber Frauen, Kindern, Älteren und Behinderten. „Gewaltprävention hat relativ geringe Kosten und deshalb gibt es eine gute Kosten-Nutzen-Relation“, erklärte Höffler. Für Großbritannien konnte gezeigt werden, dass der ökonomische Nutzen viermal höher sei als die Kosten von Prävention.

Frühkindliche Traumata lösen biologische Prozesse aus, deren Auswirkungen auf die nächste Generation übertragbar sein könnten. Darauf wies Prof. Dr. rer. nat. Christine Heim vom Institut für Medizinische Psychologie der Charité hin. Sie sprach über die Psychobiologie von Traumatisierungen, also jene Mechanismen, die durch ein Trauma ausgelöst werden und dessen Folgen sich verstetigen können. Heim hat mit ihrem Team untersucht, inwieweit die frühe Kindheit eine sensible Phase für die Entwicklung von Stressverarbeitungssystemen und Emotionsregulation ist. Ihre Erklärung liegt in der kindlich hohen neuronalen Plastizität, also der Fähigkeit des Gehirns, durch Erfahrungen geformt zu werden. „Positive emotionale Erfahrungen im frühen Leben sind notwendig, damit sich Stress- und Emotionsschaltkreise optimal entwickeln. Destruktive Erfahrungen können zu anhaltenden Veränderungen in Schaltkreisen für Stressverarbeitung und Emotionsregulation führen“, erklärte Heim. Ein Gen namens FKBP5 werde bei Stress aktiviert und könne beim Rezeptor des Stresshormons Cortisol eine Resistenz erzeugen. Eine geringe Aktivierung hingegen könne zu Resilienz nach Stress beitragen, sagte die Wissenschaftlerin. „Diese biologische Resilienz ist ein wichtiger Schutzmechanismus gegen übermäßigen Stress“, sagte Heim.

Bereits im Gehirn von Kindern sind Heim zufolge Veränderungen nach solchen Traumata nachweisbar. Im Erwachsenenalter seien die Veränderungen als eine Art „Narbe“ weiterhin sichtbar: Der Hippocampus (die zentrale Steuerungseinheit für Emotionen) sei verkleinert und die Amygdala (die Verbindung von Erinnerungen und deren emotionaler Bewertung) vergrößert. Auch sei die Hirnrinde in spezifischen Regionen dünner als bei Menschen ohne frühkindliches Trauma, was auch mit der Art des Traumas korreliere. „Die Folgen sind lebenslang erhöhte Risiken für psychische, als auch physische Erkrankungen“, sagte Heim. Die Übertragungswege von der Mutter auf ihr Kind werden aktuell noch untersucht.

Stress ist molekular toxisch

Die Psychologin Prof. Dr. Iris-Tatjana Kolassa von der Abteilung für klinische und biologische Psychologie der Universität Ulm sprach über die Dosis-Wirkung-Beziehung zwischen Lebenszeitstress und vielen psychischen Erkrankungen. „Stress addiert sich im Laufe des Lebens und ist später der wichtigste Risikofaktor für psychische Erkrankungen wie Depression, vermutlich mehr noch als die Genetik“, sagte die Forscherin. Stresssituationen hätten auf Erwachsene, die ein frühkindliches Trauma erleben mussten, einen stärkeren Effekt.

Kolassa entwickelte mit Kollegen einen biochemischen Fingerabdruck für traumatischem Stress in der Kindheit, bestehend aus Markern für oxidativen Stress, Entzündungsprozessen und zellulären Energiestoffwechsel. Mit den identifizierten Markern könnten sich zukünftig Therapieerfolge von Psychotherapien auf biomolekularer Ebene nachweisen lassen.

Negative Belastungen haben nach Ansicht der Wissenschaftlerin messbare Auswirkungen auf alle Zellen im Körper, nicht bloß auf Neurone im Gehirn. Dabei spiele die Interaktion von Immun- und Stresshormonsystem eine Schlüsselrolle. Durch eine niedrigschwellige Entzündung und vermehrten oxidativen Stress komme es zu einem höheren zellulären Energieverbrauch, vermutlich durch mehr Reparaturprozesse im Körper. Dies könnte zu einer vorzeitigen „Alterung“ des Immunsystems oder zumindest zu starken temporären Belastungen führen. Besonders empfindlich seien T-Zellen, die besonders langlebig und stark anfällig für oxidativen Stress sind. Manche dieser untersuchten Prozesse seien potenziell reversibel, wie die stressbedingte Reduktion regulatorischer T-Zellen, andere eventuell nicht. Dies sei Gegenstand aktueller Forschung.

Über die kulturellen Unterschiede in der Psychotherapie und Psychotraumatologie vor allem mit geflüchteten jesidischen Frauen berichtete Prof. Dr. Dr. Jan Ilhan Kizilhan von der Dualen Hochschule Villingen-Schwenningen. Der Psychologe, Soziologe und Orientalist Kizilhan leitet unter anderem das Sonderprogramm der Landesregierung Baden-Württemberg zur Aufnahme von jesidischen Kriegsopfern. Außerdem hat er unter Federführung des baden-württembergischen Wissenschaftsministeriums im Nordirak ein Institut für Psychiatrie und Psychotraumatologie gegründet. Dort bildet er seit Oktober 2017 mit Experten aus Deutschland, England und Schweden Psychotherapeuten aus. Sie sollen als künftige Fachkräfte vor Ort Menschen mit schweren Traumatisierungen behandeln.

Genozid an den Jesiden

Der sogenannte Islamische Staat (IS) habe 2014 versucht, die Jesiden, die hauptsächlich im Nordirak leben, auszulöschen, erinnerte Kizilhan. Mehrere Tausend Menschen seien damals versklavt worden, vor allem Frauen und Kinder. Es würden immer noch Menschen vermisst. „Alle Frauen, die bei uns in Behandlung waren, sind bis zu hundertmal vergewaltigt worden“, berichtete der Psychotherapeut. In der Folge litten die Frauen unter Missempfindungen und Depressionen. Auch dissoziative Krampfanfälle seien überproportional häufig bei den Jesidinnen. „Wir mussten unsere Verhaltenstherapie kultursensitiv adaptieren“, berichtete Kizilhan. „Die Patientinnen kennen den Begriff der Psyche nicht, alles läuft über den Körper.“ Beschreibungen wie „brennende Leber“ oder „verrutschtes Herz“ seien ein Ausdruck davon. Auch nähmen sie zunächst eine passive Haltung gegenüber der Behandlung ein, in dem Sinne: „der Arzt macht etwas und dann gehen die Beschwerden weg“, sagte Kizilhan. Es sei viel Psychoeduktion notwendig, damit die Patientinnen aktiv in der Therapie mitarbeiteten. Zurzeit sind nach Angaben des Experten 1 100 Jesidinnen und Kinder in Deutschland, die alle eine Bleibeperspektive haben. Auch Frankreich und Kanada habe Jesidinnen aufgenommen. Die Mehrheit der Männer sei 2014 durch den IS getötet worden, nur 45 hätten überlebt. „Wir bemühen uns seit Langen, diese Männer nach Deutschland zu holen“, berichtete Kizilhan. „Doch es sieht nicht gut aus.“

Die Möglichkeiten von Internettherapie für traumatisierte Flüchtlinge stellte Prof. Dr. phil. Christine Knaevelsrud von der Freien Universität Berlin vor. „Wenn man die Effektstärke betrachtet, gibt es generell keine Unterschiede zwischen Internettherapie und Face-to-face-Therapie“, schickte sie vorweg. Mit der Anwendung „Ilajnafky“ (arabisch für psychologische Unterstützung) in arabischer Sprache, sei es möglich, auf niedrigschwelligem Niveau weltweit Therapie anzubieten (https://ilajnafsy.bzfo.de/portal/de). Therapeuten und Psychologen aus dem gesamten arabischen Raum versuchten Betroffenen mittels kognitiver Umstrukturierung zu helfen. Die Anleitungen in der webbasierten Schreibtherapie sind stärker direktiv als bei uns“, berichtete Knaevelsrud. E-Mental-
Health-Angebote für Flüchtlinge sieht sie als große Chance, vor allem, weil fast alle ein Smartphone besäßen, das sie für den Kontakt zu ihrer Familie brauchten. Vor allem die Syrer seien sehr technikaffin. Ein großes Problem generell sei allerdings die hohe Drop-out-Rate bei Internettherapie.

Petra Bühring, Jonathan Fischer-Fels

Traumatisierte Flüchtlinge – Tausende ohne Therapieplatz

Die Bundesweite Arbeitsgemeinschaft der Psychosozialen Zentren für Flüchtlinge und Folteropfer (BAfF) kritisiert, dass viele traumatisierte Asylsuchende in Deutschland keinen Therapieplatz bekommen. Die Beratungsstellen müssen ihrem aktuellen Versorgungsbericht zufolge jährliche mehrere Tausend Menschen abweisen, die bei den spezialisierten Zentren um Hilfe gebeten haben. Es konnten zwar 2017 mehr als 21 000 Klienten in den spezialisierten Zentren versorgt werden – doppelt so viele wie vor fünf Jahren. Die Anzahl der Geflüchteten habe sich aber im gleichen Zeitraum verdreifach. „Die Dunkelziffer ist hoch, weil nicht alle Anfragen dokumentiert werden“, heißt es in dem Bericht. Die Wartezeit auf einen Psychotherapieplatz liege im Durchschnitt bei 7,3 Monaten.

„Wir haben gehofft, dass sich das reguläre Gesundheitssystem mehr öffnet und traumatisierte Flüchtlinge auch vermehrt von niedergelassenen Psychotherapeuten aufgenommen werden“, sagte Lea Flory, eine der beiden Autorinnen des Versorgungsberichts. „Nach fünf Jahren sehen wir hier aber nur wenige Verbesserungen.“ Die Daten zeigten, dass die Situation vor allem im ländlichen Raum und in den ostdeutschen Bundesländern desaströs sei. „Vermittlungen ins Regelsystem sind hier schlicht unmöglich“, kritisiert die Psychologin Flory.

Die BafF weist darüber hinaus darauf hin, dass wenn Geflüchtete ohne sicheren Aufenthaltsstatus unter eher restriktiven Aufnahmebedingungen leben, sie ein höheres Risiko haben, an psychischen Störungen zu erkranken als vergleichbare Personengruppen. Asylsuchende litten zudem häufiger unter psychischen Erkrankungen, wenn sie in Sammelunterkünften und nicht in privaten Wohnungen lebten.

Der Versorgungsbericht der BAfF:
http://daebl.de/KG28

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