ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2020Krankenhäuser: Reise ins Ungewisse

POLITIK

Krankenhäuser: Reise ins Ungewisse

Dtsch Arztebl 2020; 117(3): A-55 / B-51 / C-51

Osterloh, Falk

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Für viele Krankenhäuser wird 2020 ein schwieriges Jahr. Sie müssen nicht nur die weiterhin zu knappen Investitionsmittel ausgleichen und neue Strukturvorgaben erfüllen, sondern erstmals auch ein Pflegebudget verhandeln. Wie das Jahr ausgehen wird, ist für manche ungewiss.

Foto: Juanmonino/iStock
Foto: Juanmonino/iStock

Die Verhandlungen des Krankenhausbudgets sind jedes Jahr von neuem eine anspruchsvolle Aufgabe. Denn die deutsche Krankenhausfinanzierung ist ausgesprochen komplex. Für dieses Jahr erwartet Martin Heumann jedoch noch kompliziertere Verhandlungen als bislang. „Durch die politischen Vorgaben erfahren wir 2020 einen Paradigmenwechsel, der viele neue Baustellen produziert und zur Überarbeitung fast aller Tools, Berechnungshilfen und auch Auswertungen zwingt“, sagt der Geschäftsführer des Krankenhauszweckverbands Rheinland, der Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen im Auftrag von Krankenhäusern führt.

Anzeige

Für viele überraschend hat der Gesetzgeber kurz vor der Verabschiedung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes Ende 2018 festgelegt, dass die Kosten für die Pflege am Bett künftig aus den Fallpauschalen herausgerechnet und krankenhausindividuell in den Budgetverhandlungen vereinbart werden sollen. Damit wollte die Bundesregierung sicherstellen, dass das Geld, das in den einzelnen Fallpauschalen für die Pflegekräfte vorgesehen war, künftig auch tatsächlich für die Pflegekräfte verwendet wird.

Die Anspannung ist hoch

„Es sind noch nicht alle Grundsatzfragen geklärt. Deshalb sind Streitereien in den Budgetverhandlungen vorprogrammiert.“ Martin Heumann, Krankenhauszweckverband Rheinland e.V., Foto: Krankenhauszweckverband Rheinland e.V.
„Es sind noch nicht alle Grundsatzfragen geklärt. Deshalb sind Streitereien in den Budgetverhandlungen vorprogrammiert.“ Martin Heumann, Krankenhauszweckverband Rheinland e.V., Foto: Krankenhauszweckverband Rheinland e.V.

Bislang sahen sich viele Krankenhäuser gezwungen, dieses Geld auch für Investitionen auszugeben, da sie von den Bundesländern die dafür benötigten Mittel nicht in ausreichendem Umfang erhielten. In der Folge hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im vergangenen Jahr den Anteil der Pflegepersonalkosten aus allen Fallpauschalen herausgerechnet – insgesamt etwa 15 Milliarden Euro. Dieses Geld wird nun gleichsam in das Pflegebudget verschoben, das sich aus einer Multiplikation der Behandlungstage, der Bewertungsrelation für die Pflege und dem krankenhausindividuellen Pflegeentgeltwert zusammensetzt. Die Bewertungsrelationen stellt das InEK in einem jährlich aktualisierten Pflegeerlöskatalog zusammen. Das Pflegeentgelt wird in den Budgetverhandlungen vereinbart.

Vor Beginn der diesjährigen Budgetverhandlungen sind viele Verantwortliche in den Krankenhäusern angespannt. Denn ob es ihnen gelingt, die aus den Fallpauschalen herausgerechneten Pflegepersonalkosten wieder in ihr Budget hinein zu verhandeln, ist derzeit völlig offen. „Die Vorbereitungen der Verhandlungsrunde 2020 laufen bei Krankenhäusern wie auch bei den jeweiligen Verbänden bereits seit Wochen auf Hochtouren“, erklärt Heumann. „Durch eine ganze Reihe von Fortbildungen und Projekten haben wir versucht, unsere Mitgliedskrankenhäuser so gut wie möglich auf den sogenannten Pflexit vorzubereiten.“ Besonders wichtig sei es für die Krankenhäuser jetzt, ein Gefühl dafür zu bekommen, welche finanziellen Konsequenzen aus der gesonderten Vergütung der Pflegepersonalkosten konkret für das eigene Haus erwachsen. „Das ist bei all den Unklarheiten keine einfache Aufgabe und gleicht nicht selten einem ‚Stochern im Nebel‘“, so Heumann.

Streitereien vorprogrammiert

Die wichtigste Frage ist dabei: Welche Personalkosten sind dem Pflegebudget zuzuordnen und welche nicht? Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband haben versucht, im Vorfeld die Antwort auf diese Frage einzugrenzen. In der Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarung und in der Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung haben sie zum Beispiel festgelegt, dass die Pflegepersonalkosten zwar das Pflegehilfspersonal umfassen, aber nicht das Funktionspersonal im OP-Bereich oder in der Anästhesie.

Für Heumann sind dennoch nicht alle Grundsatzfragen geklärt. „Deshalb sind Streitereien in den Budgetverhandlungen vorprogrammiert“, fürchtet er. „Es ist zum Beispiel unklar, ob die Personalkosten aller Mitarbeiter, die in der Pflege am Bett eingesetzt werden, unabhängig von ihrer beruflichen Qualifikation, abschließend im Pflegebudget verständigt werden können. Genau dies wäre richtig und erforderlich.“ Zu einem Streitpunkt könne sich auch der Umgang mit Kosten für außertarifliche Regelungen entwickeln, die erforderlich seien, um ausreichend Pflegekräfte für das Haus zu gewinnen beziehungsweise an das Haus zu binden.

Sorgen um den Ausgang der Budgetverhandlungen macht sich auch Dr. rer. pol. Gerald Gaß. Als mögliche Streitpunkte nennt der DKG-Präsident „die Abgrenzung von Pflege in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen, die Einbeziehung von Pflegehilfskräften und die Geltendmachung von pflegeentlastenden Maßnahmen“. Zudem fürchtet er, dass die Krankenkassen den Willen des Gesetzgebers, die Pflege am Bett komplett zu bezahlen, infrage stellen. „Die Kassen lehnen das politische Versprechen der verbesserten Finanzierung der Pflege durch das Selbstkostendeckungsprinzip im Bereich der Pflegefinanzierung grundsätzlich ab, da sie es für eine Fehlentwicklung halten, und wollen daher möglichst wenig für die Pflegebudgets bezahlen“, sagt er. „Die Krankenhäuser müssen sich nach unserer Einschätzung daher leider auf sehr schwierige Verhandlungen mit den Krankenkassen einstellen.“

Dieser Auffassung widerspricht Sabine Nowack-Schwonbeck, die als Geschäftsführerin Gesundheitsmanagement stationär die Budgetverhandlungen bei der AOK Niedersachsen führt. „Selbstverständlich möchten und werden die Kostenträger die vorhandene Pflege stärken und die Pflegefachkräfte vollständig finanzieren“, sagt sie, „sofern die Forderungen der Krankenhäuser transparent gemacht und nachvollziehbar veranschaulicht werden.“ Die Krankenkassen hegten keinerlei Interesse daran, entgegen des Patientenwohls vorhandene Pflegekräfte nicht zu finanzieren. „Im Gegenteil: Die vorhandene Pflege, die vom gesetzgeberischen Willen umfasst ist, soll auskömmlich finanziert werden“, so Nowack-Schwonbeck. Die Kassen würden allerdings Transparenz einfordern, damit die Gelder für die Pflege auch ausschließlich der Pflege zur Verfügung gestellt würden.

Geringere Einnahmen

Worauf müssen die Krankenhäuser nun bei den diesjährigen Budgetverhandlungen achten? „Neue Liquiditätsprobleme allein aufgrund der Umstellung der Finanzierungssystematik erwarte ich nach den Nachjustierungen der Gesetzgebung nicht in größerem Umfang“, erklärt Heumann zunächst. Da damit zu rechnen ist, dass die Festlegung eines Budgets in diesem Jahr länger dauert als bisher, erhalten die Krankenhäuser Gelder, um die Übergangszeit zu überbrücken. Zunächst sollten sie 130 Euro zusätzlich pro vollstationärem Tag erhalten, solange ihr Pflegebudget noch nicht verhandelt ist. Da bei vielen Krankenhäusern die Sorge bestand, dass dieses Geld nicht ausreichen würde, legte die Bundesregierung im MDK-Reformgesetz auf Vorschlag von DKG und GKV-Spitzenverband eine andere Regelung fest: Für das Jahr 2020 erhalten Krankenhäuser, deren Pflegebudget noch nicht vereinbart ist, den Produktwert, der sich aus der Multiplikation der Bewertungsrelationen des neuen Pflegeerlöskatalogs mit 146,55 Euro ergibt. Im Unterschied zu der 130-Euro-Regelung orientiert sich der Wert nun an den individuellen Pflegeleistungen eines Krankenhauses.

Heumann vermutet jedoch, dass Krankenhäuser mit unterdurchschnittlicher Verweildauer bis zur Genehmigung ihres Pflegebudgets mit geringeren Einnahmen konfrontiert werden könnten. „Für die betroffenen Krankenhäuser wird es liquiditätsseitig immer schwieriger, je länger das zu vereinbarende Pflegebudget auf sich warten lässt“, meint er. Da damit zu rechnen sei, dass in Schiedsstellen- und auch Gerichtsverfahren die Streitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in den Budgetverhandlungen geklärt werden müssen, werde es voraussichtlich lange dauern, bis die Budgets für das Jahr 2020 feststehen. „Deshalb kann man gerade den Krankenhäusern mit vermeintlich hohen Pflegeentgeltwerten nur raten, die Verhandlung des Pflegebudgets akribisch und sorgfältig vorzubereiten, unter Abwägung aller anderen verhandlungsrelevanten Aspekte gegebenenfalls frühzeitig zur Verhandlung aufzufordern und gegebenenfalls ebenso frühzeitig die Schiedsstelle zur Klärung offener Fragen anzurufen.“

Probleme werden auch Krankenhäuser bekommen, die viele Leiharbeiter beschäftigen. „Der Gesetzgeber hat entschieden, dass die Kosten für Leiharbeitnehmer nicht in vollem Umfang im Pflegebudget berücksichtigt werden dürfen – obwohl sie vollumfänglich aus den DRGs herausgerechnet wurden“, erklärt Heumann. „Auf den Mehrkosten bleiben die Krankenhäuser nun sitzen.“

Nowack-Schwonbeck von der AOK Niedersachsen betont weitere grundsätzliche Änderungen im System. „Krankenhäuser, die bisher unterhalb der durch das InEK ermittelten Durchschnittskosten Leistungen erbracht haben und damit Gewinne realisieren konnten, werden zukünftig geringere Erlöse erwirtschaften“, sagt sie. Zugleich würden diese Häuser aber keine Verluste bei der Refinanzierung ihrer Betriebskosten haben. „Eine weitere Quersubventionierung in Gewinne oder Investitionsmaßnahmen durch Einsparungen bei der Pflege sollen aber zukünftig ausgeschlossen werden“, so Nowack-Schwonbeck.

Problem für Krankenhausärzte

In diesem Zusammenhang verweist die neue 1. Vorsitzende des Marburger Bundes, Dr. med. Susanne Johna, auf ein Problem für die Krankenhausärzte, das durch den Pflexit entstehen könnte. „Da der Krankenhausträger keine Einsparungen mehr durch knappe Pflegestellen erreichen kann, wird der Einsparfokus auf den ärztlichen Bereich gelegt.“ Deshalb müsse nun auf den ersten Schritt der zweite folgen: „Die ärztlichen Personalkosten und alle anderen patientennahen Personalkosten müssen raus aus den Fallpauschalen. Dann wäre das DRG-System im Wesentlichen ein Sachkostenvergütungssystem.“ (siehe Kasten)

Für die Krankenhäuser wird das Jahr 2020 nicht nur infolge der Umstrukturierung des DRG-Systems ein schwieriges Jahr. „Die Lage hat sich insgesamt deutlich zugespitzt und 2020 ist keine Entlastung in Sicht“, sagt DKG-Präsident Gaß und fasst die Probleme zusammen. Sie reichten „von der völlig unzureichenden Investitionskostenfinanzierung über die Defizite der Krankenhäuser aufgrund der Behandlung von ambulanten Notfällen und die weiterhin nicht erfolgte vollständige Refinanzierung der Personalkostensteigerungen bis zu den strikten Vorgaben bei den Pflegepersonaluntergrenzen und anderen Strukturvoraussetzungen der Qualitätssicherung, die den allgemeinen Fachkräftemangel zusätzlich verschärfen“.

Maximal frustrierend

Die Auswirkungen dieser Situation auf die Mitarbeiter sind enorm. „In vielen Krankenhäusern können Ärzte und Pflegekräfte aufgrund der Arbeitsverdichtung keine humane Patientenversorgung mehr leisten“, sagt der Präsident der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Dr. med. (I) Klaus Reinhardt. „Für die Krankenhausmitarbeiter ist das maximal frustrierend.“ Eine Möglichkeit, die Arbeitsverdichtung zu reduzieren, sei die sinnvolle Fusion von Krankenhäusern in Ballungsgebieten, betonte Reinhardt kürzlich in einem Interview. So könne der Personalmangel in den einzelnen Häusern reduziert und dadurch Ärzte und Pflegekräfte entlastet werden. „Wir Ärzte werden nicht im Weg stehen, wenn irgendwo die Entscheidung ansteht, bei Erhalt des Personals aus zwei kleineren Kliniken ein größeres Krankenhaus zu machen“, sagte Reinhardt. „Das schafft Synergien, mindert den Arbeitsdruck und bringt Freiräume für Investitionen.“

„Nach meiner Einschätzung könnten wir auf mindestens 20 Prozent der Bettenkapazitäten verzichten.“ Boris Augurzky, RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung. Foto: RWI
„Nach meiner Einschätzung könnten wir auf mindestens 20 Prozent der Bettenkapazitäten verzichten.“ Boris Augurzky, RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung. Foto: RWI

Auch Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung spricht sich für eine sinnvolle Reduktion von Standorten in Deutschland aus. „Die Zahl der Standorte könnte, ohne Probleme mit der Versorgungssicherheit zu bekommen, um mehr als zehn Prozent reduziert werden“, meint er. Im Jahr 2017 gab es 1 942 Krankenhäuser in Deutschland. „Wenn wir außerdem bereit wären, die Ambulantisierung der Medizin durch eine Anpassung des Vergütungssystems interessanter zu machen, könnten wir jedoch mit noch deutlich weniger Betten auskommen“, fährt Augurzky fort. In vielen anderen Ländern seien die Kapazitäten tatsächlich weitaus geringer. „Nach meiner Einschätzung könnten wir – trotz Alterung der Bevölkerung – dann auf mindestens 20 Prozent der Bettenkapazitäten verzichten“, so Augurzky.

Derzeit laufe der Strukturwandel in Deutschland bereits, allerdings langsamer als gewünscht. „Der Strukturwandel, das heißt die Schwerpunktbildung und Bündelung von Kapazitäten, vollzieht sich innerhalb von Krankenhausverbünden, wenn erstens dazu Investitionskapital vorhanden ist und zweitens den betroffenen Bürgern vor Ort die Vorteile davon kommuniziert werden können“, erklärt der Gesundheitsökonom. „Krankenhäuser brauchen also Unterstützung oder auch einen gewissen Druck bei der lokalen Verbundbildung sowie Investitionsmittel.“ Flankierend bedürfe es einer Anpassung der Fusionskontrolle – damit gewünschte Fusionen nicht durch Kartellbehörden blockiert werden –, alternative medizinisch-pflegerische Versorgungsangebote in der Peripherie, wenn eine kleine Klinik wegfällt, sowie gutes Internet auf dem Land für eine telemedizinische Andockung an die Zentren.

Unstrukturiert und planlos

Die deutschen Krankenhäuser kritisieren, dass der Strukturwandel im stationären Bereich derzeit unstrukturiert und planlos verlaufe. Es sei an der Zeit, dass sowohl politische Entscheidungsträger als auch die Krankenkassen aufhören, über den Missbrauch von Qualitätssicherungsmaßnahmen und Rechnungsprüfungen Krankenhäuser in die Insolvenz zu treiben, sagt Gaß. Diese planlose Strukturpolitik wirke zerstörerisch und führe zu Lücken in der Patientenversorgung. „Stattdessen benötigen wir eine aktive Krankenhausplanung und eine offene Debatte über die bedarfsnotwendigen Versorgungsstrukturen – und das sektorenübergreifend“, fordert Gaß. „Die Krankenhäuser sind zu dieser Diskussion bereit.“

Der Abbau von nachweisbar nicht bedarfsnotwendigen Kapazitäten, Standortzusammenführungen und im konkreten Einzelfall auch Standortschließungen seien ebenso Teil dieser Strukturentwicklungen wie der Erhalt, die Stärkung und inhaltliche Weiterentwicklung von Standorten in Regionen mit Versorgungsdefiziten zur Sicherung der sozialen Daseinsvorsorge und bundesweit gleicher Lebensverhältnisse. „Diese Strukturentwicklungen müssen im Rahmen der Krankenhausplanung unter der politischen Federführung der Bundesländer koordiniert und verantwortet werden“, meint Gaß. „Der Prozess muss transparent gestaltet werden und die betreffenden Akteure wie Beschäftigte, Bürger und Kommunalpolitiker sind frühzeitig einzubeziehen.“ Regionalkonferenzen könnten ein geeignetes Instrument dafür sein. 

Derweil schreitet der Strukturwandel im stationären Bereich weiter voran. Das ist nicht zuletzt an den knapp 70 Insolvenzen abzulesen, die es der DKG zufolge im vergangenen Jahr gegeben hat. Gefragt danach, ob die Zahl der Insolvenzen von Krankenhäusern in diesem Jahr weiter steigen wird, hat Gaß eine klare Meinung: „Ja.“ Falk Osterloh

Kritik am DRG-System

Bereits seit seiner Gründung im Jahr 2003 steht das deutsche DRG-System in der Kritik. Zwar habe es für mehr Transparenz und einen effizienteren Ressourceneinsatz geführt, heißt es oft. Doch zugleich habe es zu einer Kommerzialisierung des Gesundheitswesens geführt – und damit zu einer deutlichen Erhöhung der Arbeitsbelastung für Ärzte und Pflegekräfte.

„Das Fallpauschalensystem ist schlecht für die Patientensicherheit“, sagte die Vizepräsidentin der Bundes­ärzte­kammer, Dr. med. Heidrun Gitter, vor Kurzem im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. „Ursprünglich sollten die DRG Anreize setzen für einen wirtschaftlichen Umgang mit begrenzten Ressourcen. Da habe ich volles Verständnis für.“ Aber die deutsche Gründlichkeit, mit der das System eingeführt worden sei, habe zu einem massiven Ressourcenentzug geführt. „Wir haben uns kaputtgespart am Personal, insbesondere in der Pflege“, kritisierte Gitter. „Es bleibt kaum Zeit für Zuwendung oder das genaue Beobachten der Patienten. Das treibt die Pflegenden aus dem Beruf oder lässt sie diesen erst gar nicht ergreifen.“

Einer der frühesten Kritiker des Systems ist der Präsident der Berliner Ärztekammer, Dr. med. Günther Jonitz. „Im Gegensatz zum australischen DRG-System wurden in Deutschland die DRGs von Beginn an nicht für die Optimierung, sondern zur Dezimierung von Krankenhäusern implementiert“, sagt er und zitiert einen „einflussreichen Gesundheitspolitiker“, der ihm gegenüber erklärt habe, dass mit den Fallpauschalen insbesondere kleine Krankenhäuser in die Insolvenz getrieben werden sollten. „Die DRGs waren von Beginn an nicht ausfinanziert und zentrale Bereiche wie Personalentwicklungskosten fehlen vollständig“, kritisiert Jonitz. Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten bezeichnet er als „Meilenstein in der Aufweichung dieser desaströsen Politik“.

Die 1. Vorsitzende des Marburger Bundes (MB), Dr. med. Susanne Johna, befürwortet die Neuerung. „Grundsätzlich ist es richtig, Personalkosten aus den DRGs herauszunehmen“, sagt sie und ergänzt zugleich: „Letztlich sollte die Finanzierung aber komplett verändert werden.“ Denn in der betriebswirtschaftlichen Logik des Fallpauschalensystems seien Personaleinsparungen die einfachste Möglichkeit, dauerhaft Kosten zu sparen, weil das Personalbudget mehr als 60 Prozent der Gesamtkosten eines Krankenhauses ausmache. „Wozu das führt, kann man tagtäglich in den Krankenhäusern besichtigen: Personalnot und permanente Überlastung“, betont Johna. Die Herausnahme der Pflegepersonalkosten sei also richtig, aber nicht konsequent. „Es müssen die Personalkosten aller patientennahen Berufe aus den DRGs herausgelöst werden“, fordert sie. Denn es sei doch klar, dass der Einsparfokus nun von der Pflege auf die Ärzteschaft verschoben werde.

Von vielen Experten kommt derzeit der Ruf nach einer grundsätzlichen Reform der Krankenhausfinanzierung. „Wir brauchen ein kombiniertes Vergütungssystem aus krankenhausindividuellen Personalausgaben und Vorhaltekosten, mit einer vollständigen Investitionskostenfinanzierung durch die Länder“, fordert Johna. Hinzukommen müssten Pauschalen für Sach- und Betriebskosten, eine Refinanzierung für die Aus- und Weiterbildung sowie eine besondere Berücksichtigung von Versorgern im ländlichen Raum und Maximalversorgern wie Universitätskliniken.

Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky vom RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung kritisiert, dass das DRG-System dazu anrege, möglichst viele stationäre Fälle zu behandeln, und so in ein Hamsterrad führe. „Ziel muss es sein, dieses Hamsterrad zu verlassen“, betont er. Dabei könne sowohl die Ambulantisierung der Medizin helfen als auch eine Aufwertung des Gesundbleibens. Statt einer Herausnahme der Personalkosten aus dem DRG-System fordert er „morbiditätsorientierte regionale Gesundheitsbudgets mit einem Wettbewerb zwischen den Regionen“.

Aus den Ländern

In jedem Bundesland hat der Strukturwandel im stationären Bereich einen anderen Verlauf. Um die Hintergründe, den Sachstand und die zukünftige Entwicklung nachzuzeichnen, hat das Deutsche Ärzteblatt mit allen 16 Landeskrankenhausgesellschaften gesprochen. Die Ergebnisse im Internet:
www.aerzteblatt.de/lkhg.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.