ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2020Ältere mit Hüftfraktur: Zeit zu handeln
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Die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) beabsichtigt, die Jahre 2020–2030 als „Jahrzehnt des gesunden Alterns“ („Decade of Healthy Aging“) zu deklarieren. Damit soll das Augenmerk auf die globale Herausforderung durch die zunehmende Alterung der Weltbevölkerung gerichtet werden. In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes wird in hervorragender Weise ein zentrales Thema der älter werdenden Gesellschaft in Deutschland analysiert (1). Die adäquate Versorgung von hochbetagten Patienten mit Schenkelhalsfrakturen ist sehr bedeutsam, da sie mit hoher Letalität, hohem Verlust an Selbstständigkeit und hohen finanziellen Kosten für die Solidargemeinschaft verbunden ist. In Deutschland wurden 2018 etwa 120 000 proximale Femurfrakturen stationär operiert (2). Die allgemeine Sterblichkeit nach solchen Operationen liegt innerhalb der ersten 30 Tage bei 10–15 % und nach sechs Monaten bei 25–30 %. Die durch die Fraktur bedingte überhöhte Sterblichkeit (Letalität) beträgt nach zwölf Monaten 8–36 % (1).

Weltweiter Appell

Vor kurzem wurde erstmals weltweit zum Handeln aufgerufen („Call to Action“), um die Versorgung von Menschen mit Fragilitätsfrakturen zu verbessern (3). Es werden Verbesserungen in den folgenden drei Säulen gefordert: multidisziplinäre orthogeriatrische Akutversorgung, postakute Rehabilitation und Sekundärprävention.

Viele der älteren Patienten mit Fraktur haben vorbestehende chronische Erkrankungen, die sowohl die allgemeine Versorgungssituation, das kurz- und langfristige Überleben als auch die funktionelle Wiederherstellung beeinflussen. Die Vermeidung von Komplikationen und insbesondere die Minimierung des Delirrisikos stehen bei der Versorgung im Vordergrund. Eine adäquate Schmerztherapie, eine kurzfristige Herstellung der Operationsfähigkeit und eine zeitnahe, kompetente operative Behandlung sind von zentraler Bedeutung. Deshalb scheint eine enge Zusammenarbeit zwischen Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Geriatern in der Akutphase sehr empfehlenswert (4).

Viele Patienten erreichen nach dem Knochenbruch nicht wieder dieselbe Funktionsfähigkeit wie zuvor und verlieren dadurch ihre Selbstständigkeit. Es gibt zahlreiche Hinweise dafür, dass langfristige multiprofessionelle Rehabilitationsprogramme die Fähigkeit der Patienten, wieder aktiv am täglichen Leben teilzunehmen, deutlich verbessern können (5). Personen mit Fragilitätsfrakturen haben ein deutlich erhöhtes Risiko, weitere Knochenbrüche zu erleiden. Obwohl die präventive Effektivität von pharmakologischen und nichtpharmakologischen Interventionen eindeutig belegt ist, werden gegenwärtig 80 % der Patienten mit Fraktur diesbezüglich nicht diagnostiziert und bleiben unbehandelt (6).

Struktur- und Prozessoptimierungen

Die Implementierung eines Behandlungspfades (zum Beispiel „Fracture Liaison Service“) hat in anderen Ländern zu einer deutlich besseren Versorgungssituation geführt (7). Mittlerweile liegt auch auf europäischer Ebene eine interdisziplinäre Leitlinie zur Versorgung von Menschen mit Fragilitätsfrakturen vor (8).

Großbritannien hat bereits frühzeitig damit begonnen, durch Struktur- und Prozessoptimierungen eine Verbesserung der Versorgungsqualität anzustreben. Hierzu wurden eine verbindliche nationale interdisziplinäre Leitlinie implementiert, ein Register initiiert („National Hip Fracture Database“) und finanzielle Anreize durch den „Best Practice Tariff“ (BPT; Bonus von 1 355 britischen Pfund für jeden leitliniengerecht versorgten Patienten) geschaffen. Insbesondere der BPT, der sich an Struktur- und Ergebniskriterien orientiert, scheint nach den vorliegenden Registerdaten bei der Reduktion der 30-Tages-Sterblichkeit am bedeutsamsten zu sein (9).

In Deutschland haben in den vergangenen Jahren die orthopädisch-unfallchirurgischen, geriatrischen und osteologischen Fachgesellschaften etliche relevante Aktivitäten angestoßen: So wurde unter anderem das Weißbuch Alterstraumatologie gemeinsam von den Deutschen Gesellschaften für Unfallchirurgie (DGU) und Geriatrie (DGG) herausgegeben (10). Es zeigt die wichtigsten Schritte einer optimalen Versorgung von älteren Patienten mit Knochenbrüchen in einem multiprofessionellen Team auf. Ferner können sich auf freiwilliger Basis interdisziplinäre Zentren zu einem „AltersTraumaZentrum DGU“ beziehungsweise „Alterstraumatologischen Zentrum DGG“ zertifizieren lassen. Für die Alterstraumazentren ist eine Teilnahme am AltersTraumaRegister DGU verpflichtend und dient damit der Qualitätssicherung und Outcome-Analyse (11).

Intensive multidisziplinäre Betreuung

Die Autoren der vorliegenden Studie (1) haben Routinedaten der AOK differenziert analysiert und diese anhand der Abrechnung nach Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS 8–550; geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) durch ein Krankenhaus stratifiziert. Die Studie zeigte, dass durch die Implementierung eines orthogeriatrischen Co-Managements (OGCM) oder besser gesagt durch die Anwendung des multimodalen OPS 8–550 eine Reduktion der 30-Tages-Mortalität von 22 % erreicht wurde – und absolut 30 Todesfälle bei 1 000 Hüftfrakturen verhindert werden konnten. Dieses eindrucksvolle Ergebnis spricht für die unbedingte Notwendigkeit eines interdisziplinären Managements.

Die akut-stationäre Behandlungsdauer war bei den orthogeriatrisch versorgten Patienten deutlich länger (19,8 versus 14,4 Tage) als bei den Patienten, die nicht orthogeriatrisch versorgt wurden, während sich die Gesamtbehandlungsdauer einschließlich Rehabilitation lediglich marginal unterschied (41,4 versus 39,3 Tage). Es handelt sich scheinbar um eine recht heterogene Gruppe: Bei etwa einem Viertel der Grundgesamtheit, den schwer pflegebedürftigen Patienten aus dem Pflegeheim, war kein wesentlicher Vorteil durch die OGCM nachweisbar. Demgegenüber benötigten lediglich 27 % (OGCM) beziehungsweise 37 % (ohne OGCM) eine stationäre Rehabilitation, die anderen waren bereits nach knapp drei Wochen zurück im Pflegeheim (25 %) beziehungsweise konnten sich wieder selber versorgen.

Nicht berücksichtigt wurde in der Auswertung der Einfluss auf nichttödliche Konsequenzen, wie etwa eine potenziell neu eingetretene Pflegebedürftigkeit, eine Verschlechterung des Pflegegrads und der Funktionsfähigkeit. Im BARMER-Krankenhausreport 2017 wurde berichtet, dass für Patienten mit einer geriatrischen Komplexbehandlung im Vergleich zu Patienten mit einer fachspezifischen Rehabehandlung – nach Adjustierung für beobachtbare Patientenunterschiede – eine um 6,9 Prozentpunkte höhere Wahrscheinlichkeit bestand, im Anschluss an einen Oberschenkelhalsbruch pflegebedürftig zu werden. Zudem lag die Wahrscheinlichkeit für eine Verschlechterung der Pflegestufe um 4,9 Prozentpunkte höher als bei den Patienten mit Rehabehandlung. Es gab jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Behandlungsarten hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, im Anschluss an die Behandlung in ein Pflegeheim zu kommen oder zu versterben.

Basierend auf der aktuellen Studie und der internationalen Literatur scheint es absolut notwendig zu sein, eine intensive multidisziplinäre Betreuung der Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme und der Akutbehandlung vorzuhalten. Es erscheint zudem sinnvoll, die rigiden Vorgaben des DRG-Systems (DRG, „diagnosis related groups“), das ausschließlich auf Strukturkriterien fußt, zu verbessern und sich an den Erfahrungen anderer Länder mit einer Kombination von Struktur- und Ergebniskriterien zu orientieren. Eine Untersuchung, welche dieser Patienten im Verlauf von einer weiteren frührehabilitativ geriatrischen Behandlung oder von einer fachspezifischen orthopädischen Rehabilitation profitieren, bietet sich an.

Um eine ausreichende Zahl an altersmedizinisch kompetenten Ärztinnen und Ärzten einsetzen zu können, ist es wichtig, die Zusatzbezeichnung Geriatrie einzuführen. Es sollte hierbei jedoch berücksichtigt werden, dass es gegebenenfalls unterschiedliche Versorgungsschwerpunkte gibt. Deshalb sollte der Zugang zu dieser Weiterbildung für alle relevanten klinischen Fächer offen gehalten werden, um die fachspezifische mit der altersmedizinischen Kompetenz verbinden zu können.

Die beiden anderen Säulen des „Call for Action“ – die postakute Rehabilitation und die Sekundärprävention – werden bisher nur bedingt berücksichtigt. Eine zeitnahe Optimierung wäreim „Jahrzehnt des gesunden Alterns“ angebracht.

Interessenkonflikt

Prof. Dreinhöfer ist Vorsitzender der Global Alliance for Musculoskeletal Conditions, Sekretär der Global Rehabilitation Alliance und Past-President des Fragility Fracture Networks. Er bekam Vortragshonorare von Amgen und Zimmer Biomet.

Anschrift für den Verfasser
Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC),
Charité Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Medical Park Berlin Humboldtmühle
An der Mühle 2–8
13507 Berlin
karsten.dreinhoefer@charite.de

Zitierweise
Dreinhöfer K: Hip fracture in older people—time to act.
Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 51–2. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0051

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Rapp K, Becker C, Todd C, et al.: The association between orthogeriatric co-management and mortality following hip fracture—an observational study of 58 000 patients from 828 hospitals. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 53–9 VOLLTEXT
2.
Rapp K, Büchele G, Dreinhöfer K, Bücking B, Becker C, Benzinger P: Epidemiology of hip fractures: Systematic literature review of German data and an overview of the international literature. Z Gerontol Geriatr 2019; 52: 10–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Dreinhöfer KE, Mitchell PJ, Bégué T, et al.: A global call to action to improve the care of people with fragility fractures. Injury 2018; 49: 1393–7 CrossRef MEDLINE
4.
Ranhoff AH, Saltvedt I, Frihagen F, Raeder J, Maini S, Sletvold O: Interdisciplinary care of hip fractures: orthogeriatric models, alternative models, interdisciplinary teamwork. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019; 33: 205–26 CrossRef MEDLINE
5.
Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, et al.: Fragility Fracture Network (FFN) Rehabilitation Research Special Interest Group. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr 2016; 16: 158 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Hadji P, Klein S, Gothe H, et al.: The epidemiology of osteoporosis—Bone Evaluation Study (BEST): an analysis of routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; ;110: 52–7 VOLLTEXT CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Mitchell PJ, Cooper C, Fujita M, et al.: Quality improvement initiatives in fragility fracture care and prevention. Curr Osteoporos Rep 2019; 17: 510–20 CrossRef MEDLINE
8.
Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H, et al.: EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis 2017; 76: 802–10 CrossRef MEDLINE
9.
Metcalfe D, Zogg CK, Judge A, et al.: Pay for performance and hip fracture outcomes—an interrupted time series and difference-in-differences analysis in England and Scotland. Bone Joint J. 2019; 101-B: 1015–23 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.
Liener UC, Becker C, Rapp K: Weissbuch Altertraumatologie. Stuttgart: Kohlhammer 2018
11.
Schoeneberg C, Knobe M, Babst R, et al.: 120-Tage-Follow-up nach hüftgelenknahen Frakturen – erste Daten aus dem AltersTraumaRegister DGU®. Unfallchirurg 2019. doi: 10.1007/s00113–019–00730–4. (Epub ahead of print) CrossRef
Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie (CMSC), Charité Universitätsmedizin Berlin und Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Medical Park Berlin Humboldtmühle: Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer
1.Rapp K, Becker C, Todd C, et al.: The association between orthogeriatric co-management and mortality following hip fracture—an observational study of 58 000 patients from 828 hospitals. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 53–9 VOLLTEXT
2.Rapp K, Büchele G, Dreinhöfer K, Bücking B, Becker C, Benzinger P: Epidemiology of hip fractures: Systematic literature review of German data and an overview of the international literature. Z Gerontol Geriatr 2019; 52: 10–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Dreinhöfer KE, Mitchell PJ, Bégué T, et al.: A global call to action to improve the care of people with fragility fractures. Injury 2018; 49: 1393–7 CrossRef MEDLINE
4.Ranhoff AH, Saltvedt I, Frihagen F, Raeder J, Maini S, Sletvold O: Interdisciplinary care of hip fractures: orthogeriatric models, alternative models, interdisciplinary teamwork. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019; 33: 205–26 CrossRef MEDLINE
5.Dyer SM, Crotty M, Fairhall N, et al.: Fragility Fracture Network (FFN) Rehabilitation Research Special Interest Group. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatr 2016; 16: 158 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Hadji P, Klein S, Gothe H, et al.: The epidemiology of osteoporosis—Bone Evaluation Study (BEST): an analysis of routine health insurance data. Dtsch Arztebl Int 2013; ;110: 52–7 VOLLTEXT CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Mitchell PJ, Cooper C, Fujita M, et al.: Quality improvement initiatives in fragility fracture care and prevention. Curr Osteoporos Rep 2019; 17: 510–20 CrossRef MEDLINE
8.Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H, et al.: EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis 2017; 76: 802–10 CrossRef MEDLINE
9.Metcalfe D, Zogg CK, Judge A, et al.: Pay for performance and hip fracture outcomes—an interrupted time series and difference-in-differences analysis in England and Scotland. Bone Joint J. 2019; 101-B: 1015–23 CrossRef MEDLINE PubMed Central
10.Liener UC, Becker C, Rapp K: Weissbuch Altertraumatologie. Stuttgart: Kohlhammer 2018
11.Schoeneberg C, Knobe M, Babst R, et al.: 120-Tage-Follow-up nach hüftgelenknahen Frakturen – erste Daten aus dem AltersTraumaRegister DGU®. Unfallchirurg 2019. doi: 10.1007/s00113–019–00730–4. (Epub ahead of print) CrossRef

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