Pflege: Deutsche Krankenhäuser verlieren ihre Zukunft

Die Fluktuation unter jungen Pflegekräften im Krankenhaus ist hoch, wie eine aktuelle Erhebung zeigt. Hauptursache ist die Arbeitsverdichtung. Dem Pflegenotstand kann Deutschland nur durch eine Reduktion von Krankenhäusern und eine Verbesserung von Arbeitsbedingungen entgehen.

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Der Pflegepersonalmangel in den deutschen Krankenhäusern ist zu einem der dominierenden Themen unserer Zeit geworden (1–3). Deutschlandweit berichten die Medien fast täglich über geschlossene Stationen, fehlende Hebammen oder gesperrte Betten in der Kinderintensivmedizin. Besondere Brisanz erhalten diese Berichte in Anbetracht des demografischen Wandels mit einem höheren Bedarf an stationärer Versorgung in den kommenden Jahren.

In den letzten beiden Jahren wurde viel darüber diskutiert, wie auf einem leeren Arbeitsmarkt neue Pflegekräfte gewonnen werden können. Als Lösungsmöglichkeiten wurde die Rückgewinnung von Teilzeitkräften in eine Vollzeittätigkeit genannt oder die Abwerbung gut ausgebildeter Pflegekräfte aus dem Ausland. Substanzielle Verbesserungen der Pflegesituation in den Krankenhäusern haben sich bislang jedoch nicht eingestellt.

Was haben wir in den kommenden Jahren insbesondere im Hinblick auf die Altersstruktur der Pflegekräfte zu erwarten? Die Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) hat zur Beantwortung dieser Frage die Krankenhäuser in Deutschland angeschrieben, um mehr Daten zur demografischen Entwicklung der Pflegekräfte zu erhalten. Insgesamt konnten dabei die Daten von 53 339 Pflegekräften aus 111 Krankenhäusern mit durchschnittlich 361 Betten ausgewertet werden (siehe Grafik 1).

Grafik 1

Demografische Entwicklung in der Pflege

Hohe Zahl an Auszubildenden

Auffällig ist dabei eine relativ konstante Zahl von Pflegekräften in den Dekaden von 30 bis 60 Jahren sowie ein deutlicher Abfall im Alter jenseits der 60 Jahre – sicher auch als Ausdruck einer immens hohen Lebensarbeitsbelastung durch den Pflegeberuf. Positiv zu vermerken ist die relativ gesehen hohe Zahl der Auszubildenden, die mehr als 50 Prozent der Pflegenden im Alter unter 30 Jahre ausmacht. Auf der anderen Seite sollte zur Aufrechterhaltung einer zukünftigen Versorgung gerade die Zahl der examinierten Pflegekräfte in der Dekade der 20- bis 30-Jährigen besonders hoch sein, da über die folgenden Jahre mit einer nicht unerheblichen Fluktuation aus dem Beruf zu rechnen ist.

Allerdings liegt die Zahl der examinierten Pflegekräfte unter 30 Jahren in der Untersuchung deutlich unter der Zahl der 30- bis 40-Jährigen und sogar unter der der Auszubildenden – vermutlich als Ausdruck dieser Fluktuation. Bestätigt werden diese Zahlen aktuell von Erhebungen der Landespflegekammer Schleswig-Holstein. Auch hier zeigt sich, dass ein dramatischer Mangel droht und überhaupt nur 13 Prozent aller Pflegenden unter 30 Jahren alt sind (4). Wünschenswert wäre es hingegen, wenn gerade in der Dekade unter 30 Jahren die größte Zahl der Pflegekräfte bestehen würde, da sonst keine dauerhafte Stabilität in der Personalentwicklung möglich ist. Bei einer durchschnittlichen Ausbildungszeit von drei Jahren wäre im besten Fall eine zwei- bis dreimal so große Zahl von examinierten Pflegekräften im Alter von 20 bis 30 Jahren im Vergleich zu den Auszubildenden notwendig, um der demografischen Entwicklung die notwendige breite Basis zu verschaffen. Ganz offensichtlich verlieren die deutschen Krankenhäuser ihre Zukunft bereits sehr früh nach der Ausbildung der Pflegekräfte.

Drang zur Akademisierung

Ein Teil der Fluktuation der jüngeren Generation erklärt sich aus dem zunehmenden gesellschaftlichen Drang zur Akademisierung. Einige jüngere Pflegekräfte nutzen zudem die Ausbildungszeit, um auf einen Studienplatz der Medizin zu warten. Eine Lösungsmöglichkeit wäre es, die Akademisierung in die Pflege zu verlagern. Dabei muss allerdings das Ziel sein, auch die akademisierte Pflege am Bett zu halten. Dies wäre mit einer größeren Verantwortungsübernahme verbunden und damit mit einer Abgabe von Verantwortung aus dem ärztlichen in den pflegerischen Bereich. Eine solche Entwicklung bedürfte jedoch einer ausgiebigen Debatte sowie eines fundamentalen Umdenkens innerhalb der Ärzteschaft.

Eine der wesentlichen Ursachen der Fluktuation aus dem Beruf ist, wie Untersuchungen aus der Intensivpflege zeigen, die ausgeprägte Unzufriedenheit der Pflegenden durch eine immer höhere Arbeitsbelastung bei zu geringer Entlohnung und fehlender Perspektive (3). Die vom Bundesgesundheitsministerium eingeführten Pflegepersonaluntergrenzen haben in der Intensivmedizin dabei die Situation eher verschlechtert als verbessert, da Untergrenzen in vielen Krankenhäusern aufgrund des bestehenden Personalmangels ad hoc zur Sollausstattung geworden sind.

Die erhebliche Verschlechterung der Arbeitsbedingungen hat ihre Ursache zum einen in dem zunehmenden ökonomischen Druck, unter dem die Krankenhäuser stehen. Zur Refinanzierung der Krankenhäuser oder gar, um Gewinne aus einem solidarfinanzierten Krankenhaussystem zu erzielen, muss von Jahr zu Jahr mehr Geld erwirtschaftet werden. Das hat die Arbeitsbelastung in nicht mehr tolerierbare Regionen getrieben. Die Folge: Die Fluktuation insbesondere aus arbeitsintensiven Bereichen wie der Intensiv- und Notfallmedizin ist besonders hoch (1) und der Arbeitsmarkt ist gänzlich leer. Bereits jetzt können insbesondere in diesem sensiblen Bereich der Medizin nicht mehr die Betten betrieben werden, die noch vor Jahren sukzessive aufgebaut worden sind. Eine weitere Ursache ist die mangelnde Krankenhausplanung mit einer im internationalen Vergleich zu hohen Krankenhaus- und Bettenzahl mit relativ gesehen zu wenig Personal (siehe Grafik 2).

Grafik 2

Pflegekräfte und Ärzte pro 1 000 stationäre Fälle in der EU und der Schweiz

Wie können wir dieser Entwicklung jetzt noch gegensteuern? In einer kürzlich erschienenen Umfrage im Deutschen Ärzteblatt machen beispielhaft fast alle Intensivpflegekräfte insbesondere die ökonomische Entwicklung verbunden mit einer Verdichtung der Arbeit und enorm gestiegenen Belastung hauptverantwortlich für die Unzufriedenheit im Beruf. Hieraus resultiert eine Frustration von initial häufig hoch motivierten Pflegekräften. So planen 37 Prozent aller befragten Intensivpflegekräfte in den nächsten fünf Jahren, den Beruf zu verlassen. Weitere 33 Prozent wollen ihren Arbeitsanteil reduzieren, sodass sich die ohnehin schon bestehende enge Personaldecke weiter zu verschlechtern droht (3).

Die Bereitschaft, den Arbeitsplatz zu wechseln, ist in den letzten 20 Jahren deutlich gestiegen: von 17 Prozent im Jahr 1999/2000 über 35 Prozent im Jahr 2009/2010 auf zuletzt 40 Prozent im Jahr 2015. Knapp über die Hälfte der dabei befragten, auf allgemein internistischen und chirurgischen Stationen arbeitenden Pflegekräften würden den Pflegeberuf sogar ganz verlassen (6).

Arbeitsbelastung reduzieren

Für jüngere Generationen ist die Work-Life-Balance des Pflegeberufs zunehmend unattraktiv. Die Diskrepanz zur freien Wirtschaft mit einer Tätigkeit ohne Nacht- und Wochenenddienste wird die Personalkrise im deutschen Krankenhauswesen weiter verschärfen. Daraus ergibt sich allerdings einer der wesentlichen Ansatzpunkte, um aus der aktuellen Krise herauszukommen und um die stationäre Versorgung in Deutschland in der Breite qualitativ hochwertiger aufzustellen als bisher: Die Arbeitsbelastung muss sowohl bei Pflegekräften als auch bei Ärzten durch einen deutlich besseren Personalschlüssel reduziert werden.

Das Problem zeigt sich darin, dass Deutschland im europäischen Vergleich zwar am drittmeisten Pflegepersonal pro Einwohner hat, zugleich aber am wenigsten Pflegepersonal pro stationärem Fall (siehe Grafik 2). Das liegt an den vielen Betten beziehungsweise stationären Fällen und an den Fehlanreizen im DRG-System. Somit erscheint der aktuell dramatische Mangel eher relativ. Denn die absolute Zahl der Pflegekräfte ist 2020 noch ausreichend hoch (siehe Grafik 1).

Zur Lösung des Problems gehört auch eine offene Debatte über die Vermeidung von Übertherapie, gerade am Lebensende (5). Lösungsansätze bietet auch die deutliche Reduktion der außerklinischen Beatmung und Intensivpflege, um die sich in den vergangenen Jahren eine Parallelwelt gebildet hat. So werden Schätzungen zufolge zwischen 20 000 und 40 000 invasiv beatmete Patienten außerklinisch betreut, häufig mit einem Pflegeschlüssel von 1:1, Tendenz weiter steigend (6). Dem gegenüber standen im Jahr 2017 28 000 Intensivbetten mit einem Pflegeschlüssel von 1:2,5 bis 1:3,1 (3). Dieser Aspekt wird aktuell im Reha- und Intensivpflege-Stärkungsgesetz politisch diskutiert.

Wie können wir die offensichtlich limitierten Ressourcen zukünftig besser nutzen und dabei das Personal schützen? Wenn der Pflege- und Arztschlüssel deutlich verbessert werden soll, sind weitere Bettenschließungen unvermeidbar. Bedeutet dies aber zwangsläufig, dass wir zu wenig Pflegekräfte haben und die Versorgung schlechter wird? Nein, im Gegenteil: Eine deutliche Reduktion der vorgehaltenen Betten und damit auch der stationären Fälle in überversorgten Regionen wie in vielen Teilen von Nordrhein-Westfalen würde den Personalschlüssel erheblich verbessern – und damit auch die Überlastung der Pflegenden reduzieren. Mit einer gut strukturierten Schließung beziehungsweise Zusammenlegung von Krankenhäusern in überversorgten Regionen besteht die Möglichkeit, die Qualität der Versorgung zu steigern und damit die Mortalität und Morbidität zu reduzieren. Weniger Krankenhäuser, die dafür eine höhere Qualität und besseren Personalschlüssel aufweisen, werden zwangsläufig effizienter, haben weniger lang dauernde Komplikationen, weniger Übertherapie und können dadurch die zu schließenden Betten kompensieren. Limitierend im Rahmen einer Zusammenlegung von Krankenhäusern in überversorgten Regionen wird sicher eine relevante Fluktuation von Mitarbeitern sein, die sich nicht selten mit ihrem Heimatkrankenhaus identifizieren. Zusammenlegungen und Schließungen von Krankenhäusern müssen daher gesellschaftlich und kommunikativ sehr gut vorbereitet werden und zeitnah beginnen.

Unabdingbar zu einer neuen Struktur gehören Versorgungszentren, durch die ein Krankenhausaufenthalt insbesondere für ältere Menschen vermieden wird. Ebenso verbringen im Gegensatz zu früheren Zeiten zu viele insbesondere ältere Patienten ihre letzten Lebenstage im Krankenhaus. Hier müssen palliativmedizinische Strukturen weiter ausgebaut werden und es muss wieder mehr gesellschaftliche Akzeptanz für das Sterben zu Hause entstehen. Auch das bereits seit Jahren in den USA übliche sogenannte Advanced Care Planning (ACP), bei dem die Behandler zusammen mit den Patienten einen strukturierten Beratungs- und Begleitungsprozess im Alter abstimmen, kann dabei helfen, eine Übertherapie am Lebensende zu vermeiden.

Sinnvolle Krankenhausplanung

Es gibt viele Möglichkeiten, das deutsche Krankenhauswesen effizienter und damit besser zu machen. Dazu bedarf es einer sinnvollen Krankenhausplanung und damit zusammenhängend einer ehrlichen Diskussion in der Gesellschaft über den Wert von Krankenhausschließungen oder -zusammenlegungen – bevor es zu einer weiteren Einschränkung der Patientenversorgung in systemrelevanten Kliniken kommt. Sollte es keinerlei koordinierte Krankenhaus(rahmen)planung geben, die auf eine deutliche Reduktion der Betten und Krankenhäuser abzielt, wird es zu erheblichen Versorgungsengpässen kommen sowie zu einem unstrukturierten Verlust von Krankenhäusern. Schon heute betrifft der Personalmangel, und das sei hier besonders betont, insbesondere die systemrelevanten Kliniken, da hier die Arbeitsbelastung in der Regel besonders hoch ist. Die skandinavischen Länder haben gezeigt, wie gut man ein Krankenhaussystem strukturieren kann – mit einem Bruchteil der aktuell in Deutschland vorhandenen Betten und Kliniken und unter gleichzeitiger Steigerung der Qualität (7).

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2020; 117(4): A 131–3

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis

Lungenklinik Köln-Merheim, ARDS und ECMO

Zentrum, Abteilung Pneumologie,

Intensiv- und Beatmungsmedizin, Kliniken der

Stadt Köln und Universität Witten/Herdecke,

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0420

eGrafiken im Internet
www.aerzteblatt.de/lit20131
oder über QR-Code.

Literatur

1. Karagiannidis C, Kluge S, Riessen R, Krakau M, Bein T, Janssens U: Intensivpflegemangel führt zu drohender Unterversorgung. Dtsch Arztebl 2018; 115: A 467–9

2. Karagiannidis C, Kluge S, Riessen R, Krakau M, Bein T, Janssens U: [Impact of nursing staff shortage on intensive care medicine capacity in Germany]. Med Klin Intensivmed Notfmed 2018

3. Karagiannidis CH, Carsten; Krakau, Michael; Löffert, Karsten; Welte, Tobias; Janssens, Uwe: Intensivmedizin: Versorgung der Bevölkerung in Gefahr. Deutsches Ärzteblatt 2019: A 462–6

4. Pflegeberufekammer Schleswig-Holstein: „Pflegeberufen droht Überalterung: „Wir steuern auf dramatischen Engpass zu“. 6.12.2019. https://www.pflegeberufekammer-sh.de/aktuelles/artikel/pflegeberufen-droht-ueberalterung-wir-steuern-auf-dramatischen-engpass-zu (letzter Zugriff am: 15.1.2020)

5. Fleischmann-Struzek C, Mikolajetz A, Reinhart K, et al.: Hospitalization and Intensive Therapy at the End of Life. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653–60

6. Karagiannidis C, Strassmann S, Callegari J, Kochanek M, Janssens U, Windisch W: [Evolving Epidemiology of Home Mechanical Ventilation: A Rapidly Growing Challenge for Patient Care]. Dtsch Med Wochenschr 2018

7. OECD Health Statistics.