ArchivDeutsches Ärzteblatt7/200050 Jahre Lithiumsalze in der Psychiatrie: Gibt es neue und bessere Stimmungsstabilisatoren?

MEDIZIN: Editorial

50 Jahre Lithiumsalze in der Psychiatrie: Gibt es neue und bessere Stimmungsstabilisatoren?

Dtsch Arztebl 2000; 97(7): A-371 / B-296 / C-279

Schou, et Mogens

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LNSLNS Auch heute, 50 Jahre nach ihrer Einführung in der Psychiatrie, werden Lithiumsalze vielfach eingesetzt. Sowohl bei unipolaren als auch bei bipolaren manisch depressiven Erkrankungen wird Lithium als prophylaktisch wirkende Substanz für eine Stimmungsstabilisierung und Rezidivvorbeugung verordnet. Eine vorbeugende Behandlung mit dieser einfachen und preiswerten Substanz war bisher für viele schwer kranke Patienten segensreich (1). Bei Anwendung während der Schwangerschaft oder in der Stillperiode hat es gegenüber den anderen Stimmungsstabilisatoren ein günstigeres Risiko-Nutzen-Profil. Studien konnten zeigen, dass die Langzeitbehandlung mit Lithium bei Patienten mit Zyklothymie zu einer signifikanten Reduktion der Suizidrate führt (3). Für andere Stimmungsstabilisatoren konnte ein solcher Effekt bislang nicht nachgewiesen werden. Die Lithiumbehandlung ist daher bei Patienten mit einem hohen Suizidrisiko, das heißt bei Patienten mit ausgeprägten Depressionen oder Depressionen mit persistierenden Suizidgedanken und bei Patienten mit einem Suizidversuch in der Vorgeschichte besonders indiziert. Diese positiven Erfahrungen sollten uns jedoch nicht davon abhalten, nach besseren Alternativen zu suchen. Da sich aber die Lithiumprophylaxe als so effektiv erweist, ist es nicht einfach, Genehmigungen von Ethikkommissionen oder Einverständnisse von Patienten zu erhalten, um neue Medikamente mit bislang unbewiesener Wirksamkeit gegen Plazebo oder Lithium zu testen. Zwei Wege wurden von klinischen Forschern eingeschlagen, um diese Problematik zu umgehen: der Einsatz von neueren Substanzen bei ausgeprägteren Nebenwirkungen sowie bei Unwirksamkeit einer Lithiumtherapie. Nebenwirkungen von Lithium
Unter Lithium kann es zu Nebenwirkungen kommen, die in Einzelfällen zu einem Therapieabbruch zwingen. Die langjährige Erfahrung mit diesem Medikament hat uns jedoch gezeigt, wie man vielen dieser Nebenwirkungen wirkungsvoll begegnen kann. Oftmals ist eine geringfügige Dosisreduktion ausreichend. Die Lithiumintoxikation ist zwar gefährlich, aber die Therapie ist sicher steuerbar, wenn die Medikamenteneinnahme zuverlässig erfolgt und ein klinisches wie laborchemisches Monitoring vorgenommen wird. Die Serumspiegel von Lithium sollten zwischen 0,6 und 0,8 mmol/l liegen, bei empfindlichen beziehungsweise resistenten Patienten können Korrekturen in die eine oder andere Richtung erfolgen. Wie bei anderen Langzeittherapien ist die mangelnde Compliance die Hauptursache für ein Therapieversagen. Die Notwendigkeit einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme sollte in intensiven Arzt-Patienten-Gesprächen unter Einbindung der Angehörigen bekräftigt werden. Praktische Therapieempfehlungen sind in auch dem Laien verständlicher Sprache in vielen Ländern, darunter auch in Deutschland, veröffentlicht worden (4).
Andere Stimmungsstabilisatoren
Ein Wechsel auf ein anderes Präparat bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit einer Lithiumtherapie ist sinnvoll und klinisch vertretbar. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, das Beobachtungen in diesem Zusammenhang keinen Rückschluss erlauben, ob dem neuen Präparat eine prophylaktische Wirkung zukommt. Da viele Studien mit neueren Medikamenten dieses Studiendesign aufweisen, müssen Folgerungen bezüglich ihrer prophylaktischen Wirksamkeit kritisch betrachtet werden. Sowohl Lithium als auch Medikamente aus der Gruppe der Antidepressiva weisen eine prophylaktische Wirkung hinsichtlich des Auftretens von Rezidiven bei unipolaren affektiven Störungen auf. Obwohl Nachweise für eine bessere Wirksamkeit von Antidepressiva gegenüber Lithium fehlen, sind sie mittlerweile zu den bevorzugt eingesetzten Substanzen bei diesen Störungen geworden. Dies mag zum einen auf den Einfluss der pharmazeutischen Industrie zurückzuführen sein, zum anderen aber auch daran liegen, dass ein unmerklicher Übergang zwischen Behandlung und Prophylaxe bei diesen Substanzen möglich ist. Lithium kann auch effektiv als zusätzliche Medikation bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine Monotherapie mit Antidepressiva alleine nicht ausreicht. Hierbei kann man wieder die antisuizidale Wirkung von Lithium nutzen.
Private und kommerzielle Interessen haben zu einem Ersatz von Lithium durch Antikonvulsiva wie Carbamazepin und Valproinsäure geführt, aber bisher ist kein aussagekräftiger Nachweis einer gleichwertigen Wirksamkeit geführt worden. Bei manchen Patienten mit atypischen bipolaren Erkrankungen wie bei stimmungsinkongruenten Symptomen, raschen Zyklen, dysphorischer Manie und Komorbidität sind Antikonvulsiva so gute Stimmungsstabilisatoren wie Lithium. Aber bei manisch depressiven Erkrankungen, typisch oder klassisch bipolar, fehlen kontrollierte und reproduzierbare Studien, die die Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit der Antikonvulsiva im Vergleich zu Lithium in Bezug auf die prophylaktische Effektivität nachweisen. Um so mehr verwundert es, dass gerade im Zeitalter der "evidence based medicine" Valproinsäure zur meist verordneten Substanz bei bipolaren Störungen in den USA avancieren konnte.
Wir alle wünschen uns bessere Stimmungsstabilisatoren. Bis aber eine Überlegenheit von neueren Medikamenten gegenüber der Lithiumtherapie unzweifelhaft nachgewiesen ist, sollten die Patienten mit der Indikation zur Stimmungsstabilisation und Suizidprophylaxe vom Psychiater weiterhin mit Lithium behandelt werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-371-372
[Heft 7]


Literatur
1. Müller-Oerlinghausen B, Greil W, Berghöfer A, eds.: Die Lithiumtherapie: Nutzen, Risiken, Alternativen. 2. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1997.
2. Schou M: Treating recurrent disorders during and after pregnancy: what can be taken safely? Drug Safety 1998; 18: 143-152.
3. Schou M: The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior: a review for clinicians. J Affect Disord 1998; 50: 253-259.
4. Schou M: Lithiumbehandlung der manisch-depressiven Krankheit. 4. überarbeitete Auflage: Stuttgart, New York: Thieme 1997.


Anschrift des Verfassers
em. Prof. Dr. med. et h. c. Mogens Schou
Syrenvej 4
8240 Risskov · Dänemark

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