Internetbasiertes Asthma-Selbstmanagementprogramm erhöht das Wissen zu Asthma

Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie

Hintergrund: Asthma-Schulungsprogramme (ASP) erhöhen die Lebensqualität und reduzieren die Krankheitslast im Hinblick auf Krankenhausaufenthalte und Arbeitsunfähigkeit. Wir verglichen die Effektivität eines elektronischen Asthma-Schulungsprogramms (eASP) mit einem konventionellen Asthma-Schulungsprogramm mit Präsenz (pASP) bezüglich des Wissenszuwachses zum Asthma-Selbstmanagement.

Methode: Es wurde eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie in einer Lungenrehabilitationsklinik (DRKS00015078) durchgeführt. Der Wissenszuwachs wurde mit dem Asthma-Wissenstest (AWT) überprüft. Der AWT-Unterschied innerhalb jeder Gruppe wurde mit einem gepaarten t-Test berechnet. Gruppendifferenzen wurden mit adjustierten linearen Regressionsmodellen ermittelt.

Ergebnisse: In der Interventionsgruppe (n = 41) stiegen die AWT-Werte von 41,57 (Standardabweichung 5,63) zu Beginn auf 45,82 (3,84) nach Abschluss des eASP (p < 0,001) und erneut nach Abschluss des pASP auf 47,20 (3,78) (p = 0,046). In der Kontrollgruppe (n = 41) stiegen die Werte von 41,73 (4,74) zu Beginn auf 45,72 (3,65) nach Abschluss des pASP (p < 0,001). Es gab keinen nennenswerten Unterschied im Wissenszuwachs zwischen der eASP- und pASP-Gruppe nach Abschluss der entsprechenden Schulungen (p = 0,881). Die Zunahme im AWT war in der eASP-Gruppe nach der zusätzlichen Teilnahme am obligatorischen pASP höher als bei Patienten, die ausschließlich an der pASP-Gruppe teilgenommen hatten (p = 0,020).

Schlussfolgerungen: Ein internetbasiertes Asthma-Schulungsprogramm könnte hilfreich sein, um Wissensdefizite bei einer großen Anzahl von Patienten mit Asthma auszugleichen.

Asthma ist eine häufige chronische Erkrankung mit einer Prävalenz von etwa 10 %, vor allem in den Industrieländern (1, 2). Kernelemente der Therapie sind die leitliniengerechte Medikation (3, 4) und Asthma-Schulungsmaßnahmen, die zu einem effektiven Selbstmanagement der Erkrankung befähigen sollen (3–5). Ein optimales Asthma-Selbstmanagement erfordert die Fähigkeit, klinische Zeichen und Symptome selbst zu beurteilen, um eine Krankheitsverschlechterung rechtzeitig zu erkennen. Unterstützt wird dies durch Instrumente wie das Asthma-Tagebuch, in dem die Peak-Flow-Variabilität dokumentiert wird, und einen persönlichen Asthma-Aktionsplan, mit dessen Hilfe die Therapie selbst angepasst werden kann. Es konnte vielfach gezeigt werden, dass diese Maßnahmen die Lebensqualität verbessern und Krankenhausaufenthalte und Notfallbehandlungen reduzieren (5, 6).

Die Nutzung dieser Komponenten des Selbstmanagements wird bei der Teilnahme an strukturierten Asthma-Schulungsprogrammen (ASP) vermittelt. In Deutschland müssen die ASPs ein strukturiertes Konzept aufweisen, und ihre Wirksamkeit muss für die Akkreditierung nachgewiesen sein. In der ambulanten Versorgung werden ASPs meist von Pneumologen, aber auch von einigen Allgemeinärzten, angeboten. Strukturierte und akkreditierte ASPs in Krankenhäusern werden meist in Rehabilitationskliniken vorgehalten. Aufgrund ihrer hohen Bedeutung für einen günstigen Krankheitsverlauf sind ASPs in Deutschland in das Disease Management Program (DMP) für Asthma implementiert worden (7).

Trotz der flächendeckenden Verbreitung werden ASPs von den Patienten viel zu wenig wahrgenommen. Eine Analyse des DMPs in Bayern zeigte, dass nur ein Viertel der Patienten mit Asthma an ASPs teilgenommen hatte (7), was angesichts der oben genannten enormen Bedeutung für die Gesundheitsergebnisse besonders problematisch ist. Auffallenderweise besteht in anderen Ländern eine ähnlich geringe Teilnahmequote (5). Dies könnte zumindest teilweise auf eine geringe Krankheitsakzeptanz im Sinne einer Krankheitsleugnung zurückzuführen sein (8). Weitere Gründe sind, dass unter Umständen die physischen oder psychischen Einschränkungen zu gering sind, um sich selbst zur Schulungsteilnahme zu motivieren. Das gilt insbesondere für Patienten mit saisonalem Asthma bronchiale (8). Zeitmangel, lange Anfahrtswege zu Praxen, die ASPs anbieten, und andere organisatorische Hindernisse könnten ebenfalls Barrieren darstellen, um ASPs adäquat wahrzunehmen. Für diese Patienten könnten internetbasierte Schulungsprogramme eine Lösung sein, da sie leicht zugänglich sind und Lernzeiten eigenständig gestaltet werden können.

Wir haben ein elektronisches ASP (eASP) entwickelt, das den Akkreditierungskriterien einer Asthma-Schulung mit Präsenzpflicht (pASP) entspricht. Dieses eASP bietet insbesondere Patienten mit geringer Bereitschaft zur pASP die Möglichkeit, sich eigenständig medizinisches Wissen zur Diagnostik, Therapie und Selbstmanagement bei Asthma bronchiale anzueignen. Ziel der vorliegenden Pilotstudie war es, erstmals zu evaluieren

• ob das Wissen der Patienten zum Asthma-Selbstmanagement nach Teilnahme am eASP zunimmt, und
• wie sich der Wissenszuwachs von Patienten, die sowohl das eASP als auch das pASP absolvieren, im Vergleich zu Patienten entwickelt, die nur an der Präsenzschulung (pASP) teilnehmen.

Methode

Die Evaluation wurde als zweiarmige, monozentrische, randomisierte kontrollierte Pilotstudie zwischen Juli und Oktober 2018 in einer Lungenrehabilitationsklinik in Bad Reichenhall durchgeführt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität München bewilligt (Projektnummer 211/18S) und beim Deutschen Register für Klinische Studien registriert (DRKS; www.drks.de; Nummer DRKS00015078).

Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie waren: ein Mindestalter von 18 Jahren, ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache und die schriftliche Zustimmung zur Teilnahme. Die Diagnose Asthma bronchiale wurde bei der Aufnahme durch einen Lungenfacharzt mit Bodyplethysmografie einschließlich Bronchialdilatationstest oder – falls erforderlich – mit Bronchialprovokation bestätigt (9). Die Patienten wurden am ersten oder zweiten Tag ihres Klinikaufenthaltes zur Teilnahme eingeladen. Nach Aufklärung und Einwilligung der Patienten sowie Dokumentation der Patientencharakteristika inklusive Asthma-Anamnese und aktueller Medikation wurden die Teilnehmer in die Interventions- oder Kontrollgruppe randomisiert. Der Studienablauf ist in Grafik 1 abgebildet. Nach der Aufnahme in die Studie füllten alle Patienten den Asthma-Wissenstest (AWT) aus. Der AWT wurde entwickelt, um das Wissen und die Selbstmanagementfähigkeiten von Patienten mit Asthma jeden Schweregrades im Alter von mindestens 16 Jahren zu erfassen (10). Der Fragebogen muss bei Bedarf angepasst werden, wenn sich die entsprechenden Leitlinien ändern (11). Details zu den psychometrischen Eigenschaften des AWT werden im eMethodenteil dargestellt.

Grafik 1

Studiendesign

Patienten, die in die Interventionsgruppe randomisiert wurden, erhielten einen Zugangscode zum eASP und wurden gebeten, das eASP bis zum Ende ihrer ersten Woche in der Klinik durchzuarbeiten. Dazu erhielten die Patienten einen Zugang zum PC der Klinik oder einen individuellen Zugang über das eigene Laptop. Am Ende der ersten Woche füllten die Patienten der Interventionsgruppe den AWT ein zweites Mal aus. In der zweiten und dritten Woche nahmen alle Patienten der Interventions- und Kontrollgruppe an der obligatorischen Präsenzschulung (pASP) teil. Die verpflichtende pASP gehört zum Routineprogramm der Klinik. Da das eASP potenziell eine geringere didaktische Intensität aufweisen könnte, war unklar, ob es zu dem gleichen Wissenszuwachs führen würde, wie das konventionelle pASP. Daher war es unerlässlich, dass auch die Patienten der eASP-Gruppe an der Präsenzschulung teilnahmen. Hierdurch sollte ein optimaler Kompetenzerwerb zum Asthmaselbstmanagement für alle Patienten gewährleistet sein. Nach der letzten pASP-Sitzung füllten alle Teilnehmer den AWT noch einmal aus.

Asthma-Schulungsprogramme eASP und pASP

Das eASP wurde als Internetseite (www.asthmaselbstmanagement.de; Kennwort: asthmacare) konstruiert, die mit Wordpress als Content Management System programmiert wurde. Es besteht aus:

• einer Startseite
• vier Kurskapiteln mit einem kurzen Quiz am Ende eines jeden Kapitels
• einem abschließenden Quiz und
• einem Glossar mit einem Abschnitt zu häufig gestellten Fragen (FAQs).

Das eASP wurde in einem iterativen Prozess auf der Basis des Präsenzschulungsprogramms „Bad Reichenhaller Modell“ entwickelt. Jedes Kapitel wurde von Pneumologen mit langjähriger Erfahrung und tiefgehender Expertise in der Patientenschulung (KS und MW) und einem Allgemeinarzt (AS), Mitglied im Autorenboard der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma, Schritt für Schritt eingehend überarbeitet. Die Inhalte der einzelnen Kapitel sind im eMethodenteil wiedergegeben.

Beim pASP handelt es sich um ein konventionelles Asthma-Schulungsprogramm, bestehend aus drei Gruppensitzungen zu je 90 Minuten und einer Sitzung zu 45 Minuten. Die Gruppengröße umfasst 5 bis 20 Patienten. In den Schulungseinheiten werden folgende Themen bearbeitet:

• Anatomie und Physiologie der Atemwege
• Medikation
• Krankheitskontrolle und
• Selbstmanagement.

Die Patienten erhalten zu jeder Schulungseinheit entsprechende schriftliche Informationsmaterialien. Zusätzlich zum strukturierten Unterricht gibt es für die Patienten zahlreiche Möglichkeiten, sich während der Visite, der Physiotherapie und des Skilltrainings („Sprayschulung“) Kenntnisse zu Asthma anzueignen. Dadurch soll die Anwendung des Asthma-Tagebuchs und der Inhalationsgeräte optimiert werden. Dies wird mit mindestens einer zusätzlichen Unterrichtseinheit in Form eines 45-minütigen praktischen Trainings mit Inhalationsgeräten gewährleistet.

Endpunkte

Primärer Endpunkt der Studie war die Gesamtsumme der korrekten Antworten im AWT. Die Zunahme im AWT innerhalb jeder Gruppe wurde mithilfe des gepaarten t-Tests berechnet. Gruppenunterschiede wurden mit adjustierter logistischer Regression analysiert, adjustiert für Alter, Geschlecht, Jahre seit Asthma-Diagnose und AWT-Basiswerte. Weitere statistische Details sind im eMethodenteil ausgeführt.

Ergebnisse

Von den 133 kontaktierten Patienten erfüllten 87 die Einschlusskriterien (Grafik 2). 43 Patienten wurden in die Interventionsgruppe und 44 in die Kontrollgruppe randomisiert. Fünf Patienten wurden von der Analyse ausgeschlossen: Ein Patient in der Kontrollgruppe erhielt fälschlicherweise Zugang zum eASP und bei zwei Patienten in jeder Gruppe fehlte der ausgefüllte Baseline- oder der Follow-up-Fragebogen. Letztlich wurden also insgesamt 82 Patienten in die „per-protocol“-Analyse aufgenommen, um die Effektivität des neuen Programms zu messen. 50 Patienten (61 %) waren Männer, 32 Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 50 Jahre (Tabelle 1). Die Gruppen waren in Bezug auf Lungenfunktionsparameter, Asthma-Kontrolle, frühere Asthma-Schulungen und aktuelle Asthma-Medikation zu Studienbeginn sehr ähnlich.

Grafik 2

Flussdiagramm der Studie

Tabelle 1

Beschreibung der Studienteilnehmer

In der Interventionsgruppe stiegen die mittleren AWT-Werte von 41,57 (Standardabweichung 5,63) zu Beginn auf 45,82 (3,84) nach Abschluss des eASP (p < 0,001) und nach Abschluss des pASP weiter auf 47,20 (3,78) (p = 0,046) (Tabelle 2). In der Kontrollgruppe kletterten die Durchschnittswerte von 41,73 (4,74) zu Beginn auf 45,72 (3,65) nach Abschluss des pASP (p < 0,001). Die Regressionsanalyse (Tabelle 3) zeigte eine nichtsignifikante Gruppendifferenz von –0,12 (95-%-Konfidenzintervall [–1,68; 1,44]) zwischen der eASP- und pASP-Gruppe nach Abschluss der entsprechenden Schulungsprogramme (p = 0,881). Allerdings war der Wissenszuwachs in der eASP-Gruppe nach Teilnahme an der obligatorischen Präsenzschulung (pASP) höher als bei den Patienten, die ausschließlich an der pASP-Gruppe teilgenommen hatten. Die Gruppendifferenz betrug –1,74 [–3,22; –0,27] (p = 0,020). Die Sekundäranalyse, bei der fehlende Antworten als Falschantworten gezählt wurden, ergab die gleichen statistischen Zusammenhänge.

Tabelle 2

Zunahme des Wissens über Asthma im AWT im Gruppenvergleich (gepaarter t-Test)

Tabelle 3

Regressionsanalyse in Bezug auf das Wissen über Asthma im AWT zu T2/T3 und T3

Die allgemeinen Bewertungen und Einschätzungen des eASP fielen sehr positiv aus (Tabelle 4). 34 Patienten gaben Feedback bei den Freitextantworten: 27 (79 %) hoben die Gestaltung und Struktur des Programms positiv hervor, 24 (71 %) lobten den Informationsgehalt und die Verständlichkeit. In persönlichen Kommentaren wurde die Möglichkeit hervorgehoben, auf der Internetseite bei Fragen zur Medikation und zum Selbstmanagement nachlesen zu können oder die Internetseite für ein vertieftes Lernen nach der Teilnahme am pASP zu verwenden.

Tabelle 4

Allgemeine Bewertung und Einschätzung des eASP durch die Interventionsgruppe (n = 41)

Diskussion

In der vorliegenden Studie hatten sowohl die Patienten der eASP-Gruppe als auch die der pASP-Gruppe einen Wissenszuwachs von vier Punkten im AWT nach Durchführung des jeweiligen Schulungsprogramms. Die Patienten der eASP-Gruppe hatten nach obligater Absolvierung des Präsenzschulungsprogramms (pASP) jedoch einen zusätzlichen Wissensgewinn von knapp zwei Punkten gegenüber Patienten, die nur am pASP teilgenommen hatten.

Internetbasierte Unterstützungssysteme (IUS) für Selbstmanagement und Schulungen sowie mobile Technologien werden zunehmend als wertvolle Instrumente für Patienten mit chronischen Erkrankungen angesehen (12). Ein „systematic review of sytematic reviews“ zu digitalen Interventionen zum Asthma-Management zeigte Verbesserungen bei Indikatoren zum Selbstmanagement, wie zum Beispiel die Verwendung von Asthma-Aktionsplänen und sinnvollem Medikamenteneinsatz (13). In diesem Review wurden nur zwei Studien identifiziert, in denen IUS und Präsenzschulung im Hinblick auf das Wissen über Asthma verglichen wurden. Diese Studien umfassten jedoch nur Kinder als Patienten und deren Eltern, nicht aber erwachsene Patienten (14, 15). In beiden Studien wurde ein signifikant höherer Wissenszuwachs in der Interventionsgruppe festgestellt, was im Einklang mit unseren Ergebnissen steht.

Wir fanden keine Studien, die den Wissenszuwachs bei Erwachsenen mit Asthma durch IUS im Vergleich zur traditionellen Asthma-Schulung untersuchten. Der Wissenszuwachs von vier Punkten im AWT in unserer Studie war ähnlich groß wie in der Kontrollgruppe einer großen Studie zur Asthma-Schulung an einer anderen deutschen Lungenrehabilitationsklinik (11). Dabei führte die Teilnahme an den beiden Schulungsformaten eASP und pASP zu einem weiteren Anstieg im AWT. Dies deutet auf eine erfolgreiche Präsentation der Lerninhalte im eASP hin. Die Patienten hoben in den Freitextangaben den Nutzen des eASP durch positive Kommentare bezüglich der Klarheit und des Bedienungskomforts hervor. Als wesentlicher Vorteil wurde die Möglichkeit betont, dass Informationen über das Asthma-Selbstmanagement auf der Webseite nachgesehen werden könnten, wenn erlernte Inhalte der Präsenzschulung vergessen wurden. Dies deutet auf ein hohes Potenzial für „blended learning“ hin, was jedoch in weiteren Studien untersucht werden müsste.

Die Asthma-Behandlung wird allerdings nicht alleine durch die Erweiterung des Wissens der Patienten zum Asthma-Selbstmanagement verbessert. Es ist vielmehr wichtig, das gesamte System – einschließlich der Praxen in der ambulanten Versorgung, also Haus- und Lungenfachärzte – miteinzubeziehen (16). Nach Pinnock et al. (5) bestehen die Kernkomponenten für ein effektives Selbstmanagement aus:

• Asthma-Schulungen
• persönlichem Asthma-Aktionsplan
• regelmäßigen Wiedervorstellungen in der Praxis, um Selbstmanagementkompetenzen zu überprüfen.

Die umfassendste Studie, in der alle diese Aspekte einbezogen waren, wurde von van der Meer et al. durchgeführt (17). Die Autoren konnten belegen, dass ihre komplexe Intervention, die neben einer internetbasierten wöchentlichen Überwachung der Maßnahmen zur Asthma-Kontrolle auch Online- und Gruppenschulungen umfasste, die Asthma-Kontrolle selbst und die Lungenfunktion verbesserte. Bei der Umsetzung derartiger internetbasierter Maßnahmen müssen die Patienten also über ausreichende Kenntnisse zu Asthma und Selbstmanagement verfügen. Letztlich wird deutlich, dass ein internetbasiertes ASP helfen könnte, Patienten mit geringer Bereitschaft zur Teilnahme an Präsenzschulungen zu erreichen, um deren Wissenslücken zu schließen. Basierend auf früheren Erkenntnissen (5, 16) wäre ein umfassender Ansatz zur Implementierung von eASP in die Patientenversorgung sinnvoll. Dabei müssten sich die Patienten regelmäßig in der Praxis wiedervorstellen und es müsste gemeinsam mit dem Patienten ein persönlicher Asthma-Aktionsplan entwickelt werden. Zudem sollte ein Selbstmonitoring mithilfe eines Asthma-Tagebuchs, in dem der Peak-Flow protokolliert wird, erfolgen.

Limitationen

Die prinzipielle Wirksamkeit von eASP wurde in der vorliegenden Studie nach Entwicklung der Webseite in einem explorativen Design untersucht, da die zu erwartenden Unterschiede und Verteilungen der Wissenszuwächse im AWT unklar waren. Daher sollten die p-Werte sehr zurückhaltend und eher deskriptiv interpretiert werden. Eine Non-Inferioritätsstudie wäre notwendig, um einen nichtunterlegenen Wissenszuwachs konfirmatorisch zu bestätigen. Unter Berücksichtigung der beobachteten Standardabweichung von vier Punkten und der Voraussetzung einer Nichtunterlegenheitsgrenze von einem Punkt im AWT wären in jeder Gruppe 253 Patienten notwendig, um eine Power von 80 % (zweiseitiges Alpha = 5 %) für eine derartige Studie zu erreichen.

Eine weitere Limitation besteht darin, dass wir keine klinischen Endpunkte erfasst haben. Aufgrund der ungeklärten Effektivität wollten wir das eASP unter Gewährleistung einer maximal hohen Patientensicherheit evaluieren. Daher musste jeder Patient während des Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik die Präsenzschulung absolvieren. Aufgrund des spezifischen Settings einer Rehabilitationsklinik könnten die Patienten ungewöhnlich viel Zeit und wenig Ablenkung gehabt haben. Darüber hinaus ist von einer Selektion im Hinblick auf Alter, Dauer und Schweregrad der Erkrankung und bereits vorhandenem Wissen zu Asthma bronchiale auszugehen. Daher sollte die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Routineversorgung vorsichtig evaluiert werden. Idealerweise sollten hierbei klinische Endpunkte wie Asthma-Kontrolle und Krankenhausaufenthalte berücksichtigt werden. Bei der Implementierung im ambulanten Setting sollte evaluiert werden, ob eine Kombination von eASP mit Überprüfung des erworbenen Wissens durch einen Haus- oder Lungenfacharzt im Rahmen regelmäßiger Wiedervorstellungen die Patientenversorgung verbessert hat.

Darüber hinaus ist bei der Interpretation der Ergebnisse zu beachten, dass die Patienten in der eASP-Gruppe den AWT einmal mehr ausgefüllt haben als die Patienten der Kontrollgruppe. Das könnte theoretisch zu einer Zunahme der korrekten Antworten geführt haben. Eine fragenspezifische Erinnerung erscheint jedoch wenig plausibel, da der AWT 54 erheblich variierende Fragen umfasst.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass alle Patienten während der Visite zusätzlich ein Skillstraining und Ratschläge bezüglich der Asthma-Therapie erhielten, was für ein optimales Selbstmanagement sehr bedeutsam ist. Dies gilt natürlich sowohl für die Interventions- als auch für die Kontrollgruppe. Es unterstreicht jedoch, wie wichtig es ist, dass ein internetbasiertes ASP von einer regelmäßigen Wiedervorstellung in der Praxis begleitet wird. Das ist unter anderem relevant, um ein adäquates Skillstraining zu erreichen und um sich ärztlicherseits zu versichern, dass der Patient die entsprechenden Selbstmanagementstrategien korrekt anwendet.

Resümee

Wir fanden einen ähnlichen Wissenszuwachs in der eASP-Gruppe wie in der pASP-Gruppe. Die Kombination der beiden Schulungsmaßnahmen führte zu einem höheren Wissenszuwachs. Diese Ergebnisse lassen darauf schließen, dass ein internetbasierter Ansatz hilfreich sein könnte, um Patienten, die nicht bereit sind, an einer Präsenzschulung teilzunehmen, für eine Asthma-Schulung zu erreichen. In künftigen Studien müsste untersucht werden, wie eASPs optimal in der Klinik oder in der ambulanten Versorgung eingesetzt werden könnten. Dabei sollte die Notwendigkeit einer Kombination mit regelmäßiger Überprüfung, Skillstraining und Motivation des Patienten für ein optimales Selbstmanagement beachtet werden.

Danksagung
Wir bedanken uns bei der Deutschen Atemwegsliga für die Erlaubnis und Möglichkeit, einen Link zu deren Webseite www.atemwegsliga.de einzurichten, die über e-Learning die korrekte Anwendung der einzelnen Inhalationsgeräte vermittelt.

Data Sharing Statement
Ein Data Sharing ist entsprechend dem Votum der Medizinischen Ethikkommission und des Datenschutzbeauftragten der Rehabilitationsklinik nicht möglich. Den Patienten wurde zugesichert, dass Dritte – auch in anonymisierter Form – keinen Einblick in die Daten erhalten. Anfragen zur statistischen Auswertung können an den korrespondierenden Autor gerichtet werden.

Interessenkonflikt
Prof. Schneider ist externer Sachverständiger im Gemeinsamen Bundesausschuss für die Entwicklung der Disease-Management-Programme für Asthma und COPD; hierfür erhält er regelmäßig Aufwandsentschädigungen für die Sitzungen.

Die übrigen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 14.11. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Antonius Schneider
Institut für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung
Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Orleansstraße 47, 81667 München

Zitierweise
Kohler B, Kellerer C, Schultz K, Wittmann M, Atmann O, Linde K, Hapfelmeier A, Schneider A: An internet-based asthma self-management program increases knowledge about asthma—results of a randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 64–71.
DOI: 10.3238/arztebl.2020.0064

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil:
www.aerzteblatt.de/20m0064 oder über QR-Code

Literatur

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