ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2020Schmerzmedizin: Wenn der Diabetes die Schulter angreift

MEDIZINREPORT

Schmerzmedizin: Wenn der Diabetes die Schulter angreift

Dtsch Arztebl 2020; 117(5): A-203 / B-183 / C-179

Fleck, Klaus

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Schmerzen in der Schulter sind längst nicht immer ein lokales Problem. Vielmehr können sie auch Folge anderer – etwa internistisch-systemischer oder neurologischer – Erkrankungen sein. Umso wichtiger ist eine sorgfältige Differenzialdiagnose.

Foto: Science Photo Library/SciePro
Foto: Science Photo Library/SciePro

Schulterschmerzen gehören, sowohl in der allgemeinmedizinischen als auch der orthopädischen Praxis, zu den besonders häufig von Patienten geäußerten Beschwerden des Bewegungsapparats. Sollte der Arzt bei ihnen einen Glucose-Belastungstest machen und nach einem Diabetes fahnden? Zumindest die Frage sollte erlaubt sein, wie jüngste Publikationen nahelegen (1, 2). Prävalenzdaten von Schulterschmerzen- und -beschwerden zeigen zum Beispiel, dass diese Rate bei Patienten mit Diabetes 27,5 % beträgt, während es in der Allgemeinbevölkerung etwa 5 % sind (3).

Frozen Shoulder durch Diabetes

Offenbar schlägt sich eine Störung des Zuckerstoffwechsels häufiger in einer sogenannten Frozen Shoulder oder in pathologischen Veränderungen der Rotatorenmanschette nieder (4). Eine geschrumpfte Schultergelenkkapsel schränkt die Beweglichkeit der Schulter schmerzhaft ein. Typischerweise sind hierbei die Außenrotation und die Abduktion betroffen, wie Dr. med. Casper Grim von der Klinik für Orthopädie und Sportmedizin im Klinikum Osnabrück unlängst auf dem Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU) in Berlin betonte. Wie Grim erläuterte, ist allein die Inzidenz der Frozen Shoulder bei Diabetikern um das 5- bis 10-fache gegenüber Nicht-Diabetikern erhöht. Bei Typ-2-Diabetes kommt sie etwa doppelt so häufig vor wie bei Typ-1-Diabetes.

Warum dies so ist, konnte bislang nicht eindeutig geklärt werden. „Möglicherweise“, so der Orthopäde, „liegen der pathologischen Entwicklung Entzündungsprozesse, Durchblutungsstörungen und Zuckeranhaftungen an Bindegewebsfasern zugrunde.“ Man nimmt an, dass die Akkumulation von AGEs (Advanced Glycation End Products) zu einer Verfestigung des Kollagens führt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Je länger der Diabetes besteht und je schlechter die Blutzuckerkontrolle, desto höher ist das Risiko für die Entstehung einer Frozen Shoulder (5).

Bei Diabetes tritt nicht nur die Frozen Shoulder häufiger auf, auch Erkrankungen der Rotatorenmanschette (RM) sind öfter zu erwarten. Die Mi. infraspinatus und supraspinatus, teres minor sowie die Subskapularmuskeln hüllen das Schultergelenk wie eine Manschette ein und sind entscheidend für den Halt in diesem sonst sehr frei beweglichen Gelenk. Unter die Pathologien der Rotatorenmanschette werden das sogenannte Impingement und die Ruptur der zur Manschette zählenden Sehnenfasern subsummiert. Diese Erkrankungen zählen insge-samt zu den Spitzenreitern der Schulterschmerzursachen (6).

Beim subacromialen Impingement kommt es durch Reizung, Verkalkung oder Verschleiß der Sehnen und Schleimbeutel zu einer Einengung des Raums im Schultergelenk, sodass der Kopf des Oberarmknochens an das Schulterdach stößt und die Supraspinatussehne eingeklemmt wird. Die Ruptur der RM-Sehnenfasern ist meist das Endstadium des Impingement-Syndroms, in dem die durch Einengung vorgeschädigte Sehne reißt.

„Die Hauptbeschwerden, die die Patienten berichten, äußern sich darin, dass Schmerzen bei Belastung, Überkopfarbeit und Kraftverlust auftreten. Viele Patienten klagen auch über schulterschmerzbedingte Störungen des Schlafes, wenn sie auf der betroffenen Seite liegen“, erläutert Prof. Dr. med. Thomas Tischer, Leiter der Sektion Sportorthopädie der Universitätsmedizin Rostock und künftiger Präsident der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin GOTS, im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Häufiger als die Allgemeinbevölkerung sind nicht nur Menschen mit Diabetes mellitus von einer Frozen Shoulder betroffen, sondern auch jene, die Funktionsstörungen der Schilddrüse oder neurologische Erkrankungen aufweisen.

Aus differenzialdiagnostischen Gründen sollte daher bei Schulterschmerzen auch an internistische Ursachen gedacht werden. So kann einseitiger insbesondere linksseitig akut auftretender Schulterschmerz – während sportlicher Aktivität oder anderer körperlicher Belastung – vor allem bei älteren Menschen ein Hinweis auf einen Myokardinfarkt sein. Nicht selten kommt hier eine Ausstrahlung der Schmerzen in Hals und Kiefer hinzu. Darüber hinaus können Angina pectoris und andere kardiovaskuläre Erkrankungen unter anderem zu Schmerzen im Schulterbereich führen.

Und schließlich gehen auch Erkrankungen der Halswirbelsäule oft mit ausstrahlenden Nacken-Schulter-Arm-Schmerzen einher (Zervikobrachialgie) (7). Ein Beispiel sind zervikale Bandscheibenvorfälle mit akut oder schleichend auftretender, degenerativ bedingter zervikaler Wurzelkompression. Differenzialdiagnostisch lässt sich dies Grim zufolge an den ins entsprechende Dermatom ausstrahlenden Schmerzen und Gefühlsstörungen bis hin zu motorischen Ausfällen erkennen (siehe Kasten).

Wichtig ist die Risikoerhöhung durch andere Erkrankungen wie Diabetes nicht zuletzt für die Prognose der Betroffenen. Dies ist zum Teil schon nachgewiesen. So sind zum Beispiel im Vergleich die Ergebnisse von chirurgischen Interventionen weniger erfolgversprechend, wenn die Patienten zusätzlich an einem Diabetes leiden. Bei ihnen ist in 26 % erneut mit Schulterschmerzen zu rechnen, während dies einer Studie aus Großbritannien zufolge bei keinem der Stoffwechselgesunden der Fall war (8). Auch die Revisionsraten sind höher. Überdies wird nicht mehr ganz der Bewegungsradius derjenigen Patienten erreicht, die keinen Diabetes aufweisen.

Rücken, Knie und Schulter

Schulterschmerzen sind kein seltenes Phänomen. „In der hausärztlichen Versorgung wird von einer Schulterschmerz-Inzidenz von rund 15 pro 1 000 Patienten pro Jahr ausgegangen – mit einer Lifetime-Prävalenz von bis zu 70 %“, berichtet Grim. Damit sind sie nach Rücken- und Knieschmerzen die dritthäufigste Erkrankung des Bewegungs- und Halteapparats. Bereits das Alter hilft differenzieren: „Bei jungen Patienten stehen Sportverletzungen etwa mit Schulterluxation, Fraktur, Schultereckgelenksprengung oder Schulterinstabilität als Ursachen im Vordergrund“, so Tischler. Problematisch sind hier insbesondere die Überkopf-Sportarten wie Handball oder Sportarten mit Sturzgefahr bzw. Gegnerkontakt wie Mountainbike oder Eishockey.

Erst im mittleren Alter sind es die Kalkschulter (Tendinosis calcarea), die Frozen Shoulder und das subacromiale Impingement. In allen Altersgruppen können auch muskuläre Dysbalancen bzw. Verspannungen zu einer schmerzenden Schulter führen. Dabei spielt oft auch die Körperhaltung am Arbeitsplatz eine Rolle, erläutert Grim:

„Risikofaktoren sind hier zum einen Tätigkeiten mit monotoner und einseitiger Belastung und Fehlhaltung etwa an Bildschirmarbeitsplätzen und bei Telefontätigkeiten“. Ebenso zählten Überkopfarbeiten dazu, wie sie etwa in der Zahnarztpraxis, aber auch bei beim Frisör oder Maler und Lackierer vorkommen. Des Weiteren sind alle einseitig sitzenden Tätigkeiten zum Beispiel beim Busfahren, Lkw-Fahren oder an der Supermarktkasse prädisponierend. Hier bedinge das chronische Vornüberbeugen mit Brustwirbelsäulenkyphose, Protraktion der Schultergürtel und relativer Schwäche der Außenrotatoren, dass sich die vordere Muskelkette verkürzt und im Schultergelenk eine ungünstige, Impingement-fördernde Mechanik resultiert.

Die Patienten klagen meist als erstes über diffuse Schulter-ArmSchmerzen, die sich dann zum funktionellen Impingement-Syndrom entwickeln kann. „Im Allgemeinen“, so Grim, „lassen sich diese Beschwerden im Rahmen einer Physiotherapie mit nachhaltiger Kräftigung der tiefen Schultermuskulatur, Beseitigung von muskulären Dysbalancen und Verkürzungen behandeln und es lässt sich weiterer Verschlechterung vorbeugen.“

„Die meisten Schultererkrankungen oder -verletzungen werden sicher zunächst in der hausärztlichen Praxis gesehen“, so Tischer. Zunehmend sind dies Patienten, die aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit dauerhaft sitzen. Präventiv sollte der Fokus auf Übungen liegen, die zu einer besseren aktiven Schulterblatt-Anbindung und einer koordinierten Schulterblatt-Brustkorb-Gleitbewegung beitragen. „Interventionen zur Prävention von Schultergelenksaffektionen“ so Grim, „zielen typischerweise auf eine Verbesserung der gleno-humeralen Innenrotationsbewegung“. Dies kann etwa durch gezielte Dehnübungen der postero-inferioren Kapsel (Sleeper Stretch) erreicht werden. Die Verbesserung der Außenrotationskraft wird durch Kräftigungsübungen des Infaspinatus und des Teres minor erreicht. Hierzu steht eine große Anzahl verschiedener Übungen und Ausgangspositionen zur Verfügung. Dr. med. Klaus Fleck

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0520
oder über QR-Code.

Differenzialdiagnose Schulterschmerz

Internistische Ursachen

  • Diabetes mellitus
  • Myokardinfarkt
  • Aortenaneurysma
  • Hyperurikämie und Gicht
  • Rheumatischer Formenkreis
  • Fibromyalgie
  • Cholezystitis
  • Subphrenische Abszesse

Onkologische Ursachen

  • Pancoast-Tumor
  • Knochentumoren
  • Mammakarzinom
  • Morbus Hodgkin
  • Lymphosarkom
  • Metastasen

Neurologische Ursachen

  • Migräne
  • Neuralgische Schulteramyotrophie oder Armplexusneuritis
  • Syringomyelie
  • Charcot-Arthropathie
  • Herpes zoster
  • Multiple Sklerose
1.
Rai SK, Kashid M, Chakrabarty B, et al.: Is it necessary to screen patient with adhesive capsulitis of shoulder for diabetes mellitus? J Family Med Prim Care. 2019; 30; 8 (9): 2927–2932 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Alhashimi RAH: Analytical Observational Study of Frozen Shoulder among Patients with Diabetes Mellitus. Joints 2018; 6 (3): 141–144 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Thomas SJ, McDougall V, Brawn ID, et al.: Prevalence of symptoms and signs of shoulder problems in people with diabetes. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16: 748–751 CrossRef MEDLINE
4.
Hsu CL, Sheu WH: Diabetes and shoulder disorders. J Diabetes Investig. 2016; 7 (5): 649–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Boutefnouchet T, Jordan R, Bhabra G, et al.: Comparison of outcomes following arthroscopic capsular release for idiopathic, diabetic and secondary shoulder adhesive capsulitis: A Systematic Review. Orthop Traumatol Surg Res 2019; 105 (5): 839–846 CrossRef MEDLINE
6.
Pogorzelski J, Imhoff AB, Degenhardt H, et al.: Primäre (idiopathische) Schultersteife. Der Unfallchirurg 2019; 122 (12): 917–924 CrossRef MEDLINE
7.
Habermeyer P, Lichtenberg S, Loew M, et al. (Hrsg.): Schulterchirurgie, 5. Auflage, Elsevier 2017.
8.
Yanlei GL, Keong MW, Tijauw Tjoen DL1, et al.: Do diabetic patients have different outcomes after arthroscopic capsular release for frozen shoulder?J Orthop. 2019; 16 (3): 211–215 CrossRef MEDLINE
1.Rai SK, Kashid M, Chakrabarty B, et al.: Is it necessary to screen patient with adhesive capsulitis of shoulder for diabetes mellitus? J Family Med Prim Care. 2019; 30; 8 (9): 2927–2932 CrossRef MEDLINE PubMed Central
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Avatar #812019
www.schulter-zentrum.com
am Samstag, 1. Februar 2020, 13:36

Schmerzmedizin: Wenn der Diabetes die Schulter angreift

Sehr geehrter Herr Fleck!
Ich gratuliere Ihnen zu diesem gelungenen Artikel, der eine Wohltat für mich ist!
Leider wird bei Patienten mit einem Schulterschmerz nämlich immer noch viel zu sehr nach strukturellen Schäden gesucht insbesondere bei Orthopäden und Chirurgen und Radiologen! Führend sind die operativ tätigen Kollegen. Zehn mal am Tag muss ich obwohl ich selber auch operativ tätig bin Erstdiagnosen 180° drehen und es handelt sich sehr oft um entzündliche Ursachen oder funktionelle Probleme. Das kostet Zeit und Überzeugungskraft, die ich jedoch im Sinne eines guten Ergebnisses gern investiere. Die Langzeitergebnisse geben mir in aller Regel dann Recht. Führende Schmerzquelle bei diesen Fehldiagnosen ist die immer noch erheblichn unterschätzte Inzidenz der Frozen shoulder. Insbesondere bei Diabetes und Schilddrüsenerkrankungen aber eigentlich bei allen autoagressiven Erkrankungen. Täglich sehe ich fünf solcher Fälle! Die Frozen shoulder ist eine monsterhaft häufig vorkommende Diagnose bei Schulterschmerzpatienten! Individuell und volkswirtschaftlich ein Desaster! Fehlgedeutet, unnötig operiert, unterschätzt, fehlbehandelt! Es müsste wie beim Rückenschmerz eine politisch initiierte breite finanziell sehr gut ausgestattete Initiative geben mit einem Ziel die Ätiopathogenese zu untersuchen um evtl. Verfahren zu entwickeln, die Inzidenz zu verringern (Impfung?.....). Ich danke nochmals für Ihren Artikel! Mehr davon.
Dr. Andreas Betthäuser
www.Schulter-Zentrum.com
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