ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2020Telemedizin: Vernetzt kompetent behandeln

POLITIK

Telemedizin: Vernetzt kompetent behandeln

Dtsch Arztebl 2020; 117(5): A-191 / B-173 / C-169

Krüger-Brand, Heike E.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Patienten der Intensivmedizin und Infektiologie profitieren von Telemedizin und vernetzter sektorenübergreifender Expertise. Das belegen erste Ergebnisse aus dem Innovationsfondsprojekt TELnet@NRW. Der Transfer in die Regelversorgung bleibt dennoch eine Herausforderung.

Lebensbedrohliche Infektionen, septischer Schock, Lungenversagen oder unklare Befunde – eine Televisite kann in vielen Fällen dazu beitragen, Diagnostik und Therapie wohnortnah für die Patienten zu unterstützen. Mehr noch: Die Zusammenarbeit in einem sektorenübergreifenden telemedizinischen Netzwerk bei der Versorgung von Patienten in der Intensivmedizin und Infektiologie führt zu einer deutlichen Steigerung der Behandlungsqualität. Das lässt sich ersten Evaluationsergebnissen zum Innovationsfondsprojekt TEL net@NRW entnehmen, die Mitte Januar im Haus der Ärzteschaft in Düsseldorf zum Abschluss der dreijährigen Förderphase vorgestellt wurden.

Anzeige

TELnet@NRW zählt zu den Telemedizinprojekten der ersten Förderwelle des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses. Einige der Projekte werden bereits in diesem und im nächsten Jahr abgeschlossen (siehe auch Kasten). Experten erwarten, dass sich Telemedizin zunehmend zu einem wichtigen Baustein für die medizinische Versorgung entwickeln wird. „Wichtig beim Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG) sind die Stichworte Telekonsil und Videosprechstunde, die eine elementare Rolle bei der weiteren Digitalisierung spielen werden“, betonte etwa Thomas Steffen, Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit, beim 10. Fachkongress Telemedizin in Berlin. „Wir wollen damit Sektoren überwinden und die zunehmend größer werdenden Versorgungsunterschiede zwischen Stadt und Land zumindest etwas verkleinern helfen.“ Das sei ein zentrales politisches Ziel, um die Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse zu verbessern.

Televisite zwischen dem St. Elisabeth-Krankenhaus Jülich (Monitor) und der Uniklinik RWTH Aachen. Foto: Uniklinik RWTH Aachen
Televisite zwischen dem St. Elisabeth-Krankenhaus Jülich (Monitor) und der Uniklinik RWTH Aachen. Foto: Uniklinik RWTH Aachen

Mit Spannung richten sich daher die Blicke von Selbstverwaltung und Politik auf die Evaluation der Projekte – und auf die Frage ihrer Verstetigung bei einem positiven Ergebnis (siehe vorhergehenden Artikel). Dann stehen sie nämlich vor einer Herausforderung aller Modellversuche: Wie setzt man die sektorenübergreifende Telemedizin in einem strikt sektorenfinanzierten Vergütungssystem um?

Abrechnung schwierig

Eine wesentliche Hürde besteht aus Sicht der Experten unter anderem darin, dass es für den stationären Sektor derzeit wenig Möglichkeiten gibt, Telekonsile adäquat abzurechnen. Das DVG regele dies über eine EBM-Nummer nur für den ambulanten Bereich, bemängelte etwa Günter von Aalst, stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin. Die Vergütungsstrukturen und die Kostenanforderungen des stationären Bereichs würden durch das DVG jedoch nicht abgebildet, Telekonsile mit hochspezialisierter Expertise durchzuführen, bedeute aber einen erheblichen Aufwand.

„TELnet@NRW ist ein Meilenstein auf dem Weg hin zu einer flächendeckenden telemedizinischen Versorgungslandschaft.“ Gernot Marx, Universitätsklinikum RWTH Aachen. Foto: Uniklinik RWTH Aachen
„TELnet@NRW ist ein Meilenstein auf dem Weg hin zu einer flächendeckenden telemedizinischen Versorgungslandschaft.“ Gernot Marx, Universitätsklinikum RWTH Aachen. Foto: Uniklinik RWTH Aachen

TELnet hat aus dem Innovationsfonds 20 Millionen Euro erhalten und zählt damit vom Fördervolumen zu einem der größten Verbundprojekte des Innovationsfonds. Ziel des Projekts ist es, die leitliniengetreue Behandlung von Patienten in Krankenhäusern und Arztpraxen mittels telemedizinischer Anwendungen, insbesondere durch strukturierte Televisiten und infektiologische Telekonsile, zu verbessern. In das Projekt wurden mehr als 159 000 Patienten eingeschlossen und mehr als 4 600 Patienten telemedizinisch betreut. „TEL net@NRW ist damit die größte Telemedizinstudie Europas“, betonte der Initiator und Konsortialführer des Projekts, Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA, Direktor der Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care an der Uniklinik RWTH Aachen. Damit sei TELnet „per se ein Meilenstein in der Geschichte der Telemedizin“.

Neben den Unikliniken Aachen und Münster als Expertenzentren haben sich an dem Projekt 17 Krankenhäuser und zwei große Ärztenetze mit mehr als Hundert teilnehmenden Haus- und Fachärzten beteiligt, die über eine gemeinsame digitale Infrastruktur sowie durch Schulungen, Telekonsile und Televisiten auf die Expertise der Zentren zugreifen konnten.

Laut Prof. Dr. rer. pol. Wolfgang Greiner, Gesundheitsökonom an der Universität Bielefeld und Leiter der Projektevaluation, wurden zwischen April 2017 und September 2019 knapp 149 000 Patienten aus dem ambulanten und circa 10 500 Patienten aus dem stationären Bereich einbezogen. Grundlage der Evaluation, einer Cluster-randomisierten Studie im Stepped-Wedge-Design, waren neben Primärdaten ebenso Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Nordrhein und Westfalen-Lippe. Greiner zufolge stieg durch Telekonsile sowohl für die Patienten im ambulanten als auch im stationären Bereich die Wahrscheinlichkeit, dass sie gemäß den Choosing-Wisely-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI) behandelt wurden.

Leitliniengerechte Behandlung

Beispiel Atemwegsinfektionen: Bei unkomplizierten Erkrankungen empfiehlt die DGI, auf Antibiotika zu verzichten. Die Chance, gemäß dieser Vorgabe behandelt zu werden, lag in der Interventionsgruppe mehr als 30 Prozent höher als in der Kontrollgruppe. „Das ist statistisch signifikant und wird maßgeblich dadurch beeinflusst, wie viele Telekonsile der Arzt schon gemacht hat“, erläuterte Greiner. So ließ sich die Einhaltung dieses Kriteriums von einer bereits guten Ausgangssituation von 86 Prozent auf bis zu 94 Prozent steigern.

Auch bei der vor allem im amulanten Bereich häufig anzutreffenden asymptomatischen Bakteriurie zeigten sich ähnliche Effekte: Für Telemedizin-Patienten in der Interventionsgruppe bestand gegenüber den Patienten der Kontrollgruppe sogar eine 9-mal so hohe Chance, richtig – nämlich ohne Antibiotika – behandelt zu werden. Greiner kündigte weitere Auswertungen zu Masern- und Influenzaimpfungen an, sobald die quartalsbezogenen Abrechnungsdaten aus den KVen vorliegen.

Deutliche Verbesserungen lassen sich im stationären Bereich zudem bei der Versorgung von Patienten mit Staphylococcus aureus oder mit einer Sepsis belegen. Danach vervierfacht sich im ersten Fall durch eine Televisite die Chance, gemäß Choosing-Wisely-Empfehlung behandelt zu werden, für die Patienten der Interventionsgruppe. Das sei ein hochsignifikantes Ergebnis, von dem auch Patienten auf Normalstation profitierten, weil sich Televisiten auch abseits der Intensivstation positiv auf die Compliance auswirkten, sagte Greiner.

Im Falle einer Sepsis seien die rasche Antibiotikagabe und regelmäßige Re-Evaluation wesentlich für den Therapieerfolg. Hier ergaben sich signifikant positive Effekte von Schulungen und Televisiten. Insgesamt konnte eine vierfach erhöhte Chance auf Einhaltung der Sepsis-Empfehlungen in der Interventions- gegenüber der Kontrollgruppe festgestellt werden. Vor allem die starken Verbesserungen in der Sepsisbehandlung durch eine frühzeitige telemedizinische Unterstützung sind nach Ansicht von Greiner wesentlich, weil sie „im Zweifelsfall Leben retten können“.

Für den stationären Sektor sollen noch weitere Analysen zu sekundären Outcomes wie etwa (Sepsis-)Mortalität, Verlegungstransporte, Verweildauer auf Intensivstation und im Krankenhaus sowie Antibiotikatherapie bei Infektionen mit multiresistenten Erregern folgen.

Die Verbesserungen der Versorgung durch Telemedizin werden dabei einer Akzeptanzbefragung zufolge sowohl von den Patienten als auch den Ärzten geschätzt. Danach finden 77 Prozent der Patienten die gemeinsame Besprechung mit Spezialisten gut, für 68 Prozent bleibt dabei das Vertrauensverhältnis zu ihrem Arzt vor Ort erhalten, und 63 Prozent wünschen sich weiterhin eine Nutzung von Telemedizin. Auf der Seite der ärztlichen Nutzer waren 82 Prozent der Krankenhausärzte und 88 Prozent der niedergelassenen Ärzte der Meinung, dass dadurch eine bessere leitliniengerechte Behandlung ermöglicht wird. 91 Prozent der Ärzte beurteilten die Zusammenarbeit mit den Infektiologen als vertrauensvoll.

Akzeptanz bei Ärzten hoch

Die positiven Ergebnisse der Akzeptanzbefragung zur interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen den Unikliniken und den kooperierenden Krankenhäusern und Ärztenetzen spiegeln Erfahrungsberichte wider. „Wir konnten durch die Televisiten im Klinikalltag eine qualifizierte antiinfektive Therapie sicherstellen“, berichtete etwa Dr. med. Angela Grote-Reith, Chefärztin der Medizinischen Klinik IV, Intensivmedizin, Geriatrie am Jakobi-Krankenhaus Rheine. TELnet habe die Awareness für Infektionen und Antibiotikabedarf erhöht, die Stationsabläufe und das Drug-Monitoring verbessert und die Anzahl der Blutkulturen erhöht, so die ABS-(Antibiotic Stewardship-)Expertin. Der Kontakt zum Zentrum laufe dabei immer auf Augenhöhe.

„Die ambulant tätigen Ärzte haben natürlich von den Experten aus den Unikliniken gelernt, aber auch die Experten haben von uns gelernt, denn die ambulante Versorgung läuft in vielen Bereichen ganz anders als im universitären Zentrum“, bestätigte Dr. med. Gesa Fiedler vom Ärztenetz MuM – Medizin und Mehr eG in Bünde. Rückmeldungen der Patienten hätten gezeigt, dass diese die zusätzliche telemedizinische Betreuung schätzten, so die Gynäkologin.

Mit TELnet@NRW seien beispielhafte Strukturen für eine qualitativ hochwertige telemedizinische Versorgung geschaffen worden, lobte Edmund Heller, Staatssekretär im Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (NRW). Es gelte daran anzuknüpfen und die Erfahrungen daraus für den Aufbau des „virtuellen Krankenhauses“ in NRW zu nutzen. Mit dem virtuellen Krankenhaus, dessen Pilotphase nach dem Frühjahr beginnen soll, plant die Landesregierung, Expertenwissen aus den Spitzenzentren in die Fläche zu bringen und ein engmaschiges, telemedizinisches Netzwerk für neue Versorgungsstrukturen aufzubauen. „Statt zahlreicher befristeter Einzelprojekte soll nun eine flächendeckende, strukturierte telemedizinische Versorgungslandschaft gefördert und aufgebaut werden. Für diese Entwicklung ist das TELnet@NRW-Projekt ein wichtiger Meilenstein“, sagte Heller.

Robuste Evidenz

Die Zukunft des teleintensivmedizinischen und teleinfektiologischen Versorgungsnetzwerks ist laut Konsortialführer Marx zwar vorerst geklärt: „Eine Übergangsfinanzierung im Anschluss an die Förderlaufzeit konnten wir mithilfe der Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen bereits sicherstellen.“ Dennoch ist der Transfer in die Regelversorgung nicht geregelt, denn nach dem Ende der Förderphase wäre eine Übernahme in den Vergütungskatalog frühestens Mitte 2021 möglich – ein Problem, vor dem auch die anderen Telemedizinprojekte stehen.

Das Fazit des Intensivmediziners Marx: „Wir haben mit TELnet.NRW anhand der großen Patientenzahlen die robuste Evidenz geschaffen, dass Telemedizin die Behandlungsqualität verbessern kann.“ Der Aspekt Sterblichkeit sei zwar nicht primärer Endpunkt der Projektstudie gewesen. Aber: „Wir wissen, wenn wir das nutzen, überleben am Ende des Tages mehr Patienten“, erklärte Marx. Heike E. Krüger-Brand

Weitere Beispiele für Telemedizin im Innovationsfonds

Foto: picture alliance/Peter Gercke
Foto: picture alliance/Peter Gercke

OPTINOFA – Optimierung der Notfallversorgung durch strukturierte Ersteinschätzung mittels intelligenter Assistenzsysteme: Der dramatische Anstieg von Fallzahlen in den Notfallambulanzen der Kliniken sprengt räumliche und personelle Ressourcen. Darunter sind oft Patienten, die auch hausärztlich versorgt werden könnten. Die Überlastung erhöht die Risiken der Notfallversorgung; gesundheitsökonomisch steigen zudem die Kosten. Ziel des Projekts ist es, eine differenzierte Steuerung von Notfallpatienten in der ambulanten und stationären Behandlung einzuführen, indem die Patienten vor der Notaufnahme qualifiziert nach Dringlichkeit und Versorgungsstufe eingeschätzt werden
(keine telefonische Ersteinschätzung).

Über ein webbasiertes Einschätzungstool werden die Patienten entweder den Notfall- oder Portalpraxen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der stationären Notfallversorgung zugewiesen. Mit dem Assistenzdienst sind für die 20 häufigsten Leitsymptome Notfall-Algorithmen verfügbar, die über ein mobiles Endgerät oder direkt in der Klinik vor Ort abgerufen werden können. In einer prospektiven multizentrischen Kohortenstudie wird untersucht, ob die Anzahl der Patienten in den Notfallambulanzen der Kliniken reduziert werden kann. Zudem werden die mittleren Kosten aller Patienten mit Erstkontakt in der Notaufnahme sowie Prozess- und Qualitätsindikatoren wie etwa Wartezeiten analysiert.

Für OPTINOFA wurden laut Konsortialleiterin Prof. Dr. med. Sabine Blaschke, Universitätsmedizin Göttingen, alle Modellkliniken (Bonn, Braunschweig, Berlin, Freiburg, Fürth, München, Göttingen-Weende, Wolfenbüttel, Wolfsburg) angebunden. Projektpartner ist die Uniklinik Magdeburg mit dem dort befindlichen nationalen Notaufnahmeregister. Inzwischen wurden mehr als 17.000 Patienten in der Kontrollphase der klinischen Studie rekrutiert, die Daten stehen für Auswertungen bereit. Der Assistenzdienst wird derzeit in zwei Pilotkliniken validiert.

Das im Juni 2018 gestartete Projekt läuft vier Jahre und wird mit circa 4,3 Millionen Euro gefördert. „Ein Konzept für die weitere Verwertung der Inhalte wird in enger Kooperation mit den beteiligten Fachgesellschaften DGINA und DIVI derzeit entworfen. Ziel ist es, den Assistenzdienst – nach positiver Evaluation – für die Notaufnahmen der Krankenhäuser und gegebenenfalls für die künftigen integrierten Notfallzentren bundesweit zur Verfügung zu stellen“, erläutert Blaschke auf Anfrage des . „Selbstverständlich folgen wir so dem Zweck des Innovationsfonds und hoffen auf eine Überführung in die Regelversorgung.“ Dazu sei dann die Zulassung des Assistenzdienstes als Medizinprodukt nötig.

Foto: Kuschel/AOK/hfr.
Foto: Kuschel/AOK/hfr.

ViDiKi – Virtuelle Diabetesambulanz für Kinder und Jugendliche: In dem Projekt wird die monatliche Beratung für Kinder und Jugendliche, die Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung nutzen, über ein Onlineportal erprobt. Ziel ist es, die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes zu verbessern und die Versorgungslücke im ländlichen Raum Schleswig-Holsteins zu schließen. Zusätzlich zu den regulären quartalsweisen Terminen in der Diabetesambulanz vor Ort können Familien per Videosprechstunde einmal im Monat einen zusätzlichen Termin mit einem Kinderdiabetologen wahrnehmen, um etwa Insulin- und weitere Therapiedaten oder Therapieveränderungen zu besprechen. Die Termine können von zu Hause aus, auch abends und am Wochenende, wahrgenommen werden. Evaluiert werden der Einfluss dieser Versorgungsform auf die Stoffwechsellage der Kinder, ihre Lebensqualität und die Zufriedenheit der Eltern und Jugendlichen.

In die Studie wurden laut Projektleiterin Dr. med. Simone von Sengbusch, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, 240 Kinder zwischen eins und 16 Jahren aus Schleswig-Holstein und Hamburg eingeschlossen. Konsortialpartner sind die AOK Nordwest, das Städtische Krankenhaus Kiel und die Universität Lübeck. Das im Juli 2017 gestartete Projekt wird für drei Jahre mit circa 1,7 Millionen Euro gefördert. Die telemedizinische Betreuung der Studienteilnehmer endete im Dezember 2019, bis März 2020 läuft die Evaluation. Im Laufe des Jahres 2020 soll dann entschieden werden, ob Telemedizin eine Regelleistung für gesetzlich versicherte Kinder mit Typ-1-Diabetes wird.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Themen:

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema