ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2020Metastasiertes kolorektales Karzinom: Rasche, tiefe Response als Ziel

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Metastasiertes kolorektales Karzinom: Rasche, tiefe Response als Ziel

Dtsch Arztebl 2020; 117(6): A-265

Siegmund-Schultze, Nicola

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Eine schnelle und deutliche Reduktion des Tumorvolumens ist Ziel der Erstlinientherapie. Es lässt sich bei RAS-Wildtyp-Karzinomen durch Panitumumab als Komponente einer Kombination erreichen. Bei vielen Patienten wird dadurch ein primär nichtoperabler Tumor resezierbar.

Darmkrebs liegt bei den Tumorneudiagnosen in Deutschland auf Platz 2 bei den Frauen und auf Platz 3 bei den Männern: Circa 26 000 Neuerkrankungen gab es 2018 bei Frauen und circa 32 900 bei Männern (1). Die 5-Jahres-Krebsüberlebensrate beträgt 62 %. Knapp 40 % können also nicht geheilt werden.

Die Prognose ist abhängig von Stadium, der Lokalisation des Tumors (links- oder rechtsseitiges Kolon), biologischen Merkmalen und der Möglichkeit, eine hoch wirksame Chemotherapie ausreichend lange zu geben. „Die maximale Tumorreduktion ist das Therapieziel für fitte Patienten“, so Prof. Dr. med. Sebastian Stintzing, Charité – Universitätsmedizin Berlin, unter Bezug auf die S3-Leitlinien (2).

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„Aber unter den Patienten mit metastasiertem kolorektalen Karzinom ist nur ein kleiner Teil fit genug für eine längerfristige intensive Chemotherapie“, sagte Stintzing bei einem Symposium des Unternehmens Amgen während der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie in Berlin.

Onkologika oft unverträglich

Lediglich circa 30 % der Patienten mit einer metastasierten Erkrankung (mKRK) könnten die Onkologika bis zum Progress erhalten, die übrigen müssten sie wegen Toxizitäten vorzeitig absetzen. Denn das kolorektale Karzinom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters. Das durchschnittliche Alter bei Erstdiagnose liegt in Deutschland zwischen 73 und 74 Jahren.

Die EGFR-Inhibition mit Antikörpern wie Cetuximab oder Panitumumab ist Standard in der Erstlinienbehandlung von RAS-Wildtyp-Patienten mit links-hemikolischem mKRK. Eine gute Strategie für Patienten, die auf eine Induktion mit einem Oxaliplatinhaltigen Regime ansprechen, sei die Oxaliplatin-Deeskalation, so Stintzing. Das belegten Daten aus der SAPPHIRE-Studie (2). Darin hatten 113 mKRK-Patienten mit RAS-Wildtyp-Tumoren eine Induktionstherapie mit FOLFOX plus Panitumumab (Vectibix®, Amgen) für 6 Zyklen erhalten.

Bei einer Krankheitskontrolle waren sie randomisiert worden in eine Gruppe, die als Maintenance-Therapie weiterhin eine Kombination aus Panitumumab plus FOLFOX erhielt, und in eine zweite Gruppe mit einer Oxaliplatin-freien Kombination: Panitumumab plus 5-FU/Leucovorin (5-FU/LV). Der primäre Endpunkt war die Rate des progressionsfreien Überlebens (PFS) 9 Monate nach Randomisierung auf die Erhaltungstherapie.

Die Rate an Patienten, die den primären Endpunkt erreichten, war zwischen den Gruppen „Panitumumab plus FOLFOX“ und „Panitumumab plus 5-FU/LV“ vergleichbar, nämlich 46,4 % und 47,4 %, die mediane Dauer der Erhaltung nach Randomisierung ebenfalls (14,5 und 13,8 Monate). Allerdings wurde die Oxaliplatin-freie Kombination deutlich besser vertragen als die Oxaliplatin-haltige Kombination, vor allem in Bezug auf die Neuropathie: 35,7 % hatten unter EGFR-Inhibition plus FOLFOX eine Neuropathie Grad ≥ 2, dies galt im Panitumumab/5-FU/LV-Arm nur für 9,3 % der Patienten. „Das ist ein klinisch relevanter Unterschied“, sagte Stintzing.

Gepoolte Daten mehrerer Studien (SAPPHIRE, VALENTINO, PRIME/PEAK [3–5]) ergaben unter Panitumumab/5-FU/LV im Vergleich zu anderen Regimen außerdem einen Trend zu einer höheren PFS-Rate nach 3–6 Monaten.

Induktion mit Oxaliplatin

Die Strategie einer Induktion mit einem Oxaliplatin-haltigen Regime, möglichst für 4–6 Monate, und anschließend einer Oxaliplatin-freien Behandlung als Erhaltungstherapie sei daher zu empfehlen. Kommt es zum Progress, erfolgt möglichst eine Reinduktion.

Frühindikator für Tumorsensitivität und auch für die Prognose des Patienten sei eine rasche und starke Zytoreduktion, also eine Abnahme der Summe aller messbaren Tumorherde um ≥ 30 % innerhalb der ersten 6–8 Wochen nach Therapiebeginn. Eine solch frühe Tumorschrumpfung werde mit einer EGFR-Inhibition (Panitumumab) plus FOLFOX häufiger erreicht als mit dem Angiogenesehemmer Bevacizumab plus FOLFOX (64 % vs. 45 %), zitierte Stintzing Ergebnisse aus der PEAK-Studie.

In der PEAK-Studie wurde Panitumumab plus FOLFOX mit Bevacizumab plus FOLFOX als Erstlinientherapie bei mKRK-Patienten mit KRAS-Wildtyp verglichen (5). Die schnelle und tiefe Tumorschrumpfung sei ein wichtiges Ziel. Sie führe zu einem längeren Überleben und erhöhe die Rate an sekundären Resektionen. Insgesamt sei eine Therapiedeeskalation für EGFR-Antikörper ein gutes Konzept, das sicher umsetzbar sei, sagt der Experte.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Quelle: Medien-Veranstaltung „Mit Leidenschaft für Patienten: Aktuelle Perspektiven der Onkologie“, Berlin, 11. Oktober 2019; Veranstalter: Amgen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0620
oder über QR-Code.

1.
Krebs in Deutschland für 2013/2014. Robert Koch-Institut Berlin 2017; https://edoc.rki.de/handle/176904/3270.
2.
S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2. Januar 2019, AWMF Registrierungsnummer: 021/007OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/kolorektales-karzinom/.
3.
Takahashi M, Munemoto Y, Nakamura M, et al.: SAPPHIRE: A randomized phase II study of oxaliplatin discontinuation after 6 cycles of mFOLFOX6 panitumumab therapy in patients with colorectal cancer: Final analysis of efficacy and safety results. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl_5), PD-011 CrossRef
4.
Pietrantonio F, Morano F, Corallo S, et al.: Maintenance therapy with panitumumab
alone vs panitumumab plus fluorouracil-leucovorin in patients with RAS wild-type metastatic colorectal cancer. A phase 2 randomized clinical trial. JAMA Oncology 2019; 5: 1268–75 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Modest DP, Rivera F, Bachet JP, et al.: Panitumumab-based maintenance after oxaliplatin discontinuation in metastatic colorectal cancer: A retrospective analysis of two randomised trials. Int J Cancer 2019; 145: 576–85 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1. Krebs in Deutschland für 2013/2014. Robert Koch-Institut Berlin 2017; https://edoc.rki.de/handle/176904/3270.
2. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2. Januar 2019, AWMF Registrierungsnummer: 021/007OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/kolorektales-karzinom/.
3. Takahashi M, Munemoto Y, Nakamura M, et al.: SAPPHIRE: A randomized phase II study of oxaliplatin discontinuation after 6 cycles of mFOLFOX6 panitumumab therapy in patients with colorectal cancer: Final analysis of efficacy and safety results. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl_5), PD-011 CrossRef
4. Pietrantonio F, Morano F, Corallo S, et al.: Maintenance therapy with panitumumab
alone vs panitumumab plus fluorouracil-leucovorin in patients with RAS wild-type metastatic colorectal cancer. A phase 2 randomized clinical trial. JAMA Oncology 2019; 5: 1268–75 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5. Modest DP, Rivera F, Bachet JP, et al.: Panitumumab-based maintenance after oxaliplatin discontinuation in metastatic colorectal cancer: A retrospective analysis of two randomised trials. Int J Cancer 2019; 145: 576–85 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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