Ambulante ärztliche Vergütung: Nebeneinander von GOÄ und EBM erhalten

Die von Union und SPD eingesetzte wissenschaftliche Honorarkommission hat ihre Empfehlungen für eine Reform der Honorarsysteme für ambulante ärztliche Leistungen vorgelegt. Sie empfiehlt eine teilweise Vereinheitlichung von privat- und vertragsärztlichem Vergütungssystem.

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Für Ärztinnen und Ärzte ist es in der Regel finanziell reizvoller, privat krankenversicherte Patienten zu behandeln. Für dieselbe Leistung können sie im Schnitt einen 2,3-fach höheren Erlös erzielen als für die Behandlung gesetzlich Versicherter. Grund dafür sind die unterschiedlichen Vergütungssysteme: auf der einen Seite der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) mit einem hohen Anteil von Pauschalen und einem Budget, auf der anderen Seite die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die die Vergütung von Einzelleistungen vorsieht und Mengenbegrenzungen nicht kennt.

Die Folge aus Sicht des Koalitionspartners SPD ist eine Zweiklassenmedizin, bei der gesetzlich Krankenversicherte länger auf Termine warten und auch im Wartezimmer mehr Geduld aufbringen müssen als privat Versicherte. Wesentliche gesundheitspolitische Forderung der Sozialdemokraten ist deshalb eine einheitliche Bürgerversicherung für alle. Durchsetzen konnten sie sich damit in den Koalitionsverhandlungen 2017 zwar nicht. Es wurde jedoch im Koalitionsvertrag vereinbart, dass eine Kommission Vorschläge erarbeiten soll, wie ein modernes Vergütungssystem aussehen könnte, „das den Versorgungsbedarf der Bevölkerung und den Stand des medizinischen Fortschritts abbildet“.

Spahn will Vorschläge prüfen

Die wissenschaftliche Kommission unter dem Vorsitz des Gesundheitsökonomen Prof. Dr. rer. pol. Wolfgang Greiner von der Universität Bielefeld (siehe 3 Fragen an) nahm im Sommer 2018 ihre Arbeit auf. Am 28. Januar hat sie Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) ihre Empfehlungen überreicht. Im Ministerium wolle man den Bericht prüfen und gemeinsam mit dem Koalitionspartner entscheiden, „ob und wie wir mit den Vorschlägen umgehen wollen“, sagte Spahn.

Den Weg in die Bürgerversicherung haben die Wissenschaftler nicht eingeschlagen. Sie stellen in ihrem Gutachten zwar fest, dass sowohl der EBM als auch die GOÄ reformiert werden müssen. Einer einheitlichen Gebührenordnung erteilen sie jedoch eine Absage. Angesichts des unterschiedlichen Vergütungsniveaus in der Gesetzlichen (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV) würde infolge einer Vereinheitlichung das Honorar der Ärzte sinken, warnt die Kommission. Wolle man das vermeiden und die entstehende Lücke von schätzungsweise sieben Milliarden Euro schließen, müssten zusätzliche Mittel bereitgestellt werden. Denkbar seien hier Beitragserhöhungen – sieben Milliarden Euro entsprechen in etwa 0,5 Beitragssatzpunkten – oder höhere Zuschüsse aus Steuermitteln.

Verwerfungen vermeiden

Doch selbst wenn es gelinge, ein gleichbleibendes Vergütungsniveau der niedergelassenen Ärzte sicherzustellen, würde eine Einheitsgebührenordnung zu beträchtlichen finanziellen Verschiebungen führen. Profitieren würden Ärzte auf dem Land, die bislang weniger privat Versicherte behandelt haben. Ebenfalls zu den Gewinnern würden Arztgruppen zählen, die eher sprechende Medizin praktizieren, zulasten von Gruppen mit eher technischen Leistungen, vermuten die Wissenschaftler. Zusätzlich stelle sich die Frage, was aus den Steuerungselementen des GKV-Systems wie zum Beispiel der Budgetierung oder der regionalen Honorarverteilung werde.

Um größere Verwerfungen zu vermeiden, schlägt die Kommission statt eines Systems mit einheitlichen Preisen eine „partielle Harmonisierung“ von EBM und GOÄ vor. So soll die Beschreibung der ärztlichen Leistungen und deren ökonomische Bewertung im Vergleich zueinander künftig in einem gemeinsamen Institut für beide Bereiche entwickelt werden. Die Preise für diese Leistungen würden jedoch getrennt jeweils zwischen GKV-Spitzenverband und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) sowie dem PKV-Verband und der Bundesärztekammer (BÄK) verhandelt. Dabei könnten neben den Kosten sowie regionalen oder mengenbegrenzenden Aspekten insbesondere der medizinische Nutzen und die Förderungswürdigkeit einer Leistung berücksichtigt werden, meint die Kommission.

Zurzeit wird die GOÄ in Form einer Rechtsverordnung erlassen, der der Bundesrat zustimmen muss. Das ist insbesondere den Landesbeamten geschuldet, die privat versichert und gegenüber den Ländern beihilfeberechtigt sind. Der Honorarkommission zufolge hat sich dieses System jedoch nicht bewährt. Es sei zu schwerfällig, um medizinische Innovationen zügig in der Vergütung abzubilden.

Aus Gründen des Patientenschutzes sollen nach dem Willen der Honorarkommission künftig sowohl für die vertragsärztliche als auch für die privatärztliche Versorgung einheitliche Mindeststandards definiert werden. Im EBM ist die Abrechnung zahlreicher Leistungen schon jetzt an eine bestimmte Qualifikation oder technische Ausstattung geknüpft. Die GOÄ ist dagegen ein reines Leistungsverzeichnis ohne weitere Vorgaben. Die Erstattung von Leistungen regelt im Einzelfall der Vertrag zwischen PKV-Unternehmen und Versichertem oder das Beihilferecht.

Nach Ansicht der Kommission bietet das vorgeschlagene Modell zahlreiche Vorteile. So würden Transparenz und Vergleichbarkeit von Leistungen und Preisen erhöht. Unterschiede, die nicht im Interesse der Patienten seien, verlören an Legitimität. Außerdem seien Synergieeffekte zu erwarten, da nicht mehr zwei Leistungsverzeichnisse separat weiterentwickelt werden müssten. Außerdem könne das Zusammenführen von Daten aus dem vertragsärztlichen und dem privatärztlichen Bereich die Kostenkalkulation verbessern, die Grundlage für die Preisverhandlungen sei.

Abgesehen von der „partiellen Harmonisierung“ von GOÄ und EBM sieht die Honorarkommission weiteren Handlungsbedarf. In beiden Vergütungssystemen gebe es Fehlanreize. So bergen die vielen Pauschalen im EBM nach Ansicht der Experten die grundsätzliche Gefahr der Unterversorgung, weil die Vergütung bei einer Leistungsausweitung nicht steigt. Auch die Budgetierung, der die Vertragsärzte unterliegen und die für rund zwei Drittel der ambulanten Leistungen gilt, könne zu Fehlanreizen führen. Empirische Befunde deuteten darauf hin, dass gerade am Quartalsende, wenn „Praxisbudgets“ erschöpft seien, bevorzugt Privatpatienten behandelt oder extrabudgetäre Leistungen erbracht würden. Die Einzelleistungsorientierung der GOÄ wiederum setze Anreize zur Überversorgung, da jedem Mehr an Leistung ein Mehr an Vergütung gegenüberstehe.

Solchen Fehlanreizen müsse durch eine stärkere Mischvergütung aus Einzel- und Pauschalleistungen in Kombination mit qualitätsorientierten Vergütungselementen entgegengewirkt werden, schlägt die Honorarkommission vor. Zur Förderung der Kooperation sollten Leistungskomplexe gebildet werden, die durch interdisziplinäre oder interprofessionelle Teams sowie durch Delegation innerhalb des Praxisteams erbracht werden könnten.

Eine Reform der ambulanten ärztlichen Vergütung dürfe darüber hinaus die nach wie vor zu starren Sektorengrenzen nicht aus dem Blick verlieren, mahnen die Wissenschaftler. An der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor komme es regelmäßig zu Brüchen in der Versorgung, zu Informationsverlusten und Doppeluntersuchungen. Um hier einen funktionsfähigen Qualitäts- und Preiswettbewerb zu ermöglichen, müssten gleiche Rahmenbedingungen geschaffen werden. Das betreffe die Leistungsdefinitionen und -dokumentationen, die Qualitätssicherung und die Vergütung gleichermaßen.

Erleichterung bei den Betroffenen

Krankenkassen und Ärzteschaft reagierten im Großen und Ganzen positiv auf die Empfehlungen der Kommission, insbesondere auf den Vorschlag, kein einheitliches Honorarsystem zu schaffen. Der Kommissionsbericht sei eine gute Grundlage für weitere Reformüberlegungen, erklärte die BÄK. Deren Präsident Dr. med. (I) Klaus Reinhardt wies darauf hin, dass die Unterschiede zwischen GKV und PKV nicht das Ergebnis der Dualität des Krankenversicherungssystems seien, sondern die Folge der Mengenbegrenzungen und Leistungseinschränkungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Ein einheitliches Vergütungssystem könne das Missverhältnis von unbegrenztem Leistungsanspruch bei begrenzten finanziellen Mitteln in der GKV nicht auflösen. Reinhardt regte an, für die empfohlene gemeinsame Leistungsbeschreibung auf die von BÄK, PKV und Beihilfe geleisteten Vorarbeiten für eine Novellierung der GOÄ zurückzugreifen. Der Entwurf berücksichtige das gesamte ärztliche Leistungsspektrum und die Preise seien betriebswirtschaftlich kalkuliert. Erste Konsequenz aus den Empfehlungen der Honorarkommission müsse die schnelle Umsetzung der GOÄ-Reform sein. Auf deren Grundlage könne dann auch der EBM reformiert werden, sagte Reinhardt.

Nein zu Mehrausgaben

Mit den Empfehlungen der Kommission sollte die Einheitsgebührenordnung vom Tisch sein, kommentierte der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. med. Andreas Gassen, den Kommissionsbericht. Die Wissenschaftler hätten die unterschiedlichen Realitäten und Voraussetzungen von GOÄ und EBM erkannt und richtig eingeschätzt, dass eine einzige Gebührenordnung nicht die dafür erforderliche Flexibilität mit sich bringe.

Auch der GKV-Spitzenverband begrüßte es, dass die Kommission keine einheitliche Honorarordnung empfiehlt – wenn auch aus anderen Gründen als die Ärzte. Mehrausgaben der Kassen für mögliche Honorarangleichungen seien nicht zu rechtfertigen, denn bereits heute würden die niedergelassenen Ärzte angemessen für ihre Arbeit honoriert, erklärte dessen Sprecher Florian Lanz. Die vorgeschlagene partielle Harmonisierung der Vergütungssysteme bezeichnete er als einen Schritt, um die Transparenzprobleme innerhalb der PKV-Vergütung zu lösen. Die Kassen wollen sich in den kommenden Wochen eingehend mit den Honorarempfehlungen befassen. Heike Korzilius

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. rer. pol. Wolfgang Greiner, Vorsitzender der Wissenschaftlichen Kommission für ein modernes Vergütungssystem

Die Kommission hat sich gegen eine einheitliche Gebührenordnung ausgesprochen. Bleibt damit nicht letztlich alles beim Alten?

Nein, wir haben eine ganze Reihe substanzieller Reformvorschläge vorgelegt. Nach unserem Vorschlag einer „partiellen Harmonisierung“ würden EBM und GOÄ zwar nicht vollständig zusammengelegt werden, aber die Definition der ärztlichen Leistungen mit gemeinsamen Mindestqualitätsanforderungen und die relative Kostenbewertung dieser Leistungen würden zukünftig gemeinsam erfolgen. Die Preise würden auf dieser Grundlage dagegen weiterhin getrennt verhandelt werden. Auf diese Weise müssten nicht mehr zwei Leistungsverzeichnisse separat weiterentwickelt werden, was langfristig Zeit und Kosten einsparen kann. Das hätte insbesondere im privatärztlichen Bereich den Effekt, dass es nicht wieder zu jahrzehntelangen Verzögerungen bis zur nächsten Aktualisierung der Gebührenordnungspositionen kommt. Eine akkurate Kostenkalkulation als Grundlage für die Preisverhandlungen wird überdies Fehlanreize zur Unter- und Überversorgung vermeiden helfen. So können besonders aufwendige Leistungen wie die Behandlung von Menschen mit schwersten mehrfachen Behinderungen oder die Betreuung von Pflegeheimpatienten zielgerecht kalkuliert werden.

Was verspricht sich die Kommission von Preisverhandlungen auch für privatärztliche Leistungen?

In der privatärztlichen Versorgung wird die GOÄ derzeit als Rechtsverordnung durch das Bundesgesundheitsministerium mit Zustimmung des Bundesrates erlassen. Diese Vorgehensweise hat sich nicht bewährt, denn sie ist zu schwerfällig, um die Gebührenordnung sowohl zügig als auch rechtssicher gemäß dem medizinischen Fortschritt zu aktualisieren. Die letzte große Reform der GOÄ war vor fast 40 Jahren. Das ist einfach inakzeptabel. Faktisch ist es schon jetzt so, dass Anpassungen der GOÄ vom PKV-Verband und der Bundesärztekammer verhandelt und konsentiert werden. Wir schlagen nun vor, dieses quasi informelle Verfahren, das durchaus sachgerecht ist, in eine gesetzlich strukturierte Verhandlungslösung zu überführen, mit Anhörungsrecht der Beihilfevertreter. Denkbar wäre, die Rolle der Länder als Träger der Beihilfe noch weiter zu stärken.

 Wie kann Ihr Konzept dazu beitragen, die Sektorengrenzen zwischen Praxen und Krankenhäusern zu überwinden?

Leider umfasste der Gutachtenauftrag ausdrücklich keine sektorübergreifenden Vergütungsformen. Da ein modernes Vergütungssystem ohne entsprechende Elemente aber kaum denkbar ist, sind wir im Gutachten zumindest am Rande auch auf diesen Aspekt eingegangen. Einheitliche Leistungsdefinitionen im ambulanten Sektor sind schon einmal ein wichtiger Schritt, um auch sektorenübergreifend einheitliche Leistungsdefinitionen zu entwickeln. Wie bereits der Sachverständigenrat empfohlen hat, plädieren auch wir für eine stärkere Kooperation bei der Kalkulation im ambulanten und stationären Bereich, gegebenenfalls durch die Zusammenführung in einem Institut. So könnte die Entwicklung einer übergreifenden Vergütungssystematik beschleunigt werden, denn die Nutzung mehrerer Modelle für getrennte Bereiche der ambulanten Vergütung würde diese Synergieeffekte reduzieren. Die in unserem Konzept vorgesehene Definition von Mindestqualitätsanforderungen für einzelne Leistungen ist überdies eine wichtige Voraussetzung für einen funktionsfähigen Wettbewerb, wo dieser auch über Sektorgrenzen hinweg stattfindet wie zum Beispiel beim ambulanten Operieren.

Zahlen und Fakten

Im Jahr 2017 gab die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) dem Bericht der Honorarkommission zufolge 41,5 Milliarden Euro für die ambulante ärztliche Versorgung aus. Die PKV wendete im selben Zeitraum 5,3 Milliarden Euro und die Beihilfe 3,7 Milliarden Euro auf. Die Ausgaben pro Kopf lagen bei der PKV inklusive Beihilfe mit 1 320 Euro jährlich mehr als doppelt so hoch wie die der GKV mit 570 Euro. Dies ist nach Ansicht der Kommission auch auf die Vergütungsunterschiede zwischen dem EBM und der GOÄ zurückzuführen. Analysen legten nahe, dass Leistungen nach GOÄ um etwa das 2,3-fache besser vergütet würden als nach EBM.

In der GKV waren 2017 insgesamt 72,3 Millionen Menschen versichert. Das entspricht etwa 87 Prozent der Bevölkerung. Die PKV versicherte 8,7 Millionen Menschen, rund 11 Prozent der Bevölkerung. Etwa die Hälfte der Versicherten ist beihilfeberechtigt.