ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2020Schutz im Schadensfall: Gegen Hygienemängel versichern

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Schutz im Schadensfall: Gegen Hygienemängel versichern

Dtsch Arztebl 2020; 117(6): A-272 / B-240 / C-232

Lenzen-Schulte, Martina

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Höchste Gerichte billigen Patienten immer mehr Beweislasterleichterungen zu, wenn diese durch nosokomiale Infektionen geschädigt sind. Die Kliniken scheinen den Ernst der Lage nicht immer zu begreifen, verzichten gar auf eine Versicherung. Experten schlagen daher eine Pflicht dafür vor.

Foto: marog-pixcells/stock.adobe.com
Foto: marog-pixcells/stock.adobe.com

Ein Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) aus dem Jahr 2019 wird unter Hygieneexperten als vorläufiger Höhepunkt der Tendenz gewertet, dem Patienten Beweislasterleichterungen zuzubilligen. Das könnte vor allem für Krankenhäuser absehbar weitreichende Folgen haben, wenn ein Patient den Vorwurf erhebt, er sei aufgrund von vermeidbaren Hygienemängeln zu Schaden gekommen.

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In dem Urteil vom 19. Februar 2019 (VI ZR 505/17) hat der BGH klargestellt, dass

  • die Darlegung eines möglicherweise durch Hygienemängel verursachten Schadens lediglich maßvollen Anforderungen unterliegt und dies somit
  • die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens der Behandlungsseite gestattet. Womit schließlich
  • im Arzthaftungsprozess die erweiterte – sekundäre – Darlegungslast der Behandlungsseite obliegt – der Klinik nämlich.

Mehr Rechte für Geschädigte

Prof. Dr. med. Martin Exner, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), erläuterte unlängst vor den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), was dies in praktischer Konsequenz bedeutet. Bisher hatten Patienten oft kaum eine Chance, einen konkreten Hygieneverstoß darlegen zu können. Weder konnten sie mögliche Infektionsquellen erkennen noch die Maßnahmen zur Einhaltung der Hygienevorschriften wirklich beurteilen.

Patienten verfügen zudem nicht über Fachwissen und haben auch keine Einblicke in die Krankenhausabläufe. Dem Krankenhausträger als Prozessgegner ist mithin eher zuzumuten – das fordert jetzt dieses Urteil – nähere Angaben zu Hygienemaßnahmen zu machen. Denn der Krankenhausträger kennt alle wesentlichen Tatsachen oder kann diese zumindest unschwer in Erfahrung bringen. Exner zieht daraus das Fazit: „Ein schlichtes Bestreiten genügt nun nicht mehr.“ Vielmehr muss der Krankenhausträger nach § 138 Abs. 2 ZPO substanziiert dartun, was er getan hat, um die empfohlenen Hygienestandards einzuhalten. Dazu gehört vor allem die Erstellung und Befolgung von Hygieneplänen i. S. v. § 23 Abs. 5 Satz 1 IfSG, die die innerbetrieblichen Verfahrensweisen zur Infektionshygiene festlegen.

Zwar gilt nach wie vor, dass eine nosokomiale Infektion als solche noch kein Indiz für mangelhafte Behandlung darstellt. Ebenso wenig begründet der zeitliche Zusammenhang zwischen einer ärztlichen Behandlung und einer Infektion eine Beweiserleichterung. Aber es ist nur dann gemäß IfSG § 23 Abs. 3 Satz 2 anzunehmen, dass die geltenden Standards eingehalten worden sind, wenn die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim Robert Koch-Institut eingehalten worden sind (siehe Kasten).

Da der geschädigte Patient „nur“ noch „schlüssig“ vortragen muss, den Krankenhausträger hingegen eine erweiterte Darlegungspflicht trifft, ist der Weg für Patienten geebnet, ihre Ansprüche in Schadensersatzprozessen künftig einfacher durchsetzen zu können. Rechtsanwalt Dr. iur. Burkhard Kirchhoff aus Weilburg/Lahn geht davon aus, dass es absehbar mehr Klagen geben wird. Hinzu komme, dass die Patienten durch einschlägige Medienberichte über Infektionsfolgen alarmiert und sensibilisiert seien.

„Burden of disease“ ist enorm

Obwohl die Rate nosokomialer Infektionen bezogen auf die behandelten Patienten hierzulande im europäischen Vergleich gering ist, ist ihre absolute Zahl doch wegen der vielen Behandlungen in Krankenhäusern hoch: Über eine Million sind von nosokomialen Infektionen jährlich betroffen. Hierdurch versterben pro Jahr etwa 30 000 Infizierte.

Vor Kurzem wurde erstmals von einer Arbeitsgruppe des Robert Koch-Institutes nachgewiesen, dass dadurch die Krankheitslast nosokomialer Infektionen immens ist und deutlich höher als andernorts in Europa. Kein anderes Infektionsgeschehen – Influenza, Salmonelleninfektionen oder Hepatitiden – kostet hierzulande für sich genommen so viele gesunde Lebensjahre wie nosokomiale Infektionen (1).

Kirchhoff räumt ein, dass zwar viele Rechtsfragen im Detail unklar seien. Allerdings ist die Umsetzung der KRINKO-Empfehlungen derzeit unhintergehbarer medizinischer Standard (siehe Kasten). „Für Kliniken mit problematischer Hygieneorganisation kann es schwierig werden, die Einhaltung dieser in Deutschland insgesamt sehr strengen Standards darzutun“, so der Fachanwalt.

Vor diesem Hintergrund hält Prof. Dr. med. Walter Popp, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) und Hygieneexperte von der HyKoMed GmbH, die Auswege, die manche Kliniken suchen, für problematisch. Hier ist insbesondere die Tendenz gemeint, sich der Haftpflichtversicherung zu entziehen. „Schon heute zahlen Krankenhäuser pro Jahr und Bett rund 2 000 Euro Prämie an die Haftpflichtversicherung“, erläutert Popp. „Nicht wenige kündigen diese einfach, weil sie derzeit selbst bei einem verlorenen Prozess mit den zu zahlenden Schadensersatzsummen günstiger fahren.“ Denn bei 1 000 Betten bezahlt eine Universitätsklinik dann zwei Millionen Euro im Jahr.

Ob dies angesichts der erwartbar steigenden Aussichten von Patienten, einschlägige Verfahren gewinnen zu können, weise ist, bezweifeln nicht nur Hygieneexperten.

Fatale Denkweise von Kliniken

Eine solche Denkweise von Kliniken hält nämlich auch der Jurist für höchst fahrlässig. „Die rechtlichen Risiken sind für Kliniken unkalkulierbar. Damit meine ich nicht nur Haftungs- also Schadensersatzrisiken“, sagt Kirchhoff, „sondern auch die strafrechtlichen Unwägbarkeiten.“ Medizinische und kaufmännische Leiter von Krankenhäusern müssten inzwischen auch strafrechtliche Konsequenzen fürchten, wenn über Jahre – zum Beispiel im Bereich der Zentralsterilisation – gegen wichtige, patientenschützende Vorgaben verstoßen worden ist. „Kein Klinikleiter sollte riskieren, persönlich wegen struktureller Hygienemängel zur Verantwortung gezogen zu werden“, warnt der Jurist. Aus der Praxis weiß er, dass die Verantwortlichen meist erstaunlich schnell gefunden sind, wenn gravierende Hygienemängel auffliegen.

Als nicht eben selten anzutreffendes Beispiel nennt er den „Mismatch“ zwischen Zahl der Betten und dem für deren Aufbereitung vorhandenen Personal. Dies sei eindeutig strafrechtlich und schadensersatzrechtlich riskant. „Über die sachlichen und personellen Aufbereitungskapazitäten kann jeder Klinikleiter leicht berechnen, ob eine Differenz zwischen den benötigten, sauberen Betten und dem tatsächlichen Bedarf besteht“, rechnet Kirchoff vor.

Popp möchte dem mit einer neuen Herangehensweise begegnen und schlägt nach dem Vorbild der Deutschen Unfallversicherung eine so-genannte Infektionsfolgenversicherung vor. Diese habe sich nach Erlass des Reichshaftpflichtgesetzes im Jahr 1871 zu einer Erfolgsgeschichte entwickelt. Andere Länder haben für die Infektionsfolgen bereits ein ähnliches Modell implementiert, etwa die LÖF oder Landstigens Ömsesidiga Försäkringsbolag in Schweden oder ein Nationales Büro in Frankreich (ONIAM), das explizit auch Folgen nosokomialer Infektionen kompensiert.

Ein großer Vorteil läge nach seiner Ansicht in der Erfassung der Kosten. Auch müssten definierte nosokomiale Infektionen meldepflichtig werden. Im Moment können sich die Kliniken dem entziehen, wenn der Patient zum Beispiel keine Klage erhebt, muss ein Infektionsschaden nicht zwingend dokumentiert werden. Zudem plädiert Popp dafür, dass damit eine kompetente, zentralisierte Aufsicht verbunden sein sollte. Die Gesundheitsämter wären derzeit überfordert. Oft beschränkten sich ihre Begehungsberichte auf äußere, zum Beispiel bauliche Mängel. Wichtig sei aber nicht, die ein oder andere Silikonfuge zu erneuern, sondern dysfunktionale Prozesse zu erkennen und zu verbessern.

Bei jährlich 30 000 Todesfällen infolge nosokomialer Infektionen bedeutet das eine Quote von 1,5 pro 1 000 stationär Behandelten. Das sind hundertmal mehr, als die 0,02 tödlichen Arbeitsunfälle pro 1 000 Vollzeitbeschäftigten, die 2008 von den gewerblichen Berufsgenossenschaften gemeldet wurden. Selbst wenn eine Versicherung nicht sofort alle nosokomialen Infektionen umfassen könnte, ließe sich doch mit exakt definierten und besonders schwerwiegenden Schadensfällen beginnen – etwa der Sepsis. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Rechtzeitig Hygieneregeln umsetzen

Ein rechtlich derzeit ungelöstes, allerdings juristisch relevantes Problem stellt die Frage der zeitlichen Implementierung von Hygienevorschriften dar. Derzeit gilt jede Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) praktisch nach ihrer Veröffentlichung als Stand der medizinischen Wissenschaft. Sie gelten einhellig als durchaus anspruchsvolles und zielführendes Regelwerk, das die unterschiedlichsten Bereiche zur Vermeidung nosokomialer Infektionen berücksichtigt.

Dazu zählen zum Beispiel Device-assoziierte Maßnahmen, etwa um Infektionen im Zusammenhang mit Kathetern oder Beatmungsschläuchen zu verhindern. Dazu zählen des Weiteren die Erfassung und Verhütung von Infektionen mit resistenten Keimen. Außerdem fällt das Verhalten von Klinikmitarbeitern darunter, sei es bei der Händedesinfektion, der Reinigung von Flächen, Räumen und Betten oder auch bei der Sterilisationsgutaufbereitung. Hinzu kommen spezielle Vorschriften für besonders gefährdete Kollektive wie Frühgeborene oder immunsupprimierte Patienten. Nicht zuletzt gilt die Vorhaltung von genügend Hygienepersonal als wichtiger Bestandteil der KRINKO-Empfehlungen.

Aber selbst bei gutem Willen kämpfen Krankenhäuser nicht zuletzt mit der Schwierigkeit, dass ihnen kaum Zeit dafür bleibt, bei Neuerungen den Istzustand mit dem Sollzustand zu vergleichen und eine Umsetzung vorzubereiten. Versäumnisse sind damit in bestimmten Situationen programmiert. Einer der Vorschläge, diesem Dilemma zu entgehen, lautet daher, eine Frist zwischen Veröffentlichung und Inkrafttreten zu gewähren. Diese könnte je nach Komplexität der Vorschrift zwischen einem halben und einem Jahr liegen.

1.
Zacher B, et al.: Euro Surveill. 2019; 24 (46) doi: 10.2807/1560–7917.ES. 2019.24.46.1900135.
1.Zacher B, et al.: Euro Surveill. 2019; 24 (46) doi: 10.2807/1560–7917.ES. 2019.24.46.1900135.

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