ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2020Änderung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V: Artikel 1, Artikel 2, Artikel 3, Inkrafttreten

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Änderung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V: Artikel 1, Artikel 2, Artikel 3, Inkrafttreten

Dtsch Arztebl 2020; 117(6): A-296 / B-264 / C-256

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Bekanntmachungen

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Berlin – einerseits – und der GKV-Spitzenverband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen), K.d.ö.R., Berlin – andererseits – vereinbaren Folgendes:

Änderung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V

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Artikel 1

1. Nach § 9 Absatz 1 wird folgender Absatz 1a eingefügt:

Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 den Wert von 15 % überschreitet.

2. Nach § 12 Absatz 3 Nummer 2 wird folgende Nummer 3 eingefügt:

Bei einem auffällig hohen Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 können insbesondere berücksichtigt werden:

a. fachliche Spezialisierung,

b. Betreuung eines besonderen Patientenklientels.“

3. Es werden folgende Protokollnotizen aufgenommen:

1. Protokollnotiz zu § 3:

Bis eine technisch automatisierte Zusetzung der Zuschläge für die von der Termin-Service-Stelle (TSS) vermittelten Fälle erfolgt, erfolgt die Plausibilisierung der extrabudgetären Vergütung der von der TSS vermittelten Fälle aus den Abrechnungsdaten je Arztpraxis (BSNR) mit Daten aus der TSS über den Abgleich der Anzahl der vermittelten Patienten einerseits und der abgerechneten Zuschläge andererseits. Das Ergebnis je Arztpraxis ist den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen von der Kassenärztlichen Vereinigung 5 Monate nach Quartalsende in der Satzart PLAUSTSS ab dem 3. Quartal 2019 zur Verfügung zu stellen. Die Umsetzung der Datenübermittlung ist in der Technischen Anlage zum Vertrag über den Datenaustausch (Anlage 6 BMV-Ä) geregelt.

2. Protokollnotiz zum Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 439. Sitzung Teil B, Nr. 1

Bei den folgenden TSVG-Konstellationen gemäß Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 439. Sitzung Teil B, Nr. 1

– Hausarzt-Vermittlungsfall beim Facharzt und

– TSS-Terminfall sowie

– TSS-Akutfall

ist bei der Prüfung gegebenenfalls zu berücksichtigen, dass die Vermittlung im Quartal vor der Behandlung stattgefunden haben kann.

Artikel 2

1. § 18 Absatz 4 Nummer 8 wird wie folgt gefasst:

Die Datenübermittlung der Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen soll innerhalb von 13 Monaten nach Versand des Honorarbescheides erfolgen. Das Datum des Versands des Honorarbescheides wird durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung quartalsweise zusammen mit dem Rechnungsbrief an die Krankenkassen übermittelt. Bei unterschiedlichen Versanddaten ist das früheste Versanddatum zu übermitteln. Bei verspäteter Datenübermittlung ist seitens der Krankenkasse eine Begründung anzugeben.

2. § 19 Absatz 1 Nummer 6 wird wie folgt gefasst:

Die Datenübermittlung der Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen soll innerhalb von 15 Monaten nach Versand des Honorarbescheides erfolgen. Das Datum des Versands des Honorarbescheides wird durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung quartalsweise zusammen mit dem Rechnungsbrief an die Krankenkassen übermittelt. Bei unterschiedlichen Versanddaten ist das früheste Versanddatum zu übermitteln. Bei verspäteter Datenübermittlung ist seitens der Krankenkasse eine Begründung anzugeben.

3. Es wird folgende Protokollnotiz aufgenommen:

3. Protokollnotiz zu §§ 18 Abs. 4 Nr. 8 und 19 Abs. 1 Nr. 6

a. Die Partner der Abrechnungsprüfungs-Richtlinien sind sich einig, dass die Fristregelungen dazu dienen, der Kassenärztlichen Vereinigung eine Bearbeitung innerhalb der zweijährigen Ausschlussfrist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V zu ermöglichen. Die Nichteinhaltung der Frist darf nicht zu einem automatischen Ausschluss der Annahme der Lieferung führen. Sie gehen zudem davon aus, dass eine Fristüberschreitung bei der Datenübermittlung durch die Krankenkassen nicht der Regelfall ist. Der Ausnahmefall ist deshalb zu begründen.

b. Soweit die Ausschlussfrist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V Quartale betrifft, deren Rechnungsbrief an die Krankenkassen vor Abschluss dieser Vereinbarung übermittelt wurde und daher die Übermittlung eines Versanddatums nicht erfolgte (vgl. §§ 18 Abs. 4 Nr. 8, Satz 2 und 3, 19 Abs. 1 Nr. 6, Satz 2 und 3), ist das Versanddatum den Krankenkassen zeitnah zur Verfügung zu stellen.

Artikel 3

Inkrafttreten

1. Die Änderungen nach Artikel 1 treten mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung in Kraft und gelten ab dem Abrechnungsquartal 3/2019.

2. Die Änderungen nach Artikel 2 treten rückwirkend zum 11. Mai 2019 in Kraft und gelten nur für Prüfzeiträume, auf die die zweijährige Ausschlussfrist nach § 106d Abs. 5 Satz 3 SGB V i.d.F. des TSVG Anwendung findet.

Berlin, 19. Dezember 2019

HInweis: Gemäß § 106d Abs. 6 Satz 3 SGB V kann das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) innerhalb von zwei Monaten die Richtlinien beanstanden.

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