ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2020Terroristischer Anschlag: Die Second-Hit-Gefahr für Helfer

MEDIZINREPORT

Terroristischer Anschlag: Die Second-Hit-Gefahr für Helfer

Dtsch Arztebl 2020; 117(6): A-258 / B-228 / C-221

Benckendorff, Anne

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Ein Massenanfall von Verletzten stellt Kliniken per se schon vor große Herausforderungen. Die Krankenhäuser und Hilfskräfte könnten jedoch einer zusätzlichen Bedrohung ausgesetzt sein. Ärzte und Kliniken fordern mehr Unterstützung, um den Ernstfall trainieren zu können.

Schutzanzüge haben unter anderem den Nachteil, dass sie die verbale Kommunikation zwischen den Helfern einschränken. Hier kommt es darauf an, sich auch über eingespielte nonverbale Zeichen verständigen zu können. Foto: BG Klinik Ludwigshafen/DGU
Schutzanzüge haben unter anderem den Nachteil, dass sie die verbale Kommunikation zwischen den Helfern einschränken. Hier kommt es darauf an, sich auch über eingespielte nonverbale Zeichen verständigen zu können. Foto: BG Klinik Ludwigshafen/DGU

Ein Terroranschlag stellt grundlegende Klinikabläufe auf den Kopf: Zahlreiche Schwerstverletzte kommen in kurzer Zeit in der Klinik an, und zwar unangekündigt und selten durch einen Notarzt vorversorgt. Die Zahl der Verletzten übersteigt vermutlich die Kapazitäten. Es ist mit Verletzungsmustern zu rechnen, mit denen die meisten kaum oder keine Erfahrung haben – komplexe Schuss- oder Explosionsverletzungen, im allerschlimmsten Fall durch schmutzige Bomben. Ebenfalls im Routinebetrieb nicht etabliert, aber essenziell: die Kommunikation mit externen Partnern wie beispielsweise der Polizei. Diese Herausforderungen werden als „TerrorMANV“ bezeichnet: ein Massenanfall von Verletzten durch einen terroristischen Anschlag oder auch einen Amoklauf (1, 2).

Um mit solchen Ausnahmesituation fertigzuwerden, muss man vorbereitet sein. Seit einigen Jahren stellt sich die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) mit dem Sanitätsdienst der Bundeswehr dieser Herausforderung. Im Rahmen der 3. Notfallkonferenz der DGU in Ludwigshafen wurden Szenarien debattiert, für die es bislang kaum Lösungen gibt (3). Eines der zentralen Themen in diesem Jahr war die Sicherheit der Kliniken selbst.

Die Klinik als Anschlagsziel

Als wichtige Bestandteile der Infrastruktur sind Krankenhäuser als Anschlagsziele durchaus interessant, warnte Generaloberststabsarzt Dr. med. Ulrich Baumgärtner, Inspekteur des Sanitätsdienstes der Bundeswehr. Vielen Ärzten gilt es als unwahrscheinlich, dass sie selbst zum Ziel einer Attacke werden. So explodierte 2005 bei den Anschlägen in London eine Bombe in einem Bus, der zufällig vor dem Gebäude der „British Medical Association“ stand. Die vielen Ärzte eilten sofort zu Hilfe und dachten nicht einen Moment daran, Opfer eines zweiten Anschlages zu werden, der gezielt den Helfern gilt – eines „Second Hit“. Darunter versteht man einen bewusst geplanten Anschlag auf ein Ziel, an dem sich nach der ersten Attacke voraussichtlich viele Menschen aufhalten werden. Dies kann eine Klinik sein oder der ursprüngliche Anschlagsort, an dem dann Helfer zusammenströmen. Der „Second Hit“ gegen Sanitäter und Ärzte gilt als perfideste Kampfstrategie, die durch „Die Tribute von Panem“ vielen erstmals zum Begriff wurde.

Dass Kliniken überhaupt zum Ziel von Terroranschlägen werden können, lehrt die Statistik. Für die Periode von 1981 bis 2013 hat ein internationaler Report rund 100 Terroranschläge auf Hospitäler in 43 Ländern nachgewiesen (4).

Bei den jüngsten Terroranschlägen wurden deshalb Vorsichtsmaßnahmen ergriffen. So wurde 2015 in Paris nach dem Massaker in der Konzerthalle „Bataclan“ das Necker Hospital speziell von der Polizei geschützt, weil man einen Angriff auf die dort stationierte medizinische Koordinationseinheit befürchtete.

Schwierig genug sei es schon, sich gegen einen sogenannten „First Hit“, also einen primären Anschlag auf eine Klinik zu schützen, wenn man Krankenhäuser als prinzipiell offene Einrichtungen ohne Sicherheitskontrollen erhalten will, räumte Prof. Dr. med. Benedikt Friemert, Oberstarzt am Bundeswehrkrankenhaus in Ulm, ein. Im CAMA Hospital in Mumbai gelang dies während einer Serie terroristischer Attacken vom 26. bis zum 29. November 2008 zum Beispiel nur deshalb, weil das Krankenhaus gewarnt und komplett abgeriegelt worden war (5).

Verschiedene Terrororganisationen haben bereits dazu aufgerufen, Kliniken als Ziele ins Auge zu fassen (6, 7). Sind sich die Krankenhäuser der Tatsache bewusst, dass ein „Second Hit“ denkbar ist, kann man zumindest versuchen, sinnvolle Maßnahmen zu ergreifen. Zum Beispiel könnte ein Attentäter mit Sprengstoff am Körper planen, als vermeintlicher Patient Zutritt zum Krankenhaus zu erlangen. Grundlegendes Prinzip sei dann, Sprengstoff, Waffen oder auch Kontaminationen durch chemische, biologische oder nukleare Gefahrstoffe möglichst nicht ins Innere der Klinik gelangen zu lassen, so Friemert. Sie müssten daher bereits vorher aufgespürt und Personen möglichst außerhalb der Klinik entwaffnet oder dekontaminiert werden. Dafür gilt es, im Vorfeld Sicherheitsmaßnahmen zu entwickeln (Kasten 1).

Aber nicht immer lassen die baulichen Gegebenheiten dies zu. „Da unsere Klinik aus 2 Türmen besteht, können zwar hier prinzipiell alle Eingänge bis auf einen zur Notaufnahme abgeriegelt werden“, erläuterte PD Dr. med. Matthias Münzberg, der das Centrum für interdisziplinäre Rettungs- und Notfallmedizin CIRN an der BG-Klinik Ludwigshafen leitet und einer der Organisatoren der Konferenz war. Allerdings würde solch ein Versuch bereits dort scheitern, wo die verschiedenen Klinikabteilungen über einen Campus verteilt sind, wie dies an vielen Standorten der Fall ist. „Man muss sich auch darüber im Klaren sein, dass allenfalls Bundeswehrkrankenhäuser über geschultes Personal verfügen, um eine effiziente Einlasskontrolle vorzunehmen“, erläuterte der leitende Arzt.

Eine große Übung für alle

Nicht zuletzt, um sich über die Koordination von vielen verschiedenen Einsatzkräften präklinisch zu verständigen, wünschen sich die verantwortlichen Ärzte seit Langem eine große, umfassende Übung in ihren Regionen, an der alle Rettungs- und Sicherheitskräfte, von den Notfallsanitätern über die Leitstellen, den Kliniken selbst, den freiwilligen Helfern bis zur Polizei beteiligt wären. Sowohl hinsichtlich der Versorgung der Verletzten als auch für den Schutz der Kliniken erwartet laut DGU die Bevölkerung, dass solche Szenarien vorweg bedacht werden, und dass die Hilfskräfte auch in Ausnahmesituationen absolut handlungsfähig sind. Daher müsse der Ernstfall immer wieder trainiert werden, um professionelles Handeln zu ermöglichen.

Im Jahr 2016 haben daher Experten der DGU und der Bundeswehr gemeinsam einen Fünf-Punkte-Plan aufgelegt, um die Vorbereitung auf einen TerrorMANV zu verbessern – und weitgehend umgesetzt. Prof. Dr. med. Paul Alfred Grützner, Präsident der Gesellschaft und Ärztlicher Leiter der BG-Klinik Ludwigshafen, erläuterte, warum der „Terror-and-Disaster-Surgical-Care“-(TDSC-)Kurs das „Herzstück“ dieser Bemühungen ist. Der Kurs geht über 3 Tage und behandelt medizinisch-fachliche Inhalte wie das Vorgehen bei der Sichtung zahlreicher Schwerstverletzten und besondere Verletzungsmuster. Dazu zählen unmittelbar nach Terroranschlägen Schussverletzungen sowie Explosions- und Splitterverletzungen durch hochexplosive oder langsame Explosivstoffe. Hinzu kommen später auch Lungenschäden oder Intoxikationen durch Beimengungen (8).

So hat sich zum Beispiel seit 2017 in Bezug auf Patienten, die radioaktiv, chemisch oder durch biologische Waffen kontaminiert sind, das Vorgehen verändert, wie Dr. med. Christian Springborn, geschäftsführender Oberarzt der BG-Klinik Ludwigshafen, im Gespräch erläuterte: „Diese Patienten dürfen anders als früher jetzt sofort in die Klinik kommen. Ohne Training wüsste kein Mitarbeiter, was zu tun wäre.“ Springborn leitete auf der Notfallkonferenz die Übung, die das korrekte Vorgehen zur Dekontamination eines strahlenverseuchten Patienten vorführte (Kasten 2).

Der TDSC-Kurs beschäftigt sich indessen auch mit medizintaktisch und -strategischen Inhalten. Etwa, welche neuen Regeln im Terrorfall gelten, wie die, dass die Lebensrettung vor dem Gliedmaßenerhalt steht. Des Weiteren zählen Schutzmaßnahmen bei lebensbedrohlichen Einsatzlagen und die Kommunikation mit externen Partnern zu den organisatorischen Inhalten. Seit 2016 finden zudem jährlich Notfallkonferenzen statt. Das von der DGU etablierte TraumaNetzwerk wird genutzt, um vor Ort Awareness zu schaffen und über Terrorvorbereitung zu informieren.

Schließlich ist das TraumaRegister der DGU (zur Erfassung von Schwerverletzten) um ein Schuss- und Explosionsregister erweitert worden. Im Rahmen dieser Bemühungen wurde auch die strategische Zusammenarbeit mit der Bundeswehr intensiviert. Über 350 Ärzte aus 10 von 53 regionalen TraumaNetzwerken haben den TDSC-Kurs bis heute absolviert. Insgesamt sind rund 600 Kliniken deutschlandweit in den TraumaNetzwerken organisiert. Wenn man davon ausgeht, dass wenigstens 4 bis 5 Ärzte pro Klinikum diesen Kurs durchlaufen sollten, kommt man auf 2 000 bis 3 000 Ärzte, die insgesamt mindestens zu schulen sind, so Baumgärtner.

Wer soll es finanzieren?

Essenziell für einen möglichst reibungslosen Ablauf im Ernstfall sind Übungen, die das gesamte Krankenhauspersonal einbeziehen müssen. „Wenn sie eine solche Terror-Übung durchführen, müssen sie so lange den gesamten Krankenhausbetrieb stoppen“, erklärte Münzberg. Das verursacht Kosten.

Bei größeren Kliniken ist für eine Komplettübung mit bis zu 100 000 Euro zu rechnen. Das ist einer der Gründe, warum solche Übungen bislang nicht flächendeckend stattfinden. Dazu kommen weitere Kosten, etwa für die Vorhaltung ausreichender Mengen von OP-Sieben, die speziell auf lebensrettende Notfalloperationen ausgelegt sind. Man könne von den Krankenhäusern nicht erwarten, dass sie das aus eigenen Mitteln stemmen.

Eine Refinanzierung ist bislang aber nur in wenigen Bundesländern gesichert. Die einhellige Forderung der Ärzte und Krankenhäuser lautet daher, dies als Daseinsvorsorge für die Bevölkerung anzusehen. Der Gesetzgeber und die Kostenträger seien in der Pflicht, hierfür Mittel bereitzustellen. Dr. rer. nat. Anne Benckendorff

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0620
oder über QR-Code.

Im Notfall nützt Zeichensprache

Die BG-Klinik Ludwigshafen verfügt als einzige Klink in Deutschland über eine Spezial-Notaufnahme für Strahlenverletzte. Wie Lars Müller, der stellvertretende Pflegeleiter der Notaufnahme, darlegte, ist sie zur Behandlung von einzelnen Strahlenverunfallten entwickelt worden, etwa für Mitarbeiter von Kernforschungsanlagen. Alle Mitarbeiter der regulären Notaufnahme werden hierfür regelmäßig geschult. Die Halle, in der der Rettungswagen mit dem Strahlenverletzten ankommt, ist baulich von der regulären Notaufnahme separiert. Die eigentliche Strahlen-Notaufnahme besteht aus 3 hintereinander gelegenen Räumen, speziell für diesen Zweck gebaut.

„Im Überdruckschutzanzug und dem dazugehörigen Helm ist die Verständigung schwierig“, erklärte Müller. Das mache man sich nicht klar, wenn man nicht übe. Was hier helfe, sei die Zeichensprache. „Wir zählen zum Beispiel für das Wenden der Patienten bis 3. Das lässt sich leicht per Handzeichen vermitteln“, so Müller, der auch als Instrukteur bei einschlägigen Kursen andere Pflegekräfte unterweist. Voraussetzung sei allerdings, dass solche Abläufe infolge der regelmäßigen Notfallversorgung von nichtkontaminierten Patienten schon eingespielt seien.

Beginnend vom Kopf, schneidet das Notaufnahme-Team in Raum 1 dem Verletzten zügig die kontaminierte Kleidung vom Körper und entsorgt sie in bereitstehenden Behältern. Dann folgt die Überwachung der Vitalfunktionen und die Messung mit dem Geigerzähler. Im Raum 2 zur eigentlichen Dekontamination ist das Abwaschen mit Dekontaminationsmittel (Wasser plus Tenside) entscheidend. Bei Bedarf sind besonders stark radioaktive „Hot Spots“ wiederholt zu reinigen. Vor Raum 3 werden auch die Mitarbeiter dekontaminiert, um keine Kontaminationen zu verschleppen. Von hier gelangt der Patient entweder in einen Operationssaal oder auf eine Spezial-Station für Strahlenverletzte. Die Strahlennotaufnahme in Ludwigshafen kann bis 2 Patienten direkt hintereinander dekontaminieren, die in der BG-Klinik lokalisierte Strahlenklinik bietet insgesamt 12 Therapieplätze. Die geordnete Dekontamination benötigt rund 40 Minuten. Mit Massen von Strahlenverletzten wäre die Einheit daher zwar überfordert. Allerdings wird die hier gewonnene Expertise genutzt, um für solche Fälle Handlungsanweisungen abzuleiten.

Wie die Opfer von Chemieunfällen mit Laugen, Säuren, Benzolen, Zyaniden, Pestiziden oder anderen gefährlichen und toxischen Substanzen dekontaminiert werden, demonstrierte die Werksfeuerwehr von BASF auf der Notfallkonferenz. Hierfür tragen die Mitarbeiter Schutzanzüge mit Atemschutzmasken und arbeiten sich analog von schwarz (= kontaminiert) nach weiß (= sauber) vor. Im Freien werden solche Bereiche mit Absperrungen markiert, für Patienten, die nicht mehr selbstständig gehen können, kommt ein Tragegestell zum Einsatz. Für noch gehfähige Patienten gibt es einen speziellen Dekon-Wagen, ähnlich denen, die die US-Armee verwendet. Kontaminierte Kleidung wird vor dem Einstieg ausgezogen und entsorgt. Im Wagen zieht sich der Betroffene vollständig aus. Aus einem Vorraum im Wagen gelangt er in eine Duschkabine, verlassen muss er sie durch eine zweite Tür auf der anderen Seite. Mit der bereitliegenden sauberen Kleidung verlässt er den Wagen, hier übernimmt der Rettungsdienst.

Dieses Vorgehen ist auf Chemieunfälle in Industrieanlagen zugeschnitten. Im Falle terroristischer Gasangriffe wären die Kapazitäten auch hier überfordert. Obwohl sie einem Bann unterliegen, wurden Chemiewaffen seit dem 1. Weltkrieg in Ypern dennoch immer wieder eingesetzt, darunter Nervengase (Tabun, Sarin) und Verätzungsmittel (Stickstoff-Lost, Senfgas). Berüchtigt sind die Bombardierungen des kurdischen Halabja durch Saddam Hussein und die jüngsten Giftgasbombardierungen in Syrien (8). Außerhalb von Kriegen forderte der Sarin-Giftgasanschlag der Aum-Sekte in der U-Bahn von Tokio mit mehreren 1 000 Verletzen mit die meisten Opfer.

Wie die Klinik die eigene Sicherheit erhöht

  • Sicherheitsüberprüfung aller Personen, die in die Klinik kommen
  • Sichtung/Triage inklusive Sicherheitsüberprüfung der Verletzten muss vor der Klinik stattfinden
  • Krankenhaus abriegeln
  • Krankenhaus von innen überwachen
  • Zufahrt zum Krankenhaus abschirmen/mit baulichem Raumschutz erschweren
  • Patienten und Klinikpersonal vor dem Betreten auf Verschmutzung mit schädlichen Substanzen prüfen
1.
Achatz G, Bieler D, FrankeA, et al.: Terrorassoziierter Massenanfall von Verletzten (TerrorMANV) Innerklinische Besonderheiten. Trauma Berufskarnkh 2018; 20: 188–95 CrossRef
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3.
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4.
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