ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2020Psychiatrische und psychosomatische Kliniken: Tendenziöses Prüfverhalten des MDK

POLITIK: Kommentar

Psychiatrische und psychosomatische Kliniken: Tendenziöses Prüfverhalten des MDK

Eirund, Wolfgang

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Seit der Einführung des neuen Pauschalierenden Entgeltsystems in der Psychiatrie kommt es zu einer drastischen Zunahme von Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung, deren Form und Qualität Anlass geben, die Arbeitsweise kritisch zu hinterfragen.

Prof. Dr. med. Wolfgang Eirund, Chefarzt der psychiatrischen Fachklinik Katzenelnbogen
Prof. Dr. med. Wolfgang Eirund, Chefarzt der psychiatrischen Fachklinik Katzenelnbogen

Zur Ermittlung variabler Tagesentgelte müssen seit der Einführung des Pauschalierenden Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) eine Vielzahl an Kriterien dokumentiert werden. Damit einhergehend ist es in den Kliniken zu einer drastischen Zunahme von Prüfungen durch den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK) gekommen, deren Form und Qualität Anlass geben, das Vorgehen und die Arbeitsweise des MDK kritisch zu hinterfragen. Dieser Kommentar fasst die Ergebnisse einer Diskussion im Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der psychiatrischen Kliniken und Abteilungen in Rheinland-Pfalz zusammen.

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Danach ist die Anzahl der Prüffälle bis auf 30 Prozent aller Fälle gestiegen. Dies bindet therapeutische Arbeitszeit in erheblichem Umfang und geht somit zulasten der Patientenarbeit. Die meisten Prüfverfahren finden nach der Entlassung der Patienten statt. Die Kürzungen sind von den Kliniken so nicht mehr wirtschaftlich kalkulierbar. Dennoch sind neben Aufwendungen für Unterbringung und Verpflegung vor allem qualifizierte ärztliche und pflegerische Bereitschaftsdienste vorgehalten worden, die bei jedem medizinischen oder psychiatrischen Zwischenfall durchgehend zur Verfügung stehen sollen. Mit Abzügen von ganzen Behandlungstagen wird somit auch die Finanzierungsgrundlage für diese Aufwendungen ex post gekürzt.

In den nach Aktenlage durchgeführten Prüfungen führen oft schon einzelne Hinweise auf Besserung zu teilweise drastischen Kürzungen. Dies erzeugt einen weiter wachsenden und klar defizitorientierten Dokumentationsdruck auf die Mitarbeiter. Ein solcher Dokumentationsstil ist mit modernen ressourcenorientierten psychotherapeutischen Behandlungsansätzen heute nicht mehr vereinbar. Die Dokumentation verliert so ihre Funktion als Instrument zur Behandlungssteuerung. In ihrer Bilanz fallen die Prüfergebnisse fast ausschließlich zulasten der Kliniken aus. Fälle, in denen der Klinik ein höheres Entgelt zugesprochen wurde, werden nicht mitgeteilt. Ein so tendenziöses Prüfverhalten widerspricht dem gesetzlich verankerten Prinzip, dass die Gutachter des MDK „bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen“ sind (1).

In vielen Fällen fordern Gutachter abrupte Entlassungen unmittelbar nach einer dokumentierten Besserung. Ebenso häufig wird entschieden, die letzten ein bis zwei Tage eines Aufenthalts im Nachhinein zu kürzen. Solche Prüfergebnisse weisen auf fehlende fachliche Expertise der beurteilenden Kollegen hin. Klinische Verläufe psychischer Erkrankungen folgen keiner linearen Entwicklung. Punktuelle Besserungen können kein ausreichendes Moment darstellen, um eine spontane, gar tagesgleiche Entlassung zu verantworten. Eine vernünftige Entlassungsplanung kann erst nach Klarheit über die verbleibende psychiatrische Symptomlast eingeleitet werden. Vorher ist der erforderliche Umfang des nachstationären Unterstützungsbedarfs noch zu unklar. Gegebenenfalls müssen Angehörige, Betreuer, Ämter, betreutes Wohnen oder fehlende Fahrtauglichkeit berücksichtigt und abgestimmt werden. Vor allem aber müssen die Patienten im Mittelpunkt stehen: Viele wären mit einer so kurzfristigen Entlassungsplanung überfordert und würden mit Verunsicherung und Angst die Klinik verlassen, was zum Risiko für eine frühzeitige Rehospitalisierung werden kann.

Oftmals ignorieren die „Sachverständigen“ dokumentierte Risikofaktoren wie anamnestische Suizidalität oder Selbstverletzungen zugunsten des Primats der Kosteneinsparung. Dabei ist in der Literatur hinreichend belegt, dass die Entlassung für die meisten Patienten großen Stress bedeutet (2), und dass diese Zeit mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergeht; das Risiko für Selbstverletzungen vervielfacht sich (3). Der MDK setzt zudem Sachverständige ein, die über keine psychiatrische Facharztausbildung verfügen, zum Beispiel Psychologen. Diesen fehlen ausreichende Kompetenzen in der Einschätzung von fachärztlichen Untersuchungen und Behandlungen.

In dieser Bilanz ist das Prüfverhalten der meisten Prüfer – nicht aller – deutlich unausgewogen, tendenziös und fachlich ungenügend. Dies erzeugt Misstrauen und großen kollegialen Unmut. Die Prüfungen des MDK sollten in Zukunft wieder im Sinne des Patientenwohls durchgeführt und den Leistungen der in den Kliniken tätigen Kollegen mehr Respekt entgegengebracht werden.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4919
oder über QR-Code.

1.
SGB V § 275, Abs. 5: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html, abgerufen am 11.09.2019.
2.
Wyl A.v., Hengartner MP, Andreae A: Case Management und Netzwerkkoordination: Wie viel Versorgungsoptimierung ist noch möglich? In: Rössler, W.: Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung. Stuttgart 2016.
3.
Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al.: Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and metaanalysis. JAMA Psychiatry 2017; 74: 694–702 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1. SGB V § 275, Abs. 5: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__275.html, abgerufen am 11.09.2019.
2. Wyl A.v., Hengartner MP, Andreae A: Case Management und Netzwerkkoordination: Wie viel Versorgungsoptimierung ist noch möglich? In: Rössler, W.: Handlungsfelder der psychiatrischen Versorgung. Stuttgart 2016.
3. Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al.: Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and metaanalysis. JAMA Psychiatry 2017; 74: 694–702 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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