POLITIK
Diamorphingestützte Substitutionsbehandlung: Die tägliche Spritze
Vor zehn Jahren wurde eine zusätzliche Option zur Behandlung schwerst kranker Heroinabhängiger geschaffen: die Substitution mit reinem Heroin. Doch nur wenige Patienten werden so versorgt. Unter anderem bei „Patrida“, der bundesweit größten Diamorphin-Ambulanz in Berlin. Ein Besuch.
Er hat mir mein Leben wiedergegeben“, sagt Martin* und zeigt auf den Arzt, der gerade aus dem Aufenthaltsraum geht. Seit eineinhalb Jahren ist der 54-Jährige bei Dr. med. Thomas Peschel in Behandlung, der sich mit seinem Team um schwerst abhängige Heroinkonsumenten kümmert. „Ich hab’ alles hinter mir und alles erlebt, aber hier ist es so, wie es sein sollte“, sagt Martin. Mit 15 Jahren hat er angefangen zu kiffen, mit 25 begann er über zehn Jahre exzessiv Kokain zu konsumieren, dann Benzodiazepine. Als die „nicht mehr zur Hand waren“ stieg er auf Heroin um. Er hat acht stationäre Suchttherapien hinter sich, war bei der Suchtselbsthilfegemeinschaft Synanon und in Methadonbehandlung. Auch im Gefängnis war er schon. Bei „Patrida“ (griechisch für Heimat), der bundesweit größten Diamorphin-Ambulanz in Berlin-Tegel, spritzt sich Martin jetzt einmal am Tag das halbsynthetisch hergestellte Heroin, und konsumiert die restliche Zeit nichts anderes, wie er sagt. Er hat wieder Arbeit, zumindest für ein paar Stunden am Tag, eine Wohnung, mit den Ämtern ist alles geklärt. „Ich muss nur noch meine sozialen Kontakte in Angriff nehmen“, sagt Martin.
Zugang zu der Behandlung mit Diamorphin in der Regelversorgung haben nach dem Gesetz nur schwerst Opioidabhängige ab 23 Jahre: Sie müssen seit mindestens fünf Jahren abhängig sein und ihre Suchterkrankung muss bereits zweimal erfolglos behandelt worden sein, davon einmal mit einer anderen Substitutionstherapie. Bei Patrida haben die meisten im Durchschnitt 20 Jahre Abhängigkeit hinter sich, bevor sie dort eintreten. Der Altersschnitt liegt bei 44 Jahren; 70 Prozent sind Männer.
Wirbel um „Heroin auf Rezept“
Vor rund zehn Jahren wurde eine zusätzliche Option zur Behandlung schwerst kranker Opioidabhängiger in der Regelversorgung geschaffen: Nach langwierigen Diskussion darüber, ob man „Heroin auf Rezept“ verantworten könne, trat im Juli 2009 das Gesetz zur diarmorphingestützten Behandlung in Kraft. Diamorphin wurde dafür als verschreibungspflichtiges Betäubungsmittel eingestuft. Zuvor hatte die Arzneimittelstudie zum Modellprojekt zur diarmorphingestützten Behandlung (www.heroinstudie.de) die Vorteile für die Gruppe der Schwerstabhängigen gegenüber der herkömmlichen Substitutionsbehandlung mit Methadon oder Buprenorphin belegt. Danach verbesserte sich der Gesundheitszustand, die Kriminalitätsrate sank und der Ausstieg aus der Drogenszene gelang signifikant besser als unter herkömmlicher Substitution. Insgesamt führte die Substitution mit Diarmorphin zu einer deutlichen psychosozialen und gesundheitlichen Stabilisierung der Betroffenen.
Psychiater Thomas Peschel, der Patrida vor sechs Jahren gegründet hat, war zu Zeiten der Heroinstudie Studienarzt in Hannover, an einer der damals sieben Diamorphin-Ambulanzen, die die Wirksamkeit der Behandlung testeten. Neben Hannover gab es im Rahmen des Modellprojekts Ambulanzen mit speziellen Anforderungen in Bonn, Frankfurt am Main, Hamburg, Karlsruhe, Köln und München. Zwischen 2013 und 2016 kamen weitere Ambulanzen in Stuttgart, Düsseldorf und eben Berlin hinzu.
In der Schweiz mehr Patienten
„Die neuen Ambulanzen haben alle Plätze belegt und eine Warteliste. Die anderen haben alle noch Spielraum nach oben“, berichtet Peschel. 130 Patienten sind bei ihm in Behandlung. Rund 850 sind es nach Angaben der bundesweiten Arbeitsgemeinschaft (www.diamorphinbehandlung.de) in ganz Deutschland. In der bevölkerungsärmeren Schweiz werden danach hingegen 1 500 Patienten mit Diamorphin behandelt. „Nimmt man die Schweizer Zahlen als Maßstab, müssten in Deutschland eigentlich 15 000 Opioidabhängige so versorgt werden“, sagt Peschel.
Auch die drogenpolitische Sprecherin der Grünen im Bundestag, Dr. med Kirsten Kappert-Gonther, mahnte anlässlich des Drogen- und Suchtberichts der Bundesregierung kürzlich: „Zehn Jahre nach dem Beschluss im Bundestag für eine Substitutionsbehandlung für Heroinabhängige mit dem Originalstoff Diamorphin, haben immer noch zu wenig Betroffene Zugang zu dieser Therapie.“ Lediglich ein Prozent der 79 400 Substitutionspatienten in Deutschland erhielten 2018 dem Substitutionsregister des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zufolge eine Behandlung mit Diamorphin. Die meisten bekommen Methadon (39 Prozent), Levomethadon (35 Prozent) und Buprenorphin (23 Prozent).
Woran liegt das? Peschels Meinung hierzu ist eindeutig: „Erstaunlicherweise stehen Moralisierung, Vorurteile sowie die Stigmatisierung der psychopharmakologischen Substanz Diamorphin über der wissenschaftlichen Erkenntnis – auch bei vielen Ärzten.“ Obwohl die Diamorphin-Behandlung international die am besten untersuchte Methode im Vergleich zu allen anderen von allen Substitutionsmitteln sei. Entscheidend sei auch die Haltung der Ärzte: „Sehe ich die Diamorphin-Behandlung als letzte Option, dann werde ich versuchen zu vermeiden, Patienten in eine Spezialambulanz zu schicken“, sagt Peschel. Zudem sei die Abstinenzorientierung nach wie vor stark ausgeprägt. Man müsse jedoch sehen, dass einige Heroinabhängige es niemals schafften, abstinent zu werden. Hier setze die akzeptierende Drogenarbeit an: „Wir betreiben Schadensbegrenzung. Die Patienten erhalten hier sauberes Heroin in sauberen Spritzen, von der Krankenkasse bezahlt. Sie kommen damit raus aus der Illegalität und der kriminellen Szene und weg von unsauberen Spritzen“, erklärt Peschel. Das Gefährliche an illegal erworbenem Heroin sei vor allem, dass die tatsächliche Menge der Droge in einem erworbenen Gemisch nicht bekannt sei. Zu hohe Mengen könnten zu Atemstillstand führen. Reines Heroin sei als psychopharmakologische Substanz indes nicht toxisch und weniger schädlich als beispielsweise Alkohol oder Zigaretten, erklärt der Arzt.
Mangel an Geborgenheit
Die Funktionalität von Heroin bestehe für die meisten Patienten nicht in einem Drogenrausch, sondern „in einem Gefühl von Wärme, Geborgenheit und Sicherheit, das substituiert wird“, berichtet Peschel. In der Biografie der Patienten finde man immer einen Mangel daran: Broken-home, Traumatisierung, Vernachlässigung, Gewalt, Heimaufenthalte. „Die körperliche Abhängigkeit von Heroin ist nicht das große Problem, aber das Fehlen des positiven psychischen Effektes“, sagt der Psychiater. Diejenigen, die bei Patrida täglich ein- und ausgehen brauchen diesen Effekt, können ohne nicht überleben.
Deshalb gehört zum Konzept der Einrichtung, über die Möglichkeit sich unter Aufsicht Diamorphin zu spritzen hinaus, den Patienten das ihnen fehlende Gefühl von Wärme, Geborgenheit und Sicherheit über die Räumlichkeiten und die Atmosphäre zu bieten. Gemütliche Sofas und Sitzecken mit Bücherregalen, ein Klavier, Tische mit Blumen, eine Kochecke, um sich Kaffee oder Tee zuzubereiten, stehen zur Verfügung. „Patrida soll behaglich sein und Sicherheit vermitteln. Die die sonst keiner haben will, sind eingeladen, sich hier aufzuhalten. Wir arbeiten ohne Sanktionen und Willkür – die Patienten sollen Vertrauen bekommen und langfristig Handlungsalternativen zu Heroin entwickeln“, erklärt Peschel. Es gibt auch einen Ruheraum, wo Patienten schlafen können. Manche sind gerade am Anfang der Behandlung obdachlos und schlafen eben dort. Im Laufe der Zeit und mithilfe der Sozialarbeiter von Vista gGmbH, der psychosozialen Betreuung (PSB), die bei Patrida eine Sprechstunde anbietet, finden sie dann eine Unterkunft. Die PSB muss jede Diamorphin-Ambulanz vorhalten. Bei Patrida gibt es einen Kreativraum, in dem Patienten sich mit Malen und Werken ausprobieren können und eine Tischtennisplatte.
Die Einrichtung ist an sieben Tagen in der Woche für zwölf Stunden am Tag geöffnet. Neben Initiator Peschel, der eine Zulassung als Psychiater mit Sonderbedarf hat, arbeiten in der weitläufigen Praxis zwei angestellte Fachärzte und zwei Ärztinnen in Weiterbildung. Hinzu kommen zwölf nichtärztliche Mitarbeiter: Krankenpfleger, Medizinische Fachangestellte, Hausmeister, aber auch fachfremde Mitarbeiter „mit gesundem Menschenverstand, die Lust haben, andere zu begleiten“, wie Peschel berichtet.
Überforderung in Jobcentern
Begleiten zum Beispiel in die Jobcenter, damit die Patienten nicht überfordert werden. „Dort werden ihnen Vollzeitjobangebote gemacht, weil sie nicht für krank gehalten werden, sondern nur für drogenabhängig oder substituiert“, sagt Peschel. Die Betroffenen ließen sich darauf ein, weil sie Sanktionen fürchteten und scheiterten dann oftmals. Manche brauchten „ewig“, um sich davon wieder zu erholen. Viel sinnvoller sei ein langsamer Einstieg, wie sie langzeitkranke Arbeitnehmer mit dem Hamburger Modell wahrnehmen könnten.
Zugang zur Diamorphin-Behandlung bekommen nur Suchtkranke, die an anderen Substitutionstherapien gescheitert sind. Warum scheitern manche an der Substitution mit Methadon, dem häufigsten Substitutionsmittel? „Über die Funktion und die Wirkung der Substitute hat sich bei der Einführung in den Sechzigerjahren niemand Gedanken gemacht – Methadon wurde ohne große Studienlage irgendwann Goldstandard“, schickt Peschel vorweg. Patienten berichteten ihm, sie würden unter Methadon antriebslos, träge, ohne Interesse. Um das wettzumachen, nähmen sie Alkohol, Tabletten, Stimulanzien oder Kokain. Diese „Methadonversager“, die dann oft noch Heroin zusätzlich spritzten, „sind mit Diamorphin besser versorgt“, sagt der Arzt.
Die Diamorphin-Behandlung erfolgt derzeit ausschließlich intravenös. Wenngleich seit der Änderung der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung von 2017 auch andere Darreichungsformen grundsätzlich zulässig sind. In der Schweiz stehen bereits Diamorphin-Tabletten zur Verfügung. Nach Angaben der Bundesregierung wurde bisher aber weder ein Antrag auf Beratung noch auf ein Zulassungsverfahren für Diamorphin-haltige Tabletten beim BfArM gestellt.
„In der Schweiz nimmt bereits ein Drittel der Diamorphin-substituierten Patienten Tabletten statt flüssiges Heroin zum Spritzen“, weiß Peschel. Für Suchtkranke mit schlechten Venenverhältnissen, oder solchen, die spritzenmüde sind, wären die Tabletten seines Erachtens „ein Segen“. Doch die Schweiz gehört arzneimittelrechtlich nicht zur Europäischen Union. Für Deutschland müsste sich ein Pharmaunternehmen finden, das eine Zulassungsstudie beantragt. Doch für die wenigen Diamorphin-Patienten lohnt sich das aus unternehmerischer Sicht kaum.
Grüne fordern Ausbau
Die Grünen fordern aufgrund der positiven Erfahrungen mit der Diamorphin-gestützten Behandlung eine Weiterentwicklung und einen Ausbau des Angebots und haben dazu bereits im April eine Kleine Anfrage an die Bundesregierung gestellt. Die anerkennt in ihrer Antwort (Drucksache 19/9569) zwar, dass diese therapeutische Option von der Gruppe der Patienten und der behandelnden Personen angenommen werde. Bedarf für einen Ausbau der Versorgung sieht die Bundesregierung jedoch nicht. Die Genehmigung und Überwachung der Spezialambulanzen „obliegt den medizinischen Einrichtung vor Ort und den Landesbehörden“, heißt es in der Antwort.
Der Arzt von der Basis indes sieht den Bedarf an Plätzen in Diamorphin-Ambulanzen lange nicht gedeckt. „In Berlin brauchen wir rund 800 Plätze“, schätzt er. Patrida bietet 130 Plätze an, die auch nur selten frei werden. Manche Patienten sind seit sechs Jahren in Behandlung. Im nächsten Frühjahr eröffne eine Kollegin eine zweite Diamorphin-Ambulanz mit 100 Plätzen im Osten der Stadt, in Lichtenberg. Ein kleiner Lichtblick für schwerst Suchtkranke, die keine Alternative mehr haben. Petra Bühring
* Name von der Redaktion geändert
Hammerla, Ulrich