E-Health-Anwendungen in der psychosomatischen Schmerztherapie: Optimierungsbedarf in der Behandlung

Während Internetinterventionen weniger effektiv zu sein scheinen, gibt es vielversprechende Befunde für die Wirksamkeit von Virtual-Reality-Anwendungen in der psychosomatischen Behandlung chronischer Schmerzpatienten.

Etwa jeder fünfte Patient gibt in der hausärztlichen Praxis an, unter chronischen Schmerzen – meist in mehreren Körperregionen – zu leiden. Auch in einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe zeigte sich, dass die Prävalenz des chronischen, nichttumorbedingten Schmerzes bei knapp 27 Prozent lag (1). Dabei gehören Rücken- und Gelenkschmerzen zu den häufigsten Schmerzzuständen. Während bei akuten Schmerzen die Akutbehandlung der drohenden oder eingetretenen Gewebsschädigung oder Krankheit im Vordergrund steht, stellen chronische Schmerzen eine komplexe Systemstörung dar, die sowohl biologische als auch psychosoziale Einflussfaktoren aufweist und somit nach dem biopsychosozialen Ansatz behandelt wird (2). Allerdings ist ein beträchtlicher Anteil betroffener Patienten mit der aktuellen Schmerztherapie (sehr) unzufrieden, und in der zitierten bevölkerungsrepräsentativen Befragung zeigte sich, dass eine Behandlung durch einen Schmerztherapeuten mit einer höheren Inanspruchnahme anderer ärztlicher Leistungen und einer geringeren Behandlungszufriedenheit assoziiert war. Insofern schlussfolgern die Autoren, dass ein Optimierungsbedarf in der Versorgung von Menschen mit chronischen, beeinträchtigenden Schmerzen bestehe.

Anwendungsmodi von E-Health

Dem allgemeinen Digitalisierungstrend in der medizinischen Versorgung folgend, wird somit auch im Bereich der psychosomatischen Schmerztherapie versucht, betroffene Patienten mit verschiedenen digitalen Anwendungen zu unterstützen. Dabei muss zwischen folgenden Anwendungsmodi unterschieden werden: E-Health Anwendungen können eingesetzt werden 1. vor der Behandlung/zu Behandlungsbeginn (etwa zur Überbrückung der Wartezeit auf einen Therapieplatz oder zur Vorbereitung von Behandlungen), 2. während der Behandlung (sogenannte blended-Ansätze, bei denen die traditionelle Behandlung mit der digitalen Intervention kombiniert wird), 3. in der Nachsorge (als poststationäre Ausleitungsprogramme, um die Therapieeffekte nachhaltig zu sichern).

Im Folgenden werden die Befunde aus dem Bereich der Wirksamkeitsforschung folgender Anwendungen, die sich an Menschen mit chronischen Schmerzen richten, zusammengefasst: 1. Gesundheitsbezogene Websites; 2. Onlinetherapie, 3. Virtual-Reality-Anwendungen.

Gesundheitsbezogene Websites

Es existieren beispielhafte Onlinepsychoedukationen für Betroffene chronischer Störungen. Im deutschsprachigen Raum ist zum Beispiel die Homepage von Dr. Martin von Wachter, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin im Ostalb-Klinikum Aalen, mit vielen Texten, edukativen Filmen und weiterführenden Buch- und Linktipps empfehlenswert (http://www.schmerzpsychoedukation.de). Allerdings zeigen inhaltsanalytische Studien zusammenfassend große Qualitätsmängel entsprechender Seiten auf. So belegten Basavakumar et al. (3) ganz aktuell am Beispiel der Fibromyalgie an einer Stichprobe von 148 Websites, dass die Qualität, Vollständigkeit und Zugänglichkeit der Informationen ungenügend war. Auch frühere Studien kamen zu äquivalenten Befunden bezüglich Websites zur chronischen Schmerzstörung (4). Des Weiteren zeigten Devan et al. (5) an einer Stichprobe von 27 Websites zum Selbstmanagement von Schmerz, dass nur sechs ein Gütesiegel (den etablierten Health on the Net Code of Conduct, www.hon.ch) beinhalteten und nur eine Website der Stichprobe auf unterschiedliche Kulturen zugeschnittene Informationen enthielt. Mit am besten schnitt die australische Homepage „Pain Management Network“ (https://www.aci.health.nsw.gov.au/chronic-pain/chronic-pain) ab, die individualisierte Informationen und Strategien zum Aufbau von Selbstwirksamkeit sowie spezielle Rubriken für verschiedene Zielgruppen in fünf verschiedenen Sprachen bereitstellt. Das Besondere dieser Website ist außerdem, dass Nutzer in Zusammenarbeit mit professionellen Helfern individuelle Selbstmanagementpläne erstellen können.

Für Eltern von betroffenen Kindern ist das E-Book „Learning to Live with Chronic Pain“ (www.youtube.com/watch?v=-fGlzJkT8cU) innovativ, da es einen narrativen Ansatz nutzt. Die Autoren zeigen in einer Evaluationsstudie, dass nicht nur das Wissen der Eltern nach der Verwendung des E-Books insgesamt zunahm, sondern auch eine hohe Akzeptanz gegenüber dieser kunst- und erzählbasierten Intervention seitens der Eltern bestand (6). Folglich sollte sich verstärkt für die Entwicklung qualitativ hochwertiger Onlineinformationsangebote seitens psychosozialer Fachkreise engagiert werden, um positive Effekte für die Nutzer zu fördern und die negativen Folgen von Fehl-, Falsch- und einseitigen Informationen (zum Beispiel verminderte Inanspruchnahme von Therapien, Abbrüche des medizinischen Angebots, „Doctor-Hopping“, schädliche Selbstbehandlungsmaßen und anderes) zu minimieren.

Onlinetherapie

Onlinetherapieangebote existieren inzwischen für verschiedenste psychische und psychosomatische Beschwerden, sind meist störungsspezifisch ausgerichtet und kognitiv-behavorial orientiert. Für chronische Schmerzpatienten gibt es entsprechende Angebote auch im deutschsprachigen Raum. So bietet selfapy.de bei chronischen Schmerzen eine zwölfwöchige Intervention, die modular aufgebaut ist, bei der Nutzer verschiedene Selbsthilfeanwendungen absolvieren. Dabei ist ein unterschiedlicher Grad an psychologischer Unterstützung neben dem Programm wählbar, der von wöchentlichen Telefonaten mit einem Psychologen oder zwei Telefonaten im Zeitraum reicht oder nur Nachrichtenfunktionen zur Erinnerung an die Absolvierung der Übungen umfasst. Je nach dem Grad der psychologischen Unterstützung schwankt der Preis zwischen 70 und 170 Euro, wobei das Angebot von Selfapy von einigen Krankenkassen übernommen wird. Der Onlinekurs zu chronischen Schmerzen besteht konkret aus zwölf Modulen mit psychoedukativen Texten und Videos, die über die Ursachen von chronischen Schmerzen informieren. In interaktiven Übungen und Beispielen lernen Betroffene Strategien zum Umgang mit Schmerzen kennen. Zu dem Angebot existieren allerdings keine Evaluationsstudien und ebenso wenig wurde das Angebot mit einem Gütesiegel einschlägiger Fachverbände zertifiziert. Anders verhält es sich bei dem wissenschaftlich evaluierten Modul „Chronische Schmerzen“, das auf der Akzeptanz- und Commitment-Therapie basiert und – neben vielen weiteren Modulen zu unterschiedlichen psychischen Problemen und Störungen – auf der E-Health-Plattform Minddistrict angeboten wird (https://www.minddi strict.com/de-de/katalog/chronische- schmerzen).

Die Module können sowohl als Internetanwendung als auch als App absolviert werden. Sie können von Betroffenen alleine genutzt werden, es besteht aber auch für Behandler und Kliniken die Möglichkeit, bestimmte Module zu erwerben und in die Behandlung einzubinden. Somit kann das Modul „Chronische Schmerzen“ (bestehend aus sieben Lektionen à etwa 60 bis 90 Minuten) als begleitende Selbsthilfe oder nach dem Blended-Care-Ansatz angewendet werden, bei dem Onlinekontakte mit persönlichen Gesprächen kombiniert werden. Die Evaluation des Programmes „ACTonPain“ (7), auf dem das Modul „Chronische Schmerzen“ beruht, zeigte, dass Menschen mit chronischen Schmerzen substanziell von dieser Intervention im Sinne einer signifikant niedrigeren Schmerzbeeinträchtigung sowie einer höheren Schmerzakzeptanz, die sich auch in einer Follow-up-Untersuchung stabil erwiesen, profitieren können, wenn das Programm von einem Therapeuten begleitet wird. Dieser Befund, dass in der Art konzipierte E-Mental-Health-Programme deutlich wirksamer sind, wenn sie nicht als reine Selbsthilfeanwendung durchgeführt werden, sondern zumindest durch minimalen therapeutischen Kontakt ergänzt werden (als Beispiel siehe 8), ist inzwischen allgemeiner Konsens in der E-Mental-Health-Forschung. Insofern verwundert es nicht, dass Moman et al. (9) in ihrer Metaanalyse (17 randomisiert-kontrollierte Studien mit N = 2 496) zur Effektivität von unbegleiteten E-Health- und M-Health-Interventionen bei chronischem Schmerz zu dem Ergebnis kommen, dass es zwar kurzfristige Effekte auf die Schmerzintensität und Selbstwirksamkeit gibt, sich allerdings keine Effekte auf langfristige Outcome-Maße ergeben. Auch weitere Metaanalysen belegen die kleineren Effekte unbegleiteter Angebote und zeigen die insgesamt geringen Effekte von internetbasierten Interventionsprogrammen bei chronischen Schmerzen auf, die zwar im Vergleich zu passiven Kontrollgruppen höher sind, nicht aber im Vergleich zu aktiven (10).

Ebenso existieren Metaanalysen, die die Wirksamkeit internetbasierter kognitiv-behavioraler Therapie zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen untersuchen. Tang et al. (11) konnten vier randomisiert-kontrollierte Studien mit insgesamt 404 Patienten identifizieren. Sie kommen zu dem Ergebnis, dass sich bei den Internet-Therapie-Teilnehmern gegenüber der Kontrollgruppe von allen Outcome-Maßen nur das elterliche Schutzverhalten signifikant verringerte. Fisher et al. (12) kommen nach der Analyse von zehn randomisiert-kontrollierten Studien hinsichtlich der Wirksamkeit von Internettherapien bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen ebenso zu dem ernüchternden Schluss, das auch wenn die Zufriedenheit der Teilnehmer mit der Behandlung positiv war, die Evidenz als sehr gering eingestuft werden muss.

Virtual-Reality-Anwendungen

Vielversprechender sind die Befunde zu Virtual-Reality-Anwendungen (VR) in der akuten (zum Beispiel bei Geburtsschmerzen oder Verbandswechseln bei Verbrennungsopfern sowie bei der Angst- und Schmerzlinderung bei Kindern) und chronischen Schmerztherapie (als Beispiel siehe: https://www.youtube.com/watch?v=FOTGlD5HC1A). Ein aktuelles Review (13) zeigte anhand 20 experimenteller und quasi-experimenteller Studien mit den Effekten auf die erlebte Schmerzintensität als primären Endpunkt, dass VR effektiv ist zur Linderung akuter Schmerzen sowohl während der Intervention als auch unmittelbar danach. Auch chronische Schmerzen reduzierten sich während der VR-Exposition; allerdings gibt es bei diesen kaum Beweise für eine anhaltende Analgesie.

Ausblick

Slattery et al. (14) können aufgrund ihrer Netzwerk-Metaanalyse Empfehlungen dazu geben, welche E-Health-Modalitäten am vielversprechendsten in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten sind. Dabei sind das Telefon, Videokonferenzen und das Internet – in Übereinstimmung mit den oben vorgestellten Befunden – weniger geeignet, Apps und Virtual-Reality-Anwendungen hingegen aussichtsreicher in ihrem Potenzial, entsprechenden Patientengruppen zu helfen. Werden Betroffene befragt, welche Bedürfnisse sie zur der Gestaltung von E-Health-Angeboten haben, so dominieren Zugänglichkeit, Personalisierung und Benutzerfreundlichkeit. Als ideale E-Health-Intervention wird jene beschrieben, die zur Unterstützung und Ablenkung von Schmerzen zu jeder Zeit und in jeder Situation unabhängig von unterschiedlicher Schmerzintensität und Konzentrationsfähigkeit eingesetzt werden kann (15). Allerdings zeigt eine internationale Studie, dass Behandler ihren chronischen Schmerzpatienten nur begrenzt E-Health-Angebote empfehlen. In einer Befragung an 213 Behandelnden zeigte sich, dass 53 Prozent keine entsprechenden Empfehlungen geben, und dies vor allem aufgrund mangelnder Kenntnisse von und fehlendem Vertrauen in diese Angebote (15). Hinweise aus psychodynamischer Perspektive, für welche Patienten sich wann E-Health-Anwendungen bei chronischen Schmerzpatienten in die Integration laufender psychosomatischer Behandlungen eignen, geben Eichenberg und Hübner (16).

• Zitierweise dieses Beitrags:
  PP 2020; 18 (2): 77–9

Anschrift der Verfasserin:
Univ.-Prof. Dr. phil. habil. Christiane Eichenberg Psychologische Psychotherapeutin, Sigmund Freud Privat Universität Wien, Fakultät für Medizin, Institut für Psychosomatik, [e-mail], www.med.sfu.ac.at;
www.christianeeichenberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0220

Literatur

1. Häuser W, Schmutzer G, Henningsen P, et al.: Chronische Schmerzen, Schmerzkrankheit und Zufriedenheit der Betroffenen mit der Schmerzbehandlung in Deutschland. Schmerz 2014; 28: 483. https://doi.org/10.1007/s00482–014–1438-y.

2. Eichenberg C, Senf W: Einführung Klinische Psychosomatik. München: UTB, 2019.

3. Basavakumar D, Flegg M, Eccles J; et al.: Accuracy, completeness and accessibility of online information on fibromyalgia. Rheumatol Int 2019; 39: 735. https://doi.org/10.1007/s00296–019–04265–0.

4. Concoran TB, Haigh F, Seabrook A, et al.: The Quality of Internet-sourced Information for Patients With Chronic Pain Is Poor. The Clinical Journal of Pain 2009; 25, 7: 617– 23. doi: 10.1097/AJP.0b013e3181a5b5d5.

5. Devan H, Godfrey HK, Perry MA, et al.: Current practices of health care providers in recommending online resources for chronic pain self-management. J Pain Res 2019; 12: 2457–72. doi: 10.2147/JPR.S206539. eCollection 2019.

6. Reid K, Hartling L, Ali S, Le A, Norris A, Scott SD: Development and Usability Evaluation of an Art and Narrative-Based Knowledge Translation Tool for Parents With a Child With Pediatric Chronic Pain: Multi-Method Study. J Med Internet Res 2017; 19 (12): e412. doi: 10.2196/jmir.8877.

7. Lin J, Paganini S, Sander L, Lüking M, Ebert DD, Buhrman M, Andersson G, Baumeister H: An Internet-based intervention for chronic pain—a three-arm randomized controlled study of the effectiveness of guided and unguided acceptance and commitment therapy. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 681–8. doi: 10.3238/arztebl.2017.0681.

8. Fuhr K, Fahse B, Hautzinger M, et al.: Implementation of an Internet-Based Self-Help for Patients Waiting for Outpatient Psychotherapy – First Results. Psychother Psychosom Med Psychol 2018; 68 (6): 234–41.

9. Moman RN, Dvorkin J, Pollard EM, et al.: A Systematic Review and Meta-analysis of Unguided Electronic and Mobile Health Technologies for Chronic Pain—Is It Time to Start Prescribing Electronic Health Applications?. Pain Medicine 2019; 20: 2238–55, https://doi.org/10.1093/pm/pnz164.

10. Vugts MAP, Joosen MCW, van der Geer JE, et al.: The effectiveness of various computer-based interventions for patients with chronic pain or functional somatic syndromes: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018; 16; 13 (5): e0196467. doi: 10.1371/journal.pone.0196467.

11. Tang WX, Zhang LF, Ai YQ, Li ZS: Efficacy of Internet-delivered cognitive-behavioral therapy for the management of chronic pain in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018; 97 (36): e12061. doi: 10.1097/MD.0000000000012061

12. Fisher E, Law E, Dudeney J, Eccleston C, Palermo TM: Psychological therapies (remotely delivered) for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2019; 2; 4: CD011118. doi: 10.1002/14651858.CD011118.pub3.

13. Mallari B, Spaeth EK, Goh H, Boyd BS. Virtual reality as an analgesic for acute and chronic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. J Pain Res. 2019; 12: 2053–85. Published 2019 Jul 3. doi:10.2147/ JPR.S200498.

14. Slattery BW, Haugh S, O‘Connor L, Francis K, Dwyer CP, O‘Higgins S, Egan J, McGuire BE: An Evaluation of the Effectiveness of the Modalities Used to Deliver Electronic Health Interventions for Chronic Pain: Systematic Review With Network Meta-Analysis. J Med Internet Res 2019; 21 (7): e11086. doi: 10.2196/11086.

15. Ledel Solem IK, Varsi C, Eide H, Kristjansdottir OB, Mirkovic J, Børøsund E, Haaland-Øverby M, Heldal K, Schreurs KM, Waxenberg LB, Weiss KE, Morrison EJ, Solberg Nes L: Patients’ Needs and Requirements for eHealth Pain Management Interventions: Qualitative Study. J Med Internet Res 2019;21 (4): e13205. doi: 10.2196/13205.

16. Eichenberg C, Hübner L: E-Mental Health Anwendungen bei chronischen Schmerzen: ein Scoping Review. under review).