SUPPLEMENT: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Spontanpneumothorax: Abwartende Haltung ist möglich

Dtsch Arztebl 2020; 117(7): [9]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2020.02.14.02

Meyer, Rüdiger

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Ein spontaner Pneumothorax ohne erkennbare Ursache muss bei einem jüngeren Patienten nicht unbedingt behandelt werden.

Foto: NICOLAS LARENTO/stock.adobe.com
Foto: NICOLAS LARENTO/stock.adobe.com

Eine Thoraxdrainage, in vielen Kliniken die Standardbehandlung, hat in einer randomisierten Vergleichsstudie die Erholung gegenüber einer abwartenden Haltung nicht erkennbar beschleunigt. Die Behandlung ist für die Patienten nicht nur belastend. Sie ist auch mit einem erhöhten Rezidivrisiko verbunden.

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Der Spontanpneumothorax ist ein verbreitetes Krankheitsbild. Die Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie schätzt die Häufigkeit in Deutschland auf etwa 10 000 Ereignisse pro Jahr. Bei etwa einem Drittel der Patienten tritt die Luft ohne erkennbaren Grund in den Pleuraraum. Die Symptome eines solchen primären Spontanpneumothorax (PSP) können minimal oder nicht vorhanden sein; häufig vergehen viele Stunden, bis der Kollaps des Lungenflügels erkannt wird. Bei den meisten Patienten kommt es mit der Zeit zu einer spontanen Erholung. Sie kann durch eine Thoraxdrainage beschleunigt werden. Die Behandlung ist allerdings für den Patienten schmerzhaft und manchmal mit Komplikationen verbunden, zu denen beispielsweise ein erneuter Kollaps der Lunge nach der Entfernung des Katheters gehört.

Eine Gruppe von Notfallmedizinern aus Australien und Neuseeland hat deshalb in der PSP-Studie die interventionelle Therapie mit einer konservativen Behandlung, sprich: abwartender Haltung, verglichen. An der Studie nahmen an 39 Kliniken in städtischen und ländlichen Regionen, 316 Patienten im Alter von 14–50 Jahren teil, bei denen ein mittelgroßer bis großer PSP (Ausdehnung mindestens 32 % im Röntgenthorax nach der Collins-Formel) diagnostiziert worden war. Es musste sich um den ersten Pneumothorax handeln und ein Hämatothorax oder Spannungspneumothorax (Blutdruck unter 90/65 mmHg) mussten ausgeschlossen werden. Die Therapie bestand aus einer Thoraxdrainage mit der Seldinger-Technik. Der Katheter wurde nach 4 Stunden entfernt, wenn eine Röntgenaufnahme ein Rezidiv des Pneumothorax ausgeschlossen hatte.

In der Gruppe mit konservativer Behandlung wurden die Patienten während dieser Zeit beobachtet. Wenn sich ihr Zustand nicht verschlechterte und der Pneumothorax sich in der Röntgenaufnahme nicht vergrößert hatte, wurden sie mit schriftlichen Anweisungen und Schmerzmitteln nach Hause entlassen. Zu den Bedingungen gehörte, dass sie keinen Sauerstoff benötigten und sich aus eigener Kraft bewegen konnten.

Wie Simon Brown vom Royal Perth Hospital und Mitarbeiter berichten, war die konservative Behandlung bei 137 Patienten (84,6 %) erfolgreich. Eine Thoraxdrainage wurde nur bei 25 Patienten (15,4 %) durchgeführt. Bei einer Kontrolluntersuchung nach 8 Wochen hatten sich 118 von 125 Patienten (94,4 %) vollkommen vom Pneumothorax erholt. Nach Intervention war dies bei 129 von 131 Patienten (98,5 %) der Fall. Die Risikodifferenz betrug 4,1 Prozentpunkte mit einem 95-%-Konfidenzintervall von −0,5 bis 8,6 Prozentpunkten. Sie lag unter der festgelegten Noninferioritätsmarge von 9 Prozentpunkten. Damit war die Nichtunterlegenheit der konservativen Behandlung belegt.

Anders war dies, wenn die Patienten, die nicht zur Nachuntersuchung erschienen waren, als Therapieversager gewertet wurden. Die Erfolgsrate der konservativen Therapie sank dann auf 82,5 % gegenüber 93,5 % nach interventioneller Behandlung. Die Differenz betrug jetzt 11 Prozentpunkte mit einen 95-%-Konfidenzintervall von 3,5–18,4 Prozentpunkten. Damit wäre die Noninferioritätsmarge von 9 Prozentpunkten nicht erreicht worden.

Die Evidenz für die Nichtunterlegenheit der konservativen Therapie ist deshalb fragil. Für eine abwartende Haltung spricht allerdings, dass die Komplikationsrate geringer war. In der interventionellen Gruppe meldeten 41 Patienten mindestens ein unerwünschtes Ereignis, verglichen mit nur 13 Patienten in der konservativen Behandlungsgruppe (relatives Risiko 3,32; 1,85–5,95).

Darüber hinaus verbrachten die Patienten in der konservativen Behandlungsgruppe weniger Zeit im Krankenhaus (durchschnittlich 1,6 vs. 6,1 Tage) und sie mussten weniger arbeitsfreie Tage einlegen (6,0 vs. 10,9 Tagen) als nach interventioneller Therapie.

Auch Rezidive waren unter dem konservativem Vorgehen seltener. Zu einem erneuten Pneumothorax kam es in den ersten 12 Monaten bei 14 von 159 Patienten (8,8 %) gegenüber 25 von 149 Patienten (16,8 %) nach der interventionellen Behandlung (Risikodifferenz 8,0 Prozentpunkte; 0,5–15,4 Prozentpunkte).

DOI: 10.3238/PersPneumo.2020.02.14.02

Rüdiger Meyer

Quelle: Brown S G A, Ball E L, Perrin K, et al.: Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med 2020; 382: 405–15.

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