ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Pneumologie & Allergologie 1/2020Herz und Lunge in der Pneumologie: Pharmakologisch steckt das Organduo in einem Dilemma

SUPPLEMENT: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Herz und Lunge in der Pneumologie: Pharmakologisch steckt das Organduo in einem Dilemma

Dtsch Arztebl 2020; 117(7): [10]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2020.02.14.03

Mang, Christian

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Herz und Lunge können sich bei Erkrankung des einen oder des anderen Organs gegenseitig negativ beeinflussen. Um die jeweils richtigen Arzneimitteltherapien auszuwählen, ist die Einbeziehung der (Patho-)Physiologie hilfreich.

Foto: Rasi/stock.adobe.com
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Lunge und Herz liegen nicht nur anatomisch eng beieinander, sondern beeinflussen sich auch funktionell – sowohl physiologisch als auch pathophysiologisch (1). Will man Erkrankungen dieser Organe medikamentös sinnvoll beeinflussen, steht man vor einem Dilemma: Denn Herz und Lunge werden beide von Fasern des vegetativen Nervensystems versorgt. Dabei stimuliert der Sympathikus die Betarezeptoren und der Parasympathikus die muskarinischen Acetylcholinrezeptoren (mACh-Rezeptoren).

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Beeinflusst man diese Rezeptoren medikamentös, werden an den Organen gegenläufige Funktionen ausgelöst. Man könnte sagen: Was der Lunge gut tut, ist nicht gut fürs Herz – und umgekehrt.

Asthma bronchiale

Als Reaktion auf schädliche Inhalate löst der Parasympathikus beim Gesunden lediglich einen Hustenreiz aus, bei Asthma bronchiale aktiviert er die glatten Muskelzellen, sodass die Bronchialwände maximal eng gestellt werden, um die empfindlichen Alveolen zu schützen (2). Für eine solch ausgeprägte Bronchokonstriktion müssten gesunde Personen Salmiakgeist einatmen; bei Asthmatikern reichen schon Bagatellreize wie das Einatmen von Allergenen, kalte Atemluft, körperliche Belastung oder auch das intrinsische Entgleiten von Entzündungsreaktionen wie beim Eosinophilen-Asthma. Angesichts dieser Wirkungsweise des Parasympathikus stellt sich die Frage, warum man im Status asthmaticus nicht Parasympatholytika einsetzt, die kurzwirkend als SAMA („short acting muscarinic antagonists“) und langwirkend als LAMA („long acting muscarinic antagonists“) zur Verfügung stehen.

Allerdings ist Bronchodilatation auf der glattmuskulären Ebene nicht gleich Bronchodilatation! Denn die Beta-2-Rezeptor-Agonisten (SABA: „short acting beta receptor agonists“) sind in der Relaxation der glatten Muskelzellen im Bronchialsystem effektiver. Daher werden beim akuten Asthmaanfall, bei dem eine rasche Bronchospasmolyse erreicht werden soll, Beta-2-Sympathikomimetika angewendet.

Mit einer Blockade des Parasympathikus erreicht man intrazellulär nur eine Relaxation der glatten Muskelzellen in „Nullstellung“. Die kontraktilen Aktin- und Myosinfilamente stehen dabei biochemisch noch in Kommunikation. Bei einem Beta-2-Stimulus geht die Erschlaffung der Bronchialmuskulatur über den Effekt einer reinen parasympathikolytischen Medikation hinaus, sie ist effektiver und die Zelle relaxiert maximal! Dies liegt daran, dass der Beta-2-Stimulus intrazellulär die molekularen Myosinköpfe eine Zeitlang unbrauchbar macht und damit die kontraktilen Moleküle weniger stark verbunden bleiben. Im übertragenen Sinne verursachen Beta-Sympathikomimetika ein biochemisches Auseinanderweichen der Aktin- und Myosinfilamente und erreichen damit die physiologisch maximal mögliche Relaxation der glatten Muskelzellen in der Bronchialwand. Asthma bronchiale ist somit keine Indikation für Anticholiergika in der Monotherapie.

Beim Asthma bronchiale werden immer auch Zytokine aus Immunzellen freigesetzt (3). Die Ursache dafür ist Gegenstand der Forschung. Derzeit geht man von einer Dysfunktion der Atemwegsschleimhaut aus, vergleichbar mit einer Atopie der Haut (4).

Ein weiterer Hinweis, dass Asthmatiker eine geschwächte Barrierefunktion der Schleimhaut gegenüber Umweltfaktoren aufweisen, ist das Auftreten erhöhter Eosinophilenzahlen bei einigen Asthmaformen. Eosinophile Granulozyten scheinen interne und externe Gewebeoberflächen zu überwachen. So findet man Eosinophile in der Haut als Barriere vor externen dermalen Störfaktoren, in der Lunge als Kontrolleure vor inhalativen Noxen, am Eingang zum Lebergewebe als Schutz vor Darmtoxinen.

Diese mobilen „Wachmannschaften“ können aus dem Blut ins Gewebe übertreten, umgekehrt aber auch aus dem Gewebe ins Blut auswandern. Diese Information ist wichtig, weil man zur Diagnostik und zur Therapieentscheidung bei Patienten auch die absolute Zahl pro Mikroliter (nicht Prozent!) der Eosinophilen im Blut beachten muss.

Eine weitergehende Immunantwort wird bei Bedarf in der Lunge durch Alveolarmakrophagen, in der Leber von Kupfferschen Sternzellen und in der Haut von Langhans- und dendritischen Zellen ausgelöst. Alle verfügen in unterschiedlichem Maße über die Fähigkeit der Antigenpräsentation.

COPD

Bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) ist die Pathophysiologie eine andere. Es gibt sowohl eine COPD mit und eine ohne Schleimbildung im Bronchialsystem. Der Patient mit überschießender Schleimbildung ist meist derjenige, der durch inhalative Noxen das Bronchialsystem immer wieder neu reizt. Hierzu zählt das Rauchen, das chronische Einatmen von Uringestank im Stall (Ammoniak!) und die Exposition gegenüber Ruß an offenen Feuerstellen. Bei diesem Typus der COPD liegt die Ursache für den Hustenreiz und für die übermäßige Schleimbildung in einem verzweifelten, chronischen Reinigungsversuch des Parasympathikus. Die Luftwege werden nicht wie beim Asthma bronchiale mit massiver Engstellung der Bronchialmuskulatur beeinflusst, vielmehr soll die inhalierte Noxe mithilfe des sezernierten Schleims und der Zilienbewegung aus dem Bronchialbaum entfernt werden.

Die jahre- und jahrzehntelange Einwirkung der Noxen führt letztlich zu einer überschießenden Entgleisung des Reinigungssystems. Der Patient ist hypersekretorisch und weist dadurch das pfeifend-brodelnde Ein- und Ausatemgeräusch auf. Der übermäßig gebildete Schleim verengt nicht nur das Lumen der Luftwege, er behindert auch die laminare Strömung der Atemluft; dies führt zu einem ineffektiven Gasaustausch in den tiefer liegenden Alveolarbereichen, was den Patienten hypoxämisch werden lässt.

Im Lauf der Zeit wird noch eine andere pathophysiologische Komponente wichtig: Durch den insuffizienten Reinigungsversuch des Parasympathikus werden bei einigen Patienten auch unspezifische „Fresszellen“ aktiviert (5), die im Gewebe und im Blut in höherer Zahl nachweisbar sind. Sind eosinophile Granulozyten vorhanden, induzieren sie bei jeder Exazerbation der COPD eine Freisetzung von lytischen Enzymen (6), die dann fälschlicherweise ins Interstitium abgegeben werden, anstatt sich intrazellulär auf ein Agens zu ergießen (7).

Diese Reaktion kann so sehr gesteigert sein, dass es zu einer zunehmenden „Selbstverdauung“ des eigenen Lungengewebes kommt. Man kennt die resultierenden Schäden: Die Bronchialwand „erweicht“ und in der Folge kollabieren beim Ausatmen die nicht mehr ausreichend gestützten Bronchialäste (8). In den entsprechenden Alveolarbereichen kommt es zur Überblähung und Rarefizierung der Gasaustauschflächen; die verschleimende COPD weist zunehmend unbelüftete Lungenareale und Emphysembereiche auf.

Von diesem COPD-Typus ist eine andere Patientengruppe abzugrenzen, bei der die chronische Obstruktion die Folge einer zunehmenden Instabilität des Lungengrundgerüstes ist, was ebenfalls ein Kollabieren der Bronchialwände auslöst (9). Der pathophysiologische Mechanismus ist hier weniger das Einwirken einer inhalativen Noxe, sondern eine zunehmende Selbstverdauung des Gewebes (10, 11), in der einige Forscher neben biochemischen Fehlfunktionen auch Autoimmunprozesse als Ursache vermuten (12).

Das klinische Bild wird hier nicht durch das Geräusch flottierenden Schleims bestimmt, sondern durch das heftige Luft-Hecheln der Patienten („Pink Puffer“). Die reine Emphysem-COPD bedarf wahrscheinlich anderer Therapieansätze als die verschleimende COPD (13). Immunmodulierende Ansätze in Analogie zur chronischen Polyarthritis werden zurzeit untersucht (14).

Foto: Prof. Dr. med. Christian Mang
Foto: Prof. Dr. med. Christian Mang

Funktionelle Interferenzen

Erkrankungen von Herz und Lunge können sich aufgrund ihrer „Serienschaltung“ im Blutkreislauf gegenseitig beeinflussen. Bei einer ausgeprägten akuten oder chronischen Herzleistungsschwäche kann das insuffiziente Pumpverhalten zur Dekompensation und zu einem Rückstau des zu pumpenden Blutes führen. Da der Gefäßdruck in den Alveolen aufgrund der flussdeltaähnlichen „Breitstromgebiet“-Verteilung unter physiologischen Bedingungen fast 0 mmHg beträgt, bringt jeder pulmonale Blutrückstau das System zum Überlaufen, das heißt, zunächst dringt Flüssigkeit aus dem Blut in die Alveolarbegrenzung und von dort in den Gasraum der Alveolen. Der Patient beklagt zunehmende Dyspnoe, es entwickelt sich ein akutes Lungenödem. Das Symptom äußert sich zwar an der Lunge, krank ist aber das Herz.

Es gibt auch ein Lungenödem der Lunge. Es entsteht vor allem dann, wenn toxische Reizgase eingeatmet werden und den empfindlichen Bereich der Bronchien und Alveolen erreichen. Hierbei ist das Herz unbeteiligt, es handelt sich um eine lokale Entzündungsreaktion.

Umgekehrt kann ein erhöhter Perfusionswiderstand der Lunge zu einer negativen Beeinflussung des Herzens führen, hier sei nur das akute Rechtsherzversagen bei einer großen Lungenembolie genannt oder die chronische Rechtsherzüberlastung bei interstitiellen Lungenerkrankungen, die ihrerseits wiederum durch Überdehnung des Sinusknotens oder durch Überblähung des Vorhofes zu tachykarden Rhythmusstörungen oder zu Vorhofflimmern führen kann.

Ebenso kann der Rückstau bei Herzinsuffizienz die Vorhöfe stauen und diese aus der regelrechten Funktion in eine statische Zitter- oder Flimmerbewegung überführen, was die Bildung von Vorhofthromben begünstigt.

Pharmakologische Konflikte

Die Pathomechanismen von Asthma und COPD verdeutlichen, welche Interferenzen mit häufigen kardialen Erkrankungen und Funktionsstörungen bestehen. Jede Einzelerkrankung bedarf einer organspezifischen pharmakologischen Beeinflussung. Dabei bestehen mehrere Konflikte:

  • Beide Organsysteme unterliegen dem Einfluss des Sympathikus oder des Parasympathikus. Dabei erfordert die Lunge eher eine Sympathikomimese, das Herz eher eine Hemmung des Sympathikus.
  • Während an der Lunge parasympathikolytische Effekte erwünscht sind, schützt der aktivierte Parasympathikus das Herz vor Tachykardie.
  • Darüber hinaus gibt es Arzneimitteltherapien, die zunächst über andere Mechanismen zu wirken scheinen, deren Beeinflussung letztlich aber dem einen Organ nutzen, dem anderen Organ jedoch Beschwerden verursachen können.

Gibt es für den Praxisalltag Lösungen? Kann man zum Beispiel die Therapie der Lunge mit neueren Substanzen gewährleisten, ohne dass die Wirkstoffe in relevanter Menge ins Blutgefäßsystem übertreten und dadurch das Herz „ärgern“? Kann umgekehrt ein orales Kardiakum die in Serie geschaltete Lunge „in Ruhe“ lassen?

Sympathikomimese versus -lyse

Bei der Therapie des Asthma bronchiale steht die Beta-2-Mimese an erster Stelle, denn der Patient sollte so schnell wie möglich in eine Bronchodilatation (Bronchospasmolyse, nicht Broncholyse!) gebracht werden. Verabreicht man Beta-2-Mimetika im Status asthmaticus intravenös, findet man häufig 2 charakteristische Nebenwirkungen:

1. Die Hände zittern, da das Beta-2-Mimetikum über das Blutgefäßsystem im gesamten Körper und damit auf die quergestreifte Muskulatur wirkt.

2. Einige Patienten reagieren auch mit einer ausgeprägten Tachykardie, obwohl man ja ein Beta-2-Mimetikum verabreicht hat, die Herzfrequenz und die Inotropie jedoch Beta-1-Rezeptor-vermittelt sind.

Leider besteht die Selektivität der verschiedenen Wirkstoffe auf die Rezeptorsubtypen nie zu 100 %; alle Wirkstoffe können auch ein wenig an den „Schwesterrezeptoren“ binden. Dieser unerwünschte Bindungsgrad hängt (wie bei den physiologischen Transmittern) auch von der Dosis ab. Je höher die zirkulierende Konzentration, umso mehr findet bei einem Beta-2-Mimetikum auch ein Agonismus am Beta-1-Rezeptor statt. Diese (kombinierte) Wirkung ist bei Patienten, die außer an Asthma bronchiale auch an KHK, arterieller Hypertonie oder Herzinsuffizienz leiden, kontraproduktiv: Herzfrequenz und Inotropie nehmen zu, womit ein höherer O2-Verbrauch verbunden ist. Auch der Blutdruck kann kurzzeitig ansteigen (15).

Wegen dieser unerwünschten kardialen Effekte entwickelte man schon früh Inhalativa, um die Wirkstoffe dem Bronchialsystem zuzuführen. Auf diese Weise soll das Herz nicht ungewollt anregt werden. Leider ist dies bei den schnell und kurz wirkenden Beta-2-Mimetika (SABA) eher ein Wunschdenken; nicht wenige Patienten klagen nach Inhalation über Zittern und/oder Palpitationen, was teilweise als sehr störend empfunden wird.

Man entwickelte deshalb längerwirkende inhalierbare Beta-2-Rezeptor-Agonisten (LABA), aber auch damit war das Problem nicht zuverlässig gelöst. Theoretisch wäre es wünchenswert, wenn ein inhaliertes Beta-2-Mimetikum in der Lunge „hängen“ bliebe und seine bronchodilatierende Wirkung über 24 Stunden entfalten würde.

In der Tat bieten die neuesten LABA (als VLABA, „very long-acting beta-agonists“, oder als ULABA, „ultra long-acting beta-agonists“) pharmakokinetische Eigenschaften, die diesen Vorgaben weitgehend entsprechen. Beispiele sind Indacaterol (16), Olodaterol (17) und Vilanterol (18).

Vilanterol wird nach Inhalation durch einen molekularen „Trick“ zunächst in der Lunge angereichert. Das Molekül verfügt über lipophile Anteile, die wie eine Harpune in der Zellmembran anhaften können, während die aktive Gruppe den Beta-2-Rezeptor an der glatten Muskulatur stimuliert, was zur gewünschten maximalen Relaxation der Bronchialwände führt.

Olodaterol bindet sehr lange direkt am Rezeptor. Die Wirkung der ultralang wirkenden Beta-2-Mimetika besteht so fortdauernd, dass die Patienten nur noch 1-mal täglich inhalieren müssen. Gleichzeitig gelangt so wenig Wirkstoff pro Zeiteinheit ins Gefäßsystem, dass man kardial viel weniger unerwünschte Effekte beobachtet als bei den SABA.

Die Therapieoption der 1-mal täglichen inhalativen Applikation erhöht zudem die Compliance. Ein Vergleich zur Kardiologie: Niemand würde heutzutage noch 3-mal täglich unretardiertes Nifedipin zur Blutdrucksenkung verordnen, man bevorzugt Amlodipin und baut auf seine 24-Stunden-Wirksamkeit.

Auch die modernen Glukokortikoide müssen nur noch 1-mal täglich inhaliert werden (19). Damit entfällt die Angst vor systemischen Glukokortikoidwirkungen, wie man sie von den äteren Substanzen her kennt (Osteoporose, Cushing-Symptome, Hautveränderungen etc.). Beispiele für neuere Entwicklungen sind Mometasonfuroat (20), Ciclesonid (21) und Fluticason-Fuorat (22).

Letzteres darf nicht verwechselt werden mit dem älteren Fluticason-Propionat, da der Furoat-Molekül-Anteil sich in die 17-alpha-Tasche des zytosolischen Glukokortikoidrezeptors „einhakt“ und damit stark und relativ lang am Rezeptor bindet.

Es liegt auf der Hand, dass beim Asthma bronchiale der Effekt des lokal applizierten Kortikoids mit weniger Molekülen pro Dosis und einer 1-mal täglichen Inhalation umsetzbar ist. Die Blutkonzentration ist so gering, dass die äußerst empfindliche Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse sogar bei der höchsten therapeutischen Tagesdosis zu mehr als 80 % unbeeinflusst bleibt. Da auch die systemische mineralokortikoide Wirkung entfällt, beibt der Blutdruck nahezu unverändert – ein Problem, das man bei der oralen Gabe von Glukokortikoiden nicht unterschätzen darf.

Beta-1-Rezeptor-Blocker

Generell gilt inzwischen, dass die Beta-1-Rezeptor-Blockade bei Patienten mit floridem Asthma bronchiale skeptisch zu sehen ist, bei einem gut medikamentös kontrollierten Asthma im Einzelfall jedoch überprüft werden sollte. Die systemisch applizierten Beta-1-Blocker erreichen in der Lunge lokal nicht immer solche Konzentrationen, dass sie dadurch die Wirkung eines inhalierten Beta-2-Mimetikums der neuesten Generation behindern können, da es sich um kompetitive Antagonismen handelt.

Dennoch ist das Asthma bronchiale im Einzelfall als Kontraindikation einzuschätzen, da es Patienten gibt, die über Atembeschwerden berichten, vor allem, wenn sie nicht zusätzlich ein Beta-2-Mimetikum inhalieren.

Im Falle einer Betablocker-Intoleranz sollte man (je nach Indikation) alternative Wirkstoffe erörtern wie Ivabradin, herzwirksame Kalziumantagonisten oder auch Antisympathikotonika wie Clonidin et cetera.

In Deutschland werden lipidlösliche Betablocker bevorzugt, da sie gleichmäßigere Wirkspiegel erzeugen, wogegen in angloamerikanischen Ländern häufig Atenolol verordnet wird, das diese Eigenschaft nicht hat und deswegen nicht die Blut-Hirn-Schranke durchdringen kann.

Bei den neueren Betablockern hat Carvedilol einen zusätzlichen Alpha-1-Rezeptor-blockierenden Effekt, ist im Betarezeptorbereich jedoch noch unselektiver als Propranolol.

Nebivolol hat die Eigenschaft, zusätzlich am Beta-3-Rezeptor eher als Agonist zu wirken statt als Blocker und damit die Lipolyse zu erleichtern: Dies erleichtert den Patienten die Gewichtsreduktion. Darüber hinaus soll Nebivolol aus dem Gefäßendothel NO freisetzen, was synergistisch zu einer kardiovaskulären Therapie zu sehen ist – ähnlich wie die kininbedingte NO-Freisetzung unter ACE-Hemmern. Ob Nevibolol über diese Komponente auch klinische Vorteile bei Asthmatikern bietet, wird diskutiert (23, 24).

COPD und Parasympathikolytika

Wie bereits erläutert, steht beim COPD-Typus mit Schleimbildung zunächst im Vordergrund, dass man den Reinigungsschleim, der vom Parasympathikus aufgrund chronischer Reizung und Entzündung der Luftwege gebildet wird, vermindert. Der Parasympathikus bewirkt zwar auch eine gewisse glattmuskuläre Verengung der Luftwege, weil eine leichte Verengung des Lumens das Abhusten erleichtert, sie steht aber bei Weitem nicht so im Vordergrund wie beim Asthma bronchiale.

Aus diesem Grund wählt man bei jenem COPD-Typus, der sich nicht primär als reines Emphysem charakterisieren lässt, zunächst die Therapie mit einem Anticholinergikum, das nach Möglichkeit per Inhalation dem Wirkort lokal zugeführt wird. Eine systemische Parasympathikolyse birgt nämlich viele unangenehme Antiparasympathikus-Effekte in sich wie starke Mundtrockenheit (Verminderung der Speichelsekretion), Darmträgheit mit Blähungen (Behinderung der glattmuskulären Darmpropulsion), Blasenentleerungsstörungen (Funktionshemmung des M. detrusor vesicae urinariae) und Tachykardie. Eine systemische Hemmung der cholinergen Muskarinrezeptoren ist unangenehm und mit ernst zu nehmenden Problemen behaftet, was man auch von der anticholinergen Parkinson-Therapie mit Biperiden schon kennt.

Glücklicherweise können die meisten COPD-Patienten trotz ihrer Atembeschwerden noch relativ gut inhalieren (gerade Raucher verfügen dahingehend über eine Expertise). Ähnlich wie beim Asthma bronchiale führt man die anticholinerge Therapie vor allem lokal in Form von Inhalativa durch. Auch hier gibt es kürzer wirkende Substanzen (SAMA, „short acting muscarinic antagonists“) und langwirkende (LAMA, „long acting muscarinic antagonists“).

Inhalation überprüfen

Je länger die Wirkung am Bronchus vor Ort anhält, umso suffizienter ist die Hemmung der Schleimbildung, und man kann damit die Beschwerden der Patienten lindern. Bei Therapieversagern gilt das Gleiche wie für die Asthmapatienten: Zunächst immer überprüfen, ob der Patient überhaupt inhaliert hat, und wenn ja, wie er inhaliert hat. Um die Patienten zu schulen, kann man auch auf die im Internet verfügbaren Videos der Atemwegs-Liga verweisen. Dort kann der Patient sein spezielles Applikations-System (Device) identifizieren und überprüfen, ob er Fehler macht.

Viele Patienten beherrschen die „Lege-artis“-Inhalation von Inhalativa nicht richtig. Immerwährende Erfolgskontrolle ist oberstes Gebot, bevor man andere Wirkprinzipien wählt oder man vorschnell auf systemische Wirkstoffgaben in Form von Tabletten umstellt. Man muss immer bedenken, dass die Lunge neben der Haut den einzigartigen Vorteil bietet, relativ einfach lokal behandelt werden zu können, ohne das Blutgefäßsystem und damit den Organismus als Ganzes zu belasten.

Ähnlich wie bei den LABA sind in der Dauertherapie die LAMA zu bevorzugen. Wenn bei der COPD die reine Parasympathikolyse nicht ausreicht, um die Dyspnoe des Patienten zu lindern, kann man als nächste Stufe ein LABA hinzufügen, um die glatten Muskelzellen der Bronchialwand neben der LAMA-Wirkung noch zusätzlich maximal zu relaxieren. Damit ist zunächst eine effiziente Therapiebasis geschaffen; für eine kausale Therapie müsste im Falle exogener Noxen natürlich die Ursache beseitigt werden, aber hier stößt man an Vernunftgrenzen von Patienten.

Bei der COPD hat primär eine Glukokortikoid-Therapie, wie man sie beim Asthma bronchiale als Standard kennt, keine Indikation! Es liegt keine atopieähnliche Schleimhautschwäche der Bronchien vor, die die lokalen Entzündungen induziert. Beim COPD-Patienten spielt eher die sekundäre Entzündung durch deszendierende Bakterien eine Rolle, sodass eine kortikoidbedingte Immunsuppression zunächst sogar von Nachteil wäre. Deshalb stellt die duale Bronchodilatation mit einem langwirkenden Anticholinergikum und einem langwirkenden Beta-2-Mimetikum die Grundtherapie dar. „Bisse“ am Herzen muss man dabei nicht befürchten, weil die modernen inhalierbaren Substanzen im Körper nicht die Konzentrationen erreichen, die die Herzfrequenz pathologisch steigern würden und damit das vorgeschädigte Herz in Notzustände trieben (25).

Weitere Therapieoptionen

Erst wenn in der Lunge die Situation bei einer COPD durch eine duale Bronchodilatation nicht kontrollierbar ist, muss man weitere Therapieoptionen kalkulieren. Man erwägt eine Triple-Therapie mit einem zusätzlichen inhalativen Glukokortikoid, allerdings nicht aus der simplen Begründung, dass es beim Asthma ja ebenfalls helfe, sondern aufgrund genau definierter Kriterien (26). Wenn es durch den überaktivierten parasympathischen Reinigungsversuch und durch wiederholte Infektionen der Luftwege zu einer Aktivierung des Eosinophilensystems kommt, muss man immunmodulatorisch eingreifen, auch bei der COPD (27).

Denn die Eosinophilen sind wahrscheinlich beteiligt an den Abwehrprozessen, die letztlich die zunehmende Aufweichung des Stützapparates der Bronchien bewirken und die in der Lunge zunehmend zu Emphysembereichen führen können (28). Es gilt, dass bei mehreren schweren Exazerbationen trotz dualer Bronchodilatation und bei erhöhten Eosinophilenzahlen im Blut (7) eine klare Indikation für Kortikoide bei der COPD besteht (29). Man will dadurch die zunehmende Gewebezerstörung aufhalten und die Mortalität senken.

Als Grenze gilt eine Absolutzahl von 300 Eosinophilen pro Mikroliter Blut (nicht prozentual), ab der man eine Triple-Therapie begründet (30). Auch hier gilt, dass bei den modernen langwirkenden inhalativen Glukokortikoiden der unerwünschte systemische Effekt vernachlässigbar gering ist. Es kommt somit auch nicht zu sich kardial negativ auswirkenden Blutdrucksteigerungen oder Wassereinlagerungen durch die neueren Wirkstoffe.

Manchmal wird behauptet, die neueren Substanzen würden bei COPD-Patienten mehr Pneumonien verursachen. Das ergibt sich aus der gewünschten Wirkung: Je stärker der immunsupprimierende Effekt lokal einwirkt, desto besser kann man einer Aufweichung des Lungengerüstes entgegenwirken. Für die Bakterien wird es damit leichter, die Rate an Pneumonien statistisch marginal zu erhöhen, die jedoch bei suffizienter Therapie reversibel ist. Es ist wie bei jeder Therapie eine Nutzen-Risiko-Abwägung.

Bei Eosinophilenzahlen unter 100 pro Mikroliter ist eine zusätzliche Glukokortikoidgabe bei bestehender dualer Bronchodilatation in der Dauertherapie unsinnig (31). Was wäre das Ziel einer solchen Therapie? Eine Grundstimulation von Immunprozessen wie bei Asthmatikern gibt es bei der COPD nicht. Nur die nachweisliche Präsenz und damit die mögliche Überaktivität der spezifischen Fresszellen kann hier ein Ziel der Kortikoidtherapie sein.

Eine grundsätzliche pathophysiologische „Mischform“ von Asthma und COPD gibt es wahrscheinlich nicht, auch wenn dies im angloamerikanischen Sprachraum von einigen Autoren vertreten wird. Es gibt jedoch Asthmatiker, die trotz ihrer Grunderkrankung rauchen und irgendwann zusätzlich eine COPD entwickeln. Sie haben, wie bei anderen multimorbiden Patienten auch, mehrere Pathophysiologien, die jedoch dann am gleichen Organ stattfinden. Dass sich in diesem Fall die Therapiestrategien überschneiden können, ist nachvollziehbar (32).

Fazit

  • Obwohl sich Herz und Lunge funktionell gegenseitig stark beeinflussen, können durch die geschickte Auswahl von Arzneistoffen und durch variable Applikationsarten pharmakologische Nachteile von Therapien weitestgehend vermieden werden.
  • Dies überrascht, weil man zur Behandlung der häufigsten Erkrankungen beider Organe teilweise völlig gegenläufige Mechanismen nutzen muss.
  • Da man aber durch pharmakodynamische und neuere pharmakokinetische Besonderheiten der verschiedenen Wirkstoffgruppen sowohl die Lunge als auch das Herz gezielt ansteuern kann, sind multimorbide Patienten mit gleichzeitiger pulmonaler und kardialer Krankheit mit gebührender Arzneimittelsicherheit sehr gut therapierbar.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2020.02.14.03

Prof. Dr. med. Christian Mang
Zentrum für Medizin-Fortbildung, Hörnum (Sylt)

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortragshonorare von den Firmen Menarini und Gilead sowie Reisekostenerstattungen von Menarini.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0720

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