MEDIZINREPORT: Studien im Fokus
Thromboseprophylaxe nach Endoprothesenimplantation: Acetylsalicylsäure vergleichbar wirksam und sicher wie andere Antikoagulantien
Implantationen von Hüft- und Kniegelenkendoprothesen sind häufige Operationen in Industrienationen. In Deutschland wird die Zahl jährlicher Erstimplantationen künstlicher Hüftgelenke auf circa 220 000 geschätzt, für Knieendoprothesen auf 143 000–150 000 (1). Patienten erhalten eine verlängerte Thromboseprophylaxe, im Allgemeinen für 4–5 Wochen. Es können Acetylsalicylsäure (ASS), niedermolekulare Heparine (LMWH) oder neuere orale Substanzen wie Dabigatran und Rivaroxaban angewendet werden.
In einer Metaanalyse ist untersucht worden, ob es in der Effektivität und Sicherheit Unterschiede zwischen ASS und den übrigen Substanzen gibt. 13 prospektiv randomisierte Studien mit 6 060 Teilnehmern (Durchschnittsalter: 63,0 Jahre; 57,2 % Frauen) wurden eingeschlossen. In den Studien wurde ASS (81–1 200 mg/Tag) mit 1 oder 2 Antikoagulantien verglichen, zum Teil aber auch kombiniert oder sequenziell gegeben, zum Beispiel nach LWTH oder Rivaroxaban.
Die Risk Ratio [RR] für venöse thrombolische Ereignisse betrug 1,12 für ASS (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] [0,78; 1,62]). Eine ähnliche RR ergab sich im Parameter der tiefen Venenthrombosen für ASS im Vergleich zu anderen Substanzen (RR: 1,04 [0,72; 1,51]) und für pulmonale Embolien (RR: 1,01 [0,68; 1,48]). Auch bei den unerwünschten Wirkungen wie Blutungen, Hämatome oder Wundinfektionen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen ASS und anderen Antikoagulantien.
Fazit: ASS ist für die verlängerte Thromboseprophylaxe nach Knie- oder Hüftprothesenoperation vergleichbar effektiv und sicher wie andere Antikoagulantien. Da sich aber eine Selektionsbias nicht ausschließen lasse, seien direkte Nicht-unterlegenheitsstudien wünschenswert, so die Autoren.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
- Weißbuch Gelenkersatz. Versorgungssituation bei endoprothetischen Hüft- und Knieoperationen in Deutschland. Springer Medizin 2016; doi 10.1007/978–3–662–53260–7.
- Matharu GS, Kunutsor SK, Judge A ,et al.: Clinical effectiveness and safety of aspirin for venous thromboembolism prophylaxis after total hip and knee replacement. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.6108.
Encke, A.; Haas, S.; Kopp, I.
Leserkommentare
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am Dienstag, 10. März 2020, 21:10
Kommentar des Koordinationskomitees der S3-Leitlinie "Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)", AWMF-Registernummer 003-001
Kürzlich erschien auch ein Bericht über diese Meta-Analyse im Deutschen Ärzteblatt (2), der lediglich die Ergebnisse aus der Publikation zusammenfasst und das Fazit der Autoren wiedergibt „ASS ist für die verlängerte Thromboseprophylaxe nach Knie- oder Hüftprothesenoperationen vergleichbar effektiv und sicher wie andere Antikoagulanzien“. Diese Aussage können wir nicht teilen, weil diese Publikation erhebliche Schwächen aufweist, wie zum Beispiel:
• In einigen RCTs wurde Aspirin nicht als Monoprophylaxe mit einer antikoagulationsbasierten Prophylaxe verglichen. Es wurden Studien eingeschlossen, in denen Aspirin in Kombination mit anderen Methoden mit einer medikamentösen Monoprophylaxe verglichen wurde (3,4,5).
• Es wurden zwei Studien eingeschlossen, wo Aspirin mit Dextran (keine anerkannte VTE Prophylaxe) verglichen wurde (6,7).
• Die getesteten Dosierungen von Aspirin schwanken von 81 mg tägl. bis zu 3000! mg tägl. (2x tägl. 1500 mg).
• Die Fallzahlen einiger Studien sind so niedrig, dass die Ergebnisse aus statistischer Sicht als fragwürdig angesehen werden müssen.
• Die Erfassung des klinischen Endpunkts ist in den einzelnen Studien unterschiedlich. Es wurden Studien zusammenfasst, wo die Patienten einem objektiven Screening hinsichtlich asymptomatischer tiefer Venenthrombosen unterzogen wurden oder sich ein Verdacht auf ein symptomatisches Ereignis ergab.
Auf Grund unserer inhaltlichen und methodischen Analyse der Publikation von Matharu et al. kommen wir zum Schluss, dass diese Meta-Analyse keinen Anlass gibt, die Empfehlungen der S3 Leitlinie zu revidieren. Die Aussagen zum Einsatz von ASS zur VTE Prophylaxe lauten weiterhin: „ASS soll zur VTE-Prophylaxe nur in begründeten Einzelfällen eingesetzt werden ⇑⇑. Zugelassene Arzneimittel zur wirksamen medikamentösen VTE-Prophylaxe sind Heparine, Danaparoid, Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombininhibitoren und Vitamin-K-Antagonisten (Kumarine)“ (8).
Eine VTE Prophylaxe mit ASS ist derzeit nicht auisreichend evidenzbasiert und fällt in den Bereich „off label use“.
Verfasser des Komentars: S. Haas, A. Encke, I. Kopp (Koordinationskomitee der S3-Leitlinie)
am Sonntag, 23. Februar 2020, 15:40
Fachkommentar erwünscht
am Sonntag, 23. Februar 2020, 15:37
Fachkommentar erwünscht