Ischämietests: Paradigmenwechsel

Bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit wird in Deutschland noch zu schnell ein Stent implantiert – ohne vorher die funktionelle Relevanz der Stenose zu überprüfen (DÄ 51-52/2019: „Zu wenige Ischämietests“ von Nadine Eckert und Kathrin Gießelmann).

... Die Hypothese des Pioniers der Ballondilatation, Andreas Grüntzig, dass man durch die Beseitigung von Stenosen die Prognose bessern könne, scheint noch weit verbreitet. Hier erlebten wir aber trotz wesentlich höherer Erfolgs- und weit geringerer Restenoseraten in den letzten beiden Jahrzehnten einen entscheidenden Paradigmenwechsel. Wir wissen nun, dass außer bei Patienten mit großem Ischämieareal die koronare Intervention zwar Beschwerden nachhaltig bessert, nicht aber die mittelfristige Prognose. Der Grund für dieses scheinbar paradoxe Verhalten ist sehr wahrscheinlich, dass der meist thrombotische Verschluss eines Kranzgefäßes, der für einen akuten Infarkt verantwortlich ist, mit keiner bildgebenden Methode vorhergesehen werden kann. Der akute Verschluss tritt nämlich meist nicht in dem angiografisch am stärksten betroffenen Koronarsegment auf, wie wir früher dachten, sondern, weil die hochgradigen, meist älteren Stenosen offensichtlich stabiler sind, in den weniger hochgradigen, gering oder mittelgradig stenosierten Segmenten. Die neue Ischemia-Studie ist noch nicht „peer reviewed“ veröffentlicht. Sie macht aber wahrscheinlich, dass auch bei nachweisbarer Ischämie die Prognose der stabilen KHK durch Intervention nicht wesentlich zu bessern ist.

Die praktischen Konsequenzen sind: Beim Vorliegen einer Angina pectoris ist durch eine Ergometrie zu klären, ob es sich um eine belastungsinduzierbare Symptomatik mit ST-Senkung (oder -Hebung) handelt. Wenn ja, besteht eine Indikation zur Angiografie. Den Patienten kann man in Aussicht stellen, dass durch eine Intervention die Angina beeinflusst werden kann, die Prognose wahrscheinlich nicht. Bei Frauen können falsch positive ST-Senkungen wie bei Digitalisierung oder Hypokaliämie auftreten, deswegen kann eine Bestätigung der Ischämie durch Belastungs-Echo erforderlich sein. Der zusätzliche intrakardiale Ischämienachweis durch Bestimmung der koronaren Flussreserve ist erforderlich, wenn die „culprit lesion“ nicht eindeutig auszumachen ist. Für die Praxis bedeutet das: Durch sorgfältige Anamnese ist eine echte Angina-pectoris-Symptomatik zu erkennen. Die Ergometrie lässt eine zugrunde liegende Myokardischämie in der Regel sichern oder ausschließen. Im positiven Fall kann durch eine Koronarintervention die Ischämie und Angina pectoris nachhaltig beeinflusst werden, die Prognose wahrscheinlich nicht. Bei strenger Indikation können asymptomatische Koronarverengungen übersehen werden. Für die Patienten ist das nicht von Nachteil.

Prof. Dr. med. Martin Kaltenbach, 63303 Dreieich,
Prof. Dr. med. Nicolaus Reifart, 65812 Bad Soden

Literatur bei den Verfassern