ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2020Operation des malignen Melanoms: Gesamtüberleben bei mikrografischer Chirurgie ähnlich der weitrandigen Exzision

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Operation des malignen Melanoms: Gesamtüberleben bei mikrografischer Chirurgie ähnlich der weitrandigen Exzision

Dtsch Arztebl 2020; 117(8): A-390 / B-340 / C-328

Gerste, Ronald D.

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Foto: picture-alliance/Neufried OKAPIA
Foto: picture-alliance/Neufried OKAPIA

Das maligne Melanom ist eine häufige Hautkrebsart. In Deutschland wird die Diagnose bei mehr als 20 000 Patienten pro Jahr gestellt. Goldstandard der Therapie ist die vollständige Exzision. Die traditionelle Methode ist die Entfernung mit einer weiten Sicherheitsmarge, im internationalen Schrifttum als WME (Wide Margin Exzision) bezeichnet. Ein alternatives Vorgehen ist die mikroskopisch-kontrollierte oder mikrografische Chirurgie mit systematischer histologischer 3-D-Randschnittkontrolle (Mohs Micrographic Surgery [MMS]). Die meisten Studien zu diesem Verfahren gibt es beim Melanom in situ. Eine Studiengruppe der Yale University hat die National Cancer Base der USA auf Effektivität dieser Methode bei invasiven Melanomen im Stadium 1 untersucht. Der primäre Endpunkt war das Gesamtüberleben der Patienten.

Ausgewertet wurden die Daten von 70 319 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 57 Jahren. Die große Mehrheit (n = 67 085) wurde mit der traditionellen Methode mit weiten Schnitträndern operiert, bei 3 234 Patienten kam Mohs Chirurgie zur Anwendung.

Die Melanome waren zu 33,8 % am Rumpf lokalisiert, zu 26 % an den oberen Gliedmaßen oder der Schulter und zu 12 % im Gesicht. Bei 64 % war die Melanomdicke nach Breslow < 0,8 mm und bei 23 % 1–2 mm.

Insgesamt lag die 3-Jahres-Überlebensrate bei 95,2 %, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 90,9 % und die 10-Jahres-Überlebensrate bei 80,0 %. Die Unterschiede zwischen beiden Methoden waren sehr gering: Nach 5 Jahren lebten noch 90,9 % der mit WME operierten Patienten und 90,5 % der mit MMS Behandelten. Nach Adjustierung für klinisch relevante und tumorspezifische Faktoren ergab die multivariable Analyse eine leichte Verbesserung der Gesamtüberlebenschance für MMS relativ zur WME (Hazard Ratio: 0,86; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] [0,76; 0,97]).

Fazit: „Die klassische Mohs Chirurgie wird in Deutschland praktisch nicht angewandt,“ erläutert Priv.-Doz. Dr. med. Moritz Felcht, Leiter der operativen Dermatologie an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie des Universitätsklinikums Mannheim. „Es werden aber von der Mohs Chirurgie abgeleitete Verfahren, der mikrografisch kontrollierten Chirurgie angewendet wie die ‚Münchener Methode‘ oder die ‚Tübinger Torte‘. Wenn wir so knapp wie möglich nachschneiden wie bei dem in der Studie gewählten Verfahren scheint dies auf den ersten Blick sinnvoll, um möglichst kleine Defekte zu erzeugen. Das Ziel der Entnahme eines Sicherheitsabstandes beim Melanom ist es aber, die Lokalrezidivrate zu senken. Zu dieser Rate und zum Melanom-spezifischen Überleben liefert die Studie aber bedauerlicherweise keine Daten.“

Prof. Dr. med. Cyrill Géraud, Leitender Oberarzt an derselben Klinik, ergänzt: „Die sogenannte Mohs Chirurgie ist bei der Behandlung melanozytärer Läsionen kritisch zu betrachten, da die verwendete Gefrierfixierung nur eine sehr eingeschränkte histomorphologische Beurteilung erlaubt. Hier ist der Formalin-fixierte Paraffinschnitt nach wie vor der Goldstandard in der pathologischen Diagnostik. Der Nachteil der Gefrierfixierung kann durch immunhistochemische Färbungen, die die Autoren vorschlagen, nicht vollständig kompensiert werden. Gerade bei grenzwertigen Läsionen steigt hierdurch die Wahrscheinlichkeit einer Fehldiagnose. Zudem liegen aufgrund des Studiendesigns als retrospektive Kohortenstudie keine genauen Informationen zu den verwendeten Methoden vor.“

Es sei auch nicht bekannt, bei welchem Anteil der in der Studie untersuchten Fälle die Diagnose nur am Gefrierschnitt gesichert wurde. So könnte die minimale höhere Gesamtüberlebensrate der Mohs Chirurgie auch auf einem höheren Anteil von Fehldiagnosen biologisch benigner Läsionen als Melanome beruhen. Géraud: „Ob die Mohs Chirurgie eine vergleichbare Alternative zu dem in Leitlinien empfohlenen Vorgehen ist, lässt sich mit dieser Studie nicht klären.“

Dr. med. Ronald D. Gerste

Cheraghlou S, Christensen SR, Agogo GO, et al.: Comparison of survival after Mohs micrographic surgery vs wide margin excision for early-stage invasive melanoma. JAMA Dermatol. 2019; 155: 1252–9.

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