Perkutane Koronarintervention bei stabiler koronarer Herzkrankheit – Ist weniger mehr?

Hintergrund: In dieser Arbeit geht es um die Frage, welchen Nutzen die perkutane Koronarintervention (PCI) bei Symptomen von stabiler Angina pectoris oder beim asymptomatischen Patienten mit beim Screening nachgewiesener koronarer Herzkrankheit (KHK) – in der neuen Definition als chronisches Koronarsyndrom bezeichnet (CCS) – gegenüber einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) hat. Zudem soll geklärt werden, ob die derzeitige Indikationsstellung zur PCI bei CCS in Deutschland der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnis folgt.

Methode: Es wird das pathophysiologische Konzept der KHK und der Ischämieinduktion anhand der wissenschaftlichen Literatur diskutiert. Der daraus hergeleitete Nutzen der PCI bei der Behandlung vom CCS wurde anhand von sieben randomisierten sogenannten Meilensteinstudien ausgewertet, die den Wert der OMT mit der PCI beim CCS verglichen. Die Situation in Deutschland wurde anhand der zugänglichen Datenquellen ermittelt.

Ergebnisse: Aus dem pathophysiologischen Konzept der KHK ergibt sich, dass Myokardinfarkt induzierende Koronarstenosen (sogenannte vulnerable Plaques) mit den gegenwärtigen Methoden nicht prospektiv ermittelt werden können. Außerdem muss eine Koronarstenose nicht notwendigerweise eine Myokardischämie induzieren. Alle bisherigen randomisierten Studien zu OMT versus PCI plus OMT bei CCS haben ergeben, dass durch die Fokkusierung der PCI auf einzelne Koronarstenosen kein Überlebensvorteil oder eine verminderte Herzinfarktrate im Langzeitverlauf erzielt werden kann. Dies gilt selbst dann, wenn eine mäßige oder ausgeprägte Myokardischämie durch eine Koronarstenose induziert wird (ISCHEMIA Trial). Eine PCI allein aufgrund morphologischer Stenosekriterien ohne funktionellen Stenosenachweis durchzuführen, ist bis auf wenige Ausnahmen für den Patienten nachteilig. Ein solches Vorgehen entspricht auch nicht den aktuellen Leitlinien. Zudem lässt die Indikationsqualität der im internationalen Vergleich hohen Zahl der in Deutschland durchgeführten PCIs zweifelhaft erscheinen.

Schlussfolgerung: Eine PCI beim CCS ist nach aktueller Datenlage für einen Großteil der Interventionen nicht mit einer Prognoseverbesserung assoziiert. Es besteht lediglich bei einer häufigen Angina pectoris ein symptomatischer Nutzen. Eine stärker an den Leitlinien ausgerichtete Indikationsstellung zur PCI beim CCS ist insbesondere in Deutschland notwendig.

Die perkutane Koronarintervention (PCI) verbessert die Prognose und die Symptomatik von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), das heißt von Patienten, die aufgrund einer Koronarstenose oder einem Verschluss mit einer Dynamik kardialer Troponine im Blut stationär aufgenommen und koronarangiografiert werden (1). Viele Patienten, aber auch Ärzte nehmen an, dass Gleiches auch beim chronischem Koronarsyndrom (CCS) gilt. Sie gehen davon aus, dass die Beseitigung einer Koronarstenose auch beim stabilen Patienten mit Angina pectoris und/oder Myokardischämie ohne Troponindynamik das Risiko eines Myokardinfarkts oder des plötzlichen Herztods vermindert.

Methode

Im Folgenden wird diskutiert, ob das als plausibel angesehene Therapieprinzip pathophysiologisch nachvollziehbar ist und ob die Beseitigung einer Koronarstenose bei Patienten mit CCS einen in randomisierten Studien nachweisbaren symptomatischen und/oder prognostischen Nutzen hat.

Es wurden nur randomisierte Studien ausgewertet, die:

• den Wert der optimalen medikamentösen Therapie (OMT) mit der PCI plus OMT beim CCS verglichen
• die verwendeten PCI-Methoden angaben
• ein ACS ausschlossen
• zum Teil eine hämodynamische Testung durchführten (von der ISCHEMIA-Studie lagen im November 2019 nur Abbildungen vor, auch wurden in dieser Studie 26 % Patienten operativ revaskularisiert).

Zusätzlich wurden die randomisierten Studien ausgewertet, die den hämodynamischen, das heißt funktionellen Nachweis einer Koronarstenose, dem ausschließlich morphologischen Nachweis aus dem Koronarangiogramm gegenüberstellten (die Ergebnisse dieser sieben sogenannten Meilensteinstudien sind in Tabelle 1 zusammengefasst).

Tabelle

Randomisierte Meilensteinstudien zur Untersuchung des Nutzens der PCI versus OMT plus PCI bei Patienten mit stabiler KHK (= CCS)

Zur Untersuchung der Häufigkeit der PCI und der Indikationsqualität in Deutschland wurden Statistiken zum Ländervergleich der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) und der deutschen Herzstiftung benutzt und den Leitlinienempfehlungen der europäischen Gesellschaft für Kardiologie gegenübergestellt (2).

Ergebnisse

Beeinträchtigt jede höhergradige Koronarstenose den Blutfluss im Herzkranzgefäß und erzeugt eine Ischämie?

Es ist essenziell, zwischen dem Nachweis beziehungsweise Ausschluss von epikardialen Koronarstenosen und dem Nachweis beziehungsweise Ausschluss einer Myokardischämie zu unterscheiden.

Nachweis beziehungsweise Ausschluss von epikardialen Koronarstenosen

Der klassische Nachweis beziehungsweise Ausschluss von epikardialen Koronarstenosen gelingt definitionsgemäß mittels der invasiven Koronarangiografie (Herzkatheteruntersuchung). Die Fortschritte auf dem Gebiet der Kardio-Computertomografie (CT) ermöglichen mittlerweile, diese Unterscheidung auch nichtinvasiv vorzunehmen – vor allem zum Ausschluss von Stenosen. Daher können nach einem unauffälligen Koronar-CT oft Herzkatheteruntersuchungen vermieden werden (3). Diese Verfahren erlauben nur eine morphologische Bewertung einer Koronarstenose und diese ist nicht mit der funktionellen Bedeutung, also dem Auftreten einer Belastungsischämie oder dem Risiko für einen Myokardinfarkt, gleichzusetzen.

Nichtinvasive Verfahren zum Nachweis/Ausschluss einer Myokardischämie

Die nichtinvasive Erfassung einer belastungsinduzierten Myokardischämie kann am besten mittels bildgebender Verfahren wie Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie (SPECT, „single photon emission computed tomography“), Positronen-Emissions-Tomografie (PET) oder Stress-Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen. Das nichtinvasive Stress-MRT erlaubt sogar im Vergleich zur Koronarangiografie mit invasiver Druckdrahtmessung eine präzisere Aussage hinsichtlich der Notwendigkeit einer PCI. Mithilfe dieser Technik verminderte sich in einer Studie die Rate indizierter PCIs von 45,0 % auf 35,7 % (p = 0,005), ohne dass dies einen ungünstigen Effekt auf die 1-Jahres-Prognose oder Symptomatik hatte (4). Das MRT ist allerdings keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Ein nichtinvasiver Test sollte bei Patienten mit Verdacht auf CCS in aller Regel einer Herzkatheteruntersuchung vorgeschaltet werden, wenn die Prätest-Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Koronarstenose zwischen 15 und 85 % liegt (2).

Die Leitlinien der European Society of Cardiology empfehlen wegen der höheren Aussagekraft bildgebende Testverfahren dem Belastungselektrokardiogramm (Belastungs-EKG) vorzuziehen (2). Die Sensitivität bildgebender Verfahren zum Nachweis einer relevanten epikardialen Koronarstenose wird mit 73–93 % angegeben, die Spezifität zum Ausschluss liegt bei 53–87 %. Das Stress-MRT weist hierbei die beste Trennschärfe auf (5). Als Vergleichsstandard dienen entweder die morphologische Stenose im Koronarangiogramm oder die pathologische intrakoronare Funktionstestung (fraktionelle Flussreserve [FFR] oder neuerdings auch „instantaneous wave-free ratio“ [iFR] beziehungsweise „resting full cycle ratio“ [RFR]). Es kann jedoch, auch wenn eine signifikante Stenose in der invasiven Diagnostik ausgeschlossen wird, infolge einer mikrovaskulären Perfusionsstörung trotzdem eine echte Belastungsischämie bestehen. In der ISCHEMIA-Studie zeigte sich bei 20 % der Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) eine große Ischämie in der nichtinvasiven Bildgebung, obwohl keine epikardialen Stenosen zu finden waren (6).

Anatomische Referenzmethoden wie invasive Koronarangiografie oder Koronar-CT erfassen die Mikrozirkulation nicht. Mikrovaskuläre anatomische Veränderungen oder Funktionsstörungen sind mit Atherosklerose-Risikofaktoren wie arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie oder Diabetes mellitus assoziiert. Sie führen häufig zu einer Belastungsischämie des Myokards, ohne dass epikardiale Koronarstenosen vorliegen. Diese Mikrozirkulationsstörungen werden dann oft als falsch positiver Befund in der nichtinvasiven Bildgebung interpretiert. Streng genommen ist das nicht richtig, da wirklich eine Störung der myokardialen Perfusion vorliegen kann. Liegt hingegen eine Koronarstenose > 50 % vor, die keine Behinderung des Blutflusses erzeugt, wird zuweilen eine unauffällige Belastungsuntersuchung als falsch negativ gewertet. In 37 % der Fälle lässt sich trotz einer Koronarstenose ≥ 50 keine signifikante Beeinträchtigung des Blutflusses unter Belastung nachweisen (7).

Invasive Verfahren zum Nachweis/Ausschluss einer funktionell signifikanten Koronarstenose

Mittels der heute meist verwendeten Druckdrahttechnik wird der Blutdruckabfall distal einer Stenose im Vergleich zum Aortendruck gemessen – nach maximaler Vasodilatation des peripheren Gefäßbetts (FFR). Ein Blutdruckabfall distal einer Stenose um 20 % und mehr (FFR ≤ 0,8) wird als hämodynamisch signifikant betrachtet (8, 9, 10). Neben der FFR gibt es noch alternative Möglichkeiten, um Messungen mit dem Druckdraht durchzuführen, ohne dass eine Vasodilatation erforderlich ist (zum Beispiel iFR, RFR, Druck distal/Druck aortal [Pd/Pa]).

Weitere Verfahren sind softwarebasierte Methoden, die die FFR aus den Koronarangiogrammen berechnen. Hier zeigte sich eine gute Korrelation zur invasiv gemessenen FFR (11). Eine klinisch endgültige Validierung steht derzeit noch aus. Nichtinvasive Verfahren wie die CT-FFR versuchen den Abfall der Blutflussgeschwindigkeit distal einer Stenose mittels Algorithmen aus dem CT zu erfassen, werden aber gegenwärtig nicht großflächig angewendet (12). Ebenso steht die endgültige Validierung noch aus.

Stellt eine hochgradige Koronarstenose ein Herzinfarktrisiko dar?

Eine KHK ist durch das Vorhandensein von mehr oder weniger das Lumen einengende Plaques definiert und mit einer Prognoseverschlechterung assoziiert. So geht das KHK mit einer im CT sichtbaren Zunahme der Koronarverkalkung und mit einer erhöhten kardialen Ereignisrate im Vergleich zu Patienten mit normalen Koronararterien einher (13, 14). Im CT nachweisbare Stenosen < 50 % bewirken nach 3,1 Jahren Nachbeobachtungszeit eine verdoppelte Letalität im Vergleich zu fehlenden Plaques (15). Allerdings findet sich eine erhöhte kardiale Ereignisrate auch bei einer koronaren Mikrozirkulationsstörung wie bei Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie oder Dialysepflichtigkeit, unabhängig vom Vorhandensein epikardialer Stenosen (16).

Tatsächlich sind nicht den Blutfluss limitierende (niedriggradige) Stenosen im kranken koronaren Gefäßbett deutlich häufiger als blutflusslimitierende (hochgradige) Stenosen (circa 80 % aller Stenosen haben einen Stenosegrad von < 50 %) (Grafik 1a) (17). Auch diese niedriggradigen Verengungen können zu Herzinfarkten führen – durch die Ruptur sogenannter vulnerabler Plaques, die über die Freisetzung ihres subendothelialen Lipidkerns einen akuten thrombotischen Koronarverschluss nachsichziehen (18). Daten klinischer Studien legen nahe, dass die meisten Myokardinfarkte aus niedriggradigen Stenosen hervorgehen (19). Dieser Zusammenhang konnte aus Vergleichen mit älteren Koronarangiogrammen von Patienten, die mit einem akuten Infarkt eine erneute Koronarangiografie erhielten, ermittelt werden (Grafik 1b und Abbildung).

Abbildung

Koronarangiografie eines Patienten mit Reinfarkt aus einer zuvor niedrigradigen CX-Stenose

Grafik 1

Häufigkeitsverteilung von Stenosen im Koronargefäßsystem (a, b) und Morphologie von Koronargefäßquerschnitten (c–e)

Vulnerable Plaques können nicht anhand der Herzkatheteruntersuchung identifiziert werden. Eine morphologische Plaque-Charakterisierung kann heute mittels invasiver und nichtinvasiver Bildgebungsverfahren (Intravaskulärer Ultraschall [IVUS], optische Kohärenztomografie [OCT], MRT, CT-Koronarangiografie) erfolgen. Allerdings ist die Identifizierung solcher vulnerabler Plaques derzeit Gegenstand intensiver Forschung und ihre frühzeitige interventionelle Behandlung bisher nicht sinnvoll (Grafik 1 c–d).

Wird durch eine PCI das Infarkt- und/oder Letalitätsrisiko vermindert?

Vier Metaanalysen, die ältere, zum Teil nichtrandomisierte Studien sowie Observationsstudien ohne hämodynamische Testung eingeschlossen hatten, kamen zum Ergebnis, dass die chirurgische Revaskularisation die Letalität und Reinfarktquote reduziert, wohingegen dies durch die PCI nicht erreicht wird (20, 21, 22, 23).

Die COURAGE-Studie im Jahr 2007 war die erste große klinische Studie bei Patienten mit CCS, die die PCI plus OMT randomisiert mit alleiniger OMT verglich. Hier konnte der Nutzen einer PCI plus OMT auch bei bis zu 12 Jahren Nachbeobachtung gegenüber der alleinigen OMT nicht nachgewiesen werden. Ebenso zeigte sich, dass die Gesamtsterblichkeit für beide Gruppen ähnlich war und auch nur wenig von der alters- und geschlechtsgleichen Normalbevölkerung abwich (Grafik 2) (24, 25). Allerdings wurden circa 50 % der Patienten in der OMT-Gruppe innerhalb von 5 Jahren aufgrund unerwünschter Symptome oder wegen der Entwicklung eines akuten Koronarsyndroms revaskularisiert. In einer Subgruppe mit großer Myokardischämie (> 8 % des Myokards betroffen) ergab sich der Verdacht, dass die PCI doch einen prognostischen Vorteil haben könnte (24). Um diese wichtige Frage abschließend zu klären, wurde die prospektiv randomisierte ISCHEMIA-Studie durchgeführt (6, 26, 27).

Grafik 2

Langzeitüberlebenswahrscheinlichkeit von US-Patienten der Jahre 1999–2012 mit chronischem Koronarsyndrom in Abhängigkeit vom Therapieverfahren und in Gegenüberstellung einer alters- und geschlechtsgleichen US-Allgemeinbevölkerung

Diese Studie umfasste über 5 000 Patienten mit epikardial-stenosierender KHK (Hauptstammstenose ausgeschlossen, CCS, linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≥ 35 %, keine schweren Symptome) und mäßiger und ausgeprägter Ischämie. Die Revaskularisation hat (74 % PCI, 26 % Bypass-OP) im Vergleich zur OMT nach einer Nachbeobachtungszeit von über 4 Jahren den primären kombinierten Endpunkt aus Mortalität, Myokardinfarkt, Hospitalisation wegen instabiler Angina, Herzinsuffizienz oder überlebtem plötzlichem Herztod nicht signifikant reduziert (13,3 % versus 15,5 %, p = 0,34) (28). In der ISCHEMIA-Studie wechselten allerdings im Verlauf der Nachbeobachtungszeit 23 % der Patienten aus der konservativen in die invasive Gruppe über.

Die FAME-2-Studie stellt einen weiteren Ansatz dar, den prognostischen Vorteil einer PCI bei nachgewiesener Ischämie zu zeigen (29). Hier wurde mittels invasiver FFR-Messung funktionell relevanter Stenosen untersucht, ob die Beseitigung solcher Stenosen durch eine PCI die Endpunkte Tod, Myokardinfarkt oder dringliche Revaskularisation verringern würde. Dazu wurden die Patienten mittels FFR randomisiert in entweder OMT oder OMT plus PCI. Die OMT-plus-PCI-Gruppe zeigte weniger dringliche – nicht geplante – koronare Revaskularisationen (6,3 %) als die OMT-Gruppe (21,1 %). Das trug entscheidend zur signifikanten Reduktion des kombinierten primären Endpunktes (Tod, Myokardinfarkt, dringende Revaskularisation) in der OMT-plus-PCI-Gruppe bei (13,9 versus 27 %). Nach 5 Jahren war – ähnlich wie in der COURAGE-Studie – bei 51 % der OMT-Gruppe eine PCI notwendig geworden. Allerdings waren auch in der OMT-plus-PCI-Gruppe bei 13,4 % der Patienten eine erneute Revaskularisation notwendig. Nach 5 Jahren war die Zahl der Todesfälle in beiden Gruppen identisch (5,1 % versus 5,2 %). Die Zahl der Myokardinfarkte in der OMT-Gruppe war größer (12,0 % versus 8,1 %), was aber knapp nichtsignifikant war (Hazard Ratio [HR]: 0,66 95-%-Konfidenzintervall [0,43; 1,00]) (30). Die FAME-2-Studie zeigt somit übereinstimmend mit der ISCHEMIA-Studie, dass auch die Beseitigung einer hämodynamisch signifikanten epikardialen Stenose die (insgesamt niedrige) Letalität nicht weiter senken kann. In der BARI-2b-Studie konnte auch für Patienten mit Diabetes mellitus trotz ihres erhöhten Infarktrisikos kein prognostischer Vorteil einer PCI festgestellt werden (31).

In einer aktuellen Arbeit zur Bypass-OP wurde kürzlich dargestellt, dass die verringerte Herzinfarktrate und die verminderte Letalität im Langzeitverlauf gegenüber der PCI eventuell darauf zurückzuführen sind, dass durch den chirurgischen Bypass auch niedriggradige und potenziell vulnerable Stenosen überbrückt werden können im Sinne einer chirurgischen Kollateralisation (32).

Kann eine PCI von Stenosen ohne funktionelle Bedeutung die Prognose verschlechtern?

Die Ergebnisse der FAME-1-Studie legen dies in der Tat nahe. Hier wurden Patienten mit angiografisch hochgradig erscheinenden Stenosen in zwei Gruppen randomisiert: Eine Gruppe erhielt eine PCI nur auf der Basis einer morphologischen Beurteilung. Bei der anderen Gruppe wurde eine PCI nur dann durchgeführt, wenn die Stenose auch bei der FFR-Messung einen Wert ≤ 0,80 zeigte. In der nur nach dem morphologischen Koronarbefund intervenierten Gruppe traten signifikant mehr Ereignisse auf (Todesfälle plus Myokardinfarkte, 11,1 % versus 7,3 %, p = 0,04). Aufgrund des morphologischen Eindrucks wurde zu 37 % häufiger interventiert (7). Grundsätzlich sind natürlich durch unnötige PCIs intra- und/oder postinterventionelle Myokardinfarkte aufgrund koronarer Dissektionen oder Stentthrombosen möglich.

Hat die PCI einen symptomatischen Nutzen?

In zahlreichen Registern und nichtrandomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten nach einer PCI oder Bypass-OP symptomärmer waren gegenüber dem Ausgangsbefund. Es wurde allerdings nicht untersucht, ob dieser Effekt nicht auch mit einer ausschließlichen OMT erzielt werden konnte. In der oben genannten ISCHEMIA-Studie verbesserte die randomisierte Revaskularisation plus OMT (26 % Bypass-OP, 74 % PCI) versus alleiniger OMT bei Patienten mit initial häufiger Angina pectoris und deutlicher Myokardischämie signifikant und nachhaltig die Lebensqualität und führte zur Anginafreiheit nach 3 Jahren (33).

In der FAME-2- und in der Orbita-Studie wurden die Patienten mit hämodynamisch signifikanten Stenosen randomisiert in PCI plus OMT versus ausschließlich OMT und die Symptomatik untersucht. Nach drei Jahren hatten die PCI-Patienten in der FAME-2-Studie signifikant seltener Angina pectoris (5,2 % versus 9,6 %). Nach fünf Jahren war eine signifikante Verminderung der Angina pectoris nicht mehr nachweisbar, allerdings hatten inzwischen in der OMT-Gruppe 51 % eine Revaskularisation erhalten (22). Diese Ergebnisse wurden jedoch nicht verblindet erzielt, das heißt sowohl Arzt als auch Patient wussten stets von der Behandlung und ein Placebo-Effekt nach einer invasiven Behandlung ist nicht auszuschließen. Bei der ORBITA-Studie handelt es sich um eine erstmalig doppelblind durchgeführte kleine Studie mit 200 Patienten (34). Die Patienten erhielten während der Koronarangiografie (FFR in beiden Gruppen ≤ 0,80) entweder eine echte oder eine „scheinbare“ PCI. Nach sechs Wochen ergab sich eine gering höhere Belastbarkeit in der PCI-Gruppe, wobei der Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen hinsichtlich Angina pectoris nicht signifikant war. Obwohl die Studie sehr klein war, unterstreicht sie erstmalig, welche Bedeutung Scheinbehandlungen haben, um eine Beeinflussung von Patienten und Ärzten bei der Bewertung des symptomatischen Nutzens der PCI auszuschließen.

Situation in Deutschland

Während in Deutschland laut Deutschem Herzbericht die Anzahl der Linksherzkatheter-Untersuchungen von 2014 im Vergleich zu 2017 von 906 843 auf 880 886 um 2,9 % abgenommen hat, ist die Anzahl der PCIs im gleichen Zeitraum um 4,6 % auf insgesamt 378 152 gestiegen (35, 36). Parallel stieg die Anzahl an Herzkatheterlaboren in Deutschland von 919 auf 1 005 um rund 9,4 % an.

Im internationalen Vergleich war die Zahl von PCIs in Deutschland laut OECD im Jahr 2014 am höchsten (457 PCIs Deutschland versus 258 PCIs Europa/100 0000 Einwohner/Jahr, das heißt 78 % höher – deutsche Zahlen im europäischen Mittelwert enthalten) (Grafik 3 und 4). In den USA ist sie deutlich zum Teil um 40 % gefallen, der oben genannten medizinischen Evidenz und verbesserten Transparenz zur Indikation folgend. Das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) berichtet, dass der in Herzkatheterlaboren erfasste Qualitätsindikator „nichtinvasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiografie“ (QI-HD 56000) im Mittel nur bei 55,6 % liegt (37). Außerdem wurde laut dem Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte e. V. (ALKK) zwischen 2010 und 2013 bei nur 3,3 % der ad hoc durchgeführten PCIs in Deutschland eine Druckdrahtmessung vorgenommen (38), obwohl die PCI einer lediglich angiografisch relevant erscheinenden Stenose ungünstigere Langzeitergebnisse zeigt als die PCI von Stenosen mit nachgewiesener funktioneller Koronarflussbeeinträchtigung (7).

Grafik 4

Anzahl der Koronarangioplastien und Koronararterien-Bypass-Operationen im Jahr 2014 pro 100 000 Einwohner im europäischen Vergleich

Grafik 3

Der Herzbericht der Deutschen Herzstiftung weist für das Jahr 2016 circa 900 000 Linksherzkatheter in Deutschland aus, davon werden circa 600 000 bei stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) durchgeführt, wobei diese in circa 180 000 mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI) kombiniert werden

Verbesserungsmöglichkeiten

Warum werden in Deutschland im Vergleich zu anderen westlichen Ländern prozentual viel mehr Herzkatheteruntersuchungen und PCIs durchgeführt? Gewisse ökonomische Anreize im deutschen Gesundheitssystem, die das wirtschaftliche Führen eines Krankenhauses durch den Aufbau eines Katheterlabors erst möglich machen, kommen als mögliche Ursache in Betracht. Die bisherige Qualitätssicherung in Deutschland ist sicherlich verbesserbar, da derzeit keine relevanten Sanktionen erfolgen, wenn Leitlinien nicht eingehalten werden. Eine PCI aufgrund wirtschaftlicher Zielvorgaben und Überlegungen widerspricht in jedem Fall dem Ärzte-Codex (39).

Fazit

Eine stärker an den Leitlinien ausgerichtete Indikationsstellung zur PCI beim CCS erscheint insbesondere in Deutschland notwendig. Eine PCI zusätzlich zur OMT ist beim CCS nach aktueller Datenlage meistens nicht mit einer Prognoseverbesserung assoziiert. Nur bei häufiger Angina pectoris kann die Lebensqualität verbessert werden.

Zum heutigen Tage müssen wir deshalb sagen: „Mit dem Wissen wächst der Zweifel“ (J. W. Goethe).

Interessenkonflikt

Prof. Maier bekam Beraterhonorare von Berlin-Chemie, Gilead und Mecavini. Er erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von Sanofi und Berlin-Chemie. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von Gilead.

Prof. Sechtem bekam Reisekostenerstattung von Abbott und Vortragshonorare von Servier.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 8. 2019, revidierte Fassung angenommen: 30. 12. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. em. Dr. med. Hans-Reiner Figulla
Klinik für Innere Medizin I
Universitätsklinikum Jena, Bachstraße 18, 07743 Jena

Zitierweise
Figulla HR, Lauten A, Maier LS, Sechtem U, Silber S, Thiele H: Percutaneous coronary intervention in stable coronary heart disease—is less more? Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 137– 44. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0137

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, et al.: Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005; 293: 2908–17

2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al.: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2019; pii: ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print]

3. Chang HJ, Lin FY, Gebow D, et al.: Selective referral using CCTA versus direct referral for individuals referred to invasive coronary angiography for suspected CAD: a randomized, controlled, open-label trial. JACC Cardiovasc Imaging 2019; 12 (7 Pt 2): 1303–12

4. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al.: Magnetic resonance perfusion or fractional flow reserve in coronary disease. N Engl J Med 2019; 380: 2418–28

5. Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al.: The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018; 39: 3322–30

6. Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, et al.: Baseline characteristics and risk profiles of participants in the ISCHEMIA randomized clinical trial. JAMA cardiology 2019; 4: 273–86

7. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al.: Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213–24

8. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al.: Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996; 334: 1703–8

9. Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, et al.: Fractional flow reserve in acute coronary syndromes; factors that might determine the accurate evaluation of the non-culprits. J ACC Cardiovasc Interv 2010;12: 274–81.

10. Gaede L, Möllmann H, Rudolph T, Rieber J, Boenner F, Tröbs M: Coronary angiography with pressure wire and fractional flow reserve—state of the art in the diagnosis of coronary stenosis. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 205–11

11. Collet C, Onuma Y, Sonck J, et al.: Diagnostic performance of angiography-derived fractional flow reserve: a systematic review and Bayesian meta-analysis. Eur Heart J 2018; 39: 3314–21

12. Renker M, Schoepf UJ, Becher T, et al.: [Computed tomography in patients with chronic stable angina: fractional flow reserve measurement]. Herz 2017; 42: 51–7

13. Budoff MJ, Mayrhofer T, Ferencik M, et al.: Prognostic value of coronary artery calcium in the PROMISE Study (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation 2017; 136: 1993–2005

14. Lehmann N, Erbel R, Mahabadi AA, et al.: Value of progression of coronary artery calcification for risk prediction of coronary and cardiovascular events: result of the HNR Study (Heinz Nixdorf Recall). Circulation 2018; 137: 665–79

15. Lin FY, Shaw LJ, Dunning AM, et al.: Mortality risk in symptomatic patients with nonobstructive coronary artery disease: a prospective 2-center study of 2,583 patients undergoing 64-detector row coronary computed tomographic angiography. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 510–9

16. Tomiyama H, Yamashina A: Non-invasive vascular function tests: their pathophysiological background and clinical application. Circulation 2010; 74: 24–33

17. Nobuyoshi M, Tanaka M, Nosaka H, et al.: Progression of coronary atherosclerosis: is coronary spasm related to progression? J Am Coll Cardiol 1991; 18: 904–10

18. Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: 657–71

19. Giroud D, Li JM, Urban P, Meier B, Rutishauer W: Relation of the site of acute myocardial infarction to the most severe coronary arterial stenosis at prior angiography. Am J Cardiol 1992; 69: 729–32

20. Katritsis DG, Ioannidis JP: Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005; 111: 2906–12

21. Windecker S, Stortecky S, Stefanini GG, et al.: Revascularisation versus medical treatment in patients with stable coronary artery disease: network meta-analysis. BMJ 2014; 348: g3859

22. Thomas S, Gokhale R, Boden WE, Devereaux PJ: A meta-analysis of randomized controlled trials comparing percutaneous coronary intervention with medical therapy in stable angina pectoris. Can J Cardiol 2013; 29: 472–82

23. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, et al.: Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2014; 174: 232–40

24. Boden WE, O‘Rourke RA, Teo KK, et al.: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503–16

25. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al.: Effect of PCI on long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. N Engl J Med 2015; 373: 1937–46

26. Group ITR, Maron DJ, Hochman JS, et al.: International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches (ISCHEMIA) trial: rationale and design. Am Heart J 2018; 201: 124–35

27. International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches (ISCHEMIA). www.clinicaltrials.gov NCT.01471522. 2002 (last accessed on 11 February 2020).

28. Hochman J: ISCHEMIA trial: primary report of clinical outcomes. Presentation at the American Heart Association Meeting, Philadelphia, November 2019. 2019.

29. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH, et al.: Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014; 371: 1208–17

30. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al.: Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve. N Engl J Med 2018; 379: 250–9

31. Group BDS, Frye RL, August P, et al.: A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360: 2503–15

32. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al.: PCI and CABG for treating stable coronary artery disease: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 964–76

33. Spertus J: ISCHEMIA trial: primary report of quality of life outcomes. Presentation at the American Heart Association Meeting, Philadelphia, November 2019. 2019

34. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al.: Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 31–40

35. Deutsche Herzstiftung: Deutscher Herzbericht 2015. www.herzstiftung.de/herzbericht (last accessed on 31 January 2020).

36. Deutsche Herzstiftung: Deutscher Herzbericht 2018. www.herzstiftung.de (last accessed on 31 January 2020).

37. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen: QS-Berichte: Daten 2017. https://iqtig.org/qs-berichte/bundesauswertung/ (last accessed on 5 January 2020).

38. Harle T, Zeymer U, Hochadel M, et al.: Real-world use of fractional flow reserve in Germany: results of the prospective ALKK coronary angiography and PCI registry. Clin Res Cardiol 2017; 106: 140–50

39. Deutsches Ärzteblatt: Klinik Codex „Medizin vor Ökonomie“. Dtsch Arztebl 2017; 114: 4