ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2020Behandlung von Gallensteinleiden

MEDIZIN: cme

Behandlung von Gallensteinleiden

The treatment of gallstone disease

Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 148-58; DOI: 10.3238/arztebl.2020.0148

Gutt, Carsten; Schläfer, Simon; Lammert, Frank

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Hintergrund: Bis zu 20 % der europäischen Bevölkerung haben ein Gallensteinleiden, und die Cholezystolithiasis ist der häufigste Grund für eine Krankenhauseinweisung in der Gastroenterologie.

Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen und entsprechender internationaler Leitlinien.

Ergebnisse: Regelmäßige körperliche Aktivität und bedarfsgerechte Ernährung sind die wichtigsten Präventionsmaßnahmen. Die transkutane Sonografie ist die entscheidende Methode bei der Diagnostik von Gallensteinen. Eine endoskopische, retrograde Cholangiografie sollte nur in therapeutischer Intention erfolgen. Eine vorgeschaltete Endosonografie führt zu einer Reduktion der Zahl der notwendigen endoskopischen retrograden Cholangiografien. Bei symptomatischen Gallensteinen oder Sludge besteht die Indikation zur Cholezystektomie. Diese sollte laparoskopisch in einer 4-Trokar-Technik angestrebt werden. Die routinemäßige, perioperative Antibiotikaprophylaxe ist nicht notwendig. Die Cholezystektomie kann in jedem Trimenon einer Schwangerschaft bei dringlicher Indikation durchgeführt werden. Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. Nach erfolgreicher endoskopischer Gallengangssanierung sollte bei zusätzlicher Cholezystolithiasis möglichst innerhalb von 72 Stunden eine laparoskopische Cholezystektomie vorgenommen werden.

Schlussfolgerung: Die zeitliche Abfolge der Therapie des Gallensteinleidens ist für das klinische Ergebnis entscheidend.

LNSLNS

Nach Angaben der European Association for the Study of the Liver (EASL) sind bis zu 20 % der europäischen Bevölkerung von einem Gallensteinleiden betroffen (1). Von allen gastroenterologischen Krankheitsbildern ist die Cholezystolithiasis somit die Erkrankung, welche am häufigsten zu einer Krankenhauseinweisung führt. Aber nur die Hälfte der Menschen mit nachgewiesenen Gallensteinen entwickelt im Laufe ihres Lebens eine Symptomatik, die eine Therapie erfordert. In Deutschland werden mehr als 175 000 Cholezystektomien pro Jahr aufgrund einer Cholelithiasis durchgeführt (2).

Lernziele

Der Leser soll durch Lektüre des Beitrags:

  • einen Überblick über die interdisziplinäre Behandlung von Gallensteinleiden bekommen.
  • Kenntnisse über die spezielle Therapie der Cholelithiasis und der möglichen Komplikationen erhalten.
  • Den klinischen Stellenwert des Timings bei der Behandlung verstehen.

Methodik

Zusammenfassung der aktualisierten S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008) sowie Vergleich mit aktuellen internationalen Leitlinien (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

Prävention

Höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht, hyperkalorische, kohlenhydratreiche und ballaststoffarme Ernährung sowie Adipositas und genetische Faktoren sind die wichtigsten prädisponierenden Faktoren für Gallensteine. Es gibt nur wenig valide und ausreichend belastbare Studien, jedoch scheinen eine regelmäßige körperliche Aktivität, eine bedarfsgerechte Ernährung und die Erhaltung eines normalen Körpergewichts entscheidende Präventionsmaßnahmen zu sein.

Eine generelle, pharmakologische Prävention von Gallensteinen mit Ursodeoxycholsäure, die die Bildung von Cholesterinkristallen in der Galle verhindert, wird nicht empfohlen. Besteht jedoch ein hohes Risiko zur Bildung von Gallenblasensludge oder -steinen, zum Beispiel in der Folge von Gewichtsreduktion durch Reduktionsdiät oder auch nach erfolgter Adipositaschirurgie, kann eine zeitlich begrenzte Prophylaxe mit Ursodeoxycholsäure (500 mg/d) sinnvoll sein. Diesbezüglich konnte in einer im Jahr 2003 publizierten, randomisiert kontrollierten Studie 24 Monate nach restriktiver Magenbypassoperation ein signifikant geringeres Steinrisiko (8 % vs. 30 %) nachgewiesen werden (11).

Obwohl bis zu 20 % der Patienten mit initial unauffälliger Gallenblase nach laparoskopischer Magenbypassanlage (RYGB) innerhalb von drei Jahren biliäre Symptome entwickeln, wird eine prophylaktische, simultane Cholezystektomie nicht empfohlen. Die internationale Empfehlung der EASL stimmt mit diesem Vorgehen überein (1).

Ein erhöhtes Risiko für Gallenwegserkrankungen und insbesondere für eine Cholezystitis besteht auch unter einer Hormontherapie in der Menopause. Dies konnte bereits 1994 bei hormontherapierten Frauen in der Postmenopause gezeigt werden (12).

Treten bereits bei jungen Patienten intrahepatische Steine oder rezidivierende Gallengangssteine auf, kann eine molekulargenetische Genanalyse des Phospholipidtransporters ABCB4 der Leber veranlasst werden. Mutationen dieses Transporters führen zu einer chronischen Cholangiopathie und begünstigen die Bildung von Cholesteringallensteinen. Die Prävention dieses „Low Phospholipid Associated Cholelithiasis“ (LPAC)-Syndroms ist mit Ursodeoxycholsäure möglich (2).

Diagnostik

Kolikartige Schmerzen im Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen. Liegen gut erinnerliche Schmerzattacken von mehr als 15 Minuten Dauer im Epigastrium oder im rechten Oberbauch vor, geht man von Gallenkoliken aus. Diese können auch in die rechte Schulter oder den Rücken ausstrahlen und werden häufig von Übelkeit und gelegentlichem Erbrechen begleitet. Allerdings ist die Spezifität der biliären Symptome umstritten. Das klinische Bild eines symptomatischen Gallensteinleidens setzt sich häufig aus einer ganzen Reihe von Symptomen zusammen. Nach erstmaliger Symptomatik entwickelt mehr als die Hälfte der Patienten im weiteren Verlauf neuerliche Schmerzattacken. Die jährliche Komplikationsrate symptomatischer Gallenblasensteine beträgt 1 bis 3 %, beim asymptomatischen Steinträger jedoch nur 0,1 bis 0,3 % (13). Liegen multiple Gallenblasensteine vor, besteht ein erhöhtes Risiko symptomatische Gallengangssteine oder eine akute Cholezystitis zu entwickeln.

Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis soll immer durch eine systematisch durchgeführte, transkutane Sonografie erfolgen. Mit einer Sensitivität von > 95 % und einer Spezifität von nahezu 100 % ist die Sonografie die Methode der Wahl für die Diagnostik von Gallenblasensteinen (14, 15). Ziel der Untersuchung ist die komplette Darstellung der Gallenblase in variablen Schnittebenen und auch Patientenlagerungsvarianten, um so die typisch gravitationsabhängigen Veränderungen auch kleinerer Steine zu erfassen. Die Empfehlungen der NICE (National Institute for Health and Care Excellence) fordert, dass bei dem Verdacht auf ein Gallensteinleiden eine abdominale Ultraschalluntersuchung sowie eine Blutuntersuchung inklusive der Leberfunktionswerte erfolgen soll (3).

Mit über 63 500 stationär behandelten Fällen pro Jahr in Deutschland ist die akute Cholezystitis die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens und in 90 % der Fälle durch einen dauerhaften oder passageren Verschluss des Ductus cysticus mit einem Konkrement verursacht (2, 16). Neben dieser mechanischen Obstruktion folgt eine chemische Entzündung durch die Freisetzung von Lysolecithin sowie bei einigen Patienten eine spätere bakterielle Entzündung. Häufig besteht eine Kombination aller drei Faktoren.

Die Diagnose der akuten Cholezystitis basiert auf drei der vier folgenden Symptome: Rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-Zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), Leukozytose und Fieber. Zusätzlich sollten eine Cholezystolithiasis oder die sonografischen Zeichen einer Cholezystitis vorliegen. Neben dem sonografisch-palpatorischen Murphy-Zeichen zählt hierzu auch eine Wandverdickung beziehungsweise eine Dreischichtung der Gallenblasenwand. Weitere, sonografische Zeichen der akuten Cholezystitis können Flüssigkeit um die Gallenblase, Gallenblasenhydrops und eine vermehrte Wanddurchblutung sein. Bei unklaren Ultraschallbefunden oder Verdacht auf Komplikationen kann die Bildgebung mithilfe der Computertomografie (CT) und der Magnetresonanztomografie (MRT) eine sinnvolle Ergänzung sein (17, 18, 19, 20). Die transkutane Sonografie ermöglicht gleichzeitig auch die Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengänge (21, 22, 23) (Abbildung 1). Unter Anwendung dieser Kriterien kann die Diagnose „Akute Cholezystitis“ eindeutig und nachvollziehbar gestellt werden (8) (Kasten 1).

Sonografisches Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithias
Abbildung 1
Sonografisches Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithias
Akute Cholezystitis
Kasten 1
Akute Cholezystitis

Bei klinisch-anamnestischen Hinweisen auf eine Choledocholithiasis sollen Gesamt-Bilirubin, Gamma-Glutamyltransferase (Gamma-GT), alkalische Phosphatase (AP), Alanin-Aminotransferase/Aspartat-Aminotransferase (ALT/AST) und Lipase bestimmt und eine systematisch durchgeführte, transabdominale Sonografie erfolgen.

Durch Nutzung klinischer Variablen, laborchemischer Parameter und sonografischer Befunde kann eine in der klinischen Praxis gut anwendbare Kategorisierung in eine niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis erfolgen. So wurden eine ganze Reihe von Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis festgelegt (Kasten 2).

Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
Kasten 2
Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

Diese Risikoeinschätzung für eine Choledocholithiasis anhand verschiedener, prädiktiver Faktoren stützt sich auf die im Jahre 2010 publizierten Leitlinien der ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) (24).

Nur bei Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Choledocholithiasis sollte primär die retrograde Cholangiografie (ERC) in therapeutischer Intention erfolgen. Bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit wird eine Endosonografie oder eine Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC) empfohlen, um in Abhängigkeit des Ergebnisses die Indikation zur Durchführung einer retrograden ERC stellen zu können.

Bei direktem sonografischem Nachweis von Gallengangssteinen und/oder bei akuter Cholangitis ist primär die ERC indiziert, da sie neben dem Nachweis von Gallengangssteinen die gleichzeitige therapeutische Intervention im Sinne einer biliären Sphinkterotomie und Steinextraktion erlaubt. Bei hochgradigem Verdacht auf eine Choledocholithiasis ohne direkten bildgebenden Nachweis von Gallengangssteinen ist die primäre Durchführung einer ERC vertretbar, da sie für den Nachweis einer Choledocholithiasis eine Sensitivität und Spezifität von über 90 % aufweist.

In dieser Situation können aber auch zunächst weitere bildgebende Verfahren, wie die Endosonografie oder die MRC sinnvoll sein, da mit diesem Vorgehen bei Hochrisikopatienten die Anzahl der erforderlichen ERC um mehr als die Hälfte reduziert werden konnte. Eine Choledocholithiasis kann beim Fehlen klinischer, biochemischer und sonografischer Prädiktoren ausgeschlossen werden. Daher sind vor einer Cholezystektomie im Regelfall auch keine weiterführenden bildgebenden Verfahren oder eine ERC erforderlich.

Die Endosonografie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im Ductus hepatocholedochus auf. Bei entsprechender Untersuchererfahrung besitzt sie eine Sensitivität von nahezu 100 % sowie eine Spezifität von über 93 % zum Nachweis beziehungsweise Ausschluss von Gallengangssteinen (2, 25).

Auch die MRC weist eine hohe Sensitivität und Spezifität für Gallengangssteine auf, allerdings ist die Aussagefähigkeit für kleinere Konkremente (< 5 mm) im Vergleich zur Endosonografie eingeschränkt (26). Auch zeigt sich im direkten Vergleich beider Methoden, dass bei gleicher Spezifität die Endosonografie über eine signifikant höhere Sensitivität (97 % versus 87 %) verfügt (25).

Die britischen Empfehlungen des NICE bestätigen, dass der endoskopische Ultraschall sowie die Magnetresonanztomografie hoch effektiv im Nachweis einer Choledocholithiasis sind. Neben der Verfügbarkeit und der Expertise vor Ort werden aber keine eindeutigen Empfehlungen bezüglich der Auswahl des Verfahrens abgegeben (3).

Besteht der klinische Verdacht auf eine akute Cholangitis, sollen neben den klinischen Symptomen auch laborchemische Entzündungsparameter bestimmt werden.

Hierzu zählen Infektparameter wie Leukozyten und CRP (C-reaktives Protein) sowie Cholestaseparameter wie Bilirubin, alkalische Phosphatase, Gamma-GT und Transaminasen. Des Weiteren ist die transabdominale Sonografie der Gallengänge mit möglichem Nachweis einer Gallengangserweiterung (> 7 mm), eines Konkrements oder anderen Abflussbehinderung durchzuführen. Lassen sich trotz klinischem Verdacht einer akuten Cholangitis sonografisch weder eine Gallengangserweiterung noch ein Gallengangskonkrement oder eine andere Abflussbehinderung nachweisen, sollte eine Endosonografie oder MRC durchgeführt werden.

Bei Patienten mit akuter Pankreatitis, bei denen Gallengangssteine, ein Gallengangsverschluss oder eine Cholangitis vorliegen, soll primär eine ERC mit therapeutischer Zielsetzung erfolgen. Falls die Ursache nicht zu klären ist, soll eine Endosonografie oder alternativ eine MRC erfolgen. Bei biliärer Indikation können Endosonografie und ERC unmittelbar nacheinander durchgeführt werde, sofern eine endoskopische Therapie indiziert ist (Grafik 1).

Algorithmus für die Diagnostik und Therapie von Gallensteinen
Grafik 1
Algorithmus für die Diagnostik und Therapie von Gallensteinen

Therapie

Die Indikation für therapeutische Maßnahmen besteht bei der Cholezystolithiasis in der Regel dann, wenn Beschwerden auftreten. Außer bei einem Nachweis von Gallensteinen > 3 cm, Polypen > 1 cm oder einer Porzellangallenblase, welche jeweils mit einem erhöhten Gallenblasenkarzinom assoziiert sind, besteht für die asymptomatische Cholezystolithiasis in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie (2).

Auch die Praxisleitlinien des NICE und der EASL sprechen sich für eine konservative Therapie der asymptomatischen Cholezystolithiasis aus (1, 3).

Die medikamentöse Behandlung mit Ursodeoxycholsäure soll nur in Einzelfällen bei symptomatischen Patienten mit kleinen, mutmaßlich aus Cholesterin bestehenden Steinen oder bei Nachweis von Gallenblasensludge durchgeführt werden. Vorher soll jeder Patient über die Möglichkeit der kurativen Cholezystektomie aufgeklärt werden. Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) von Gallenblasensteinen wird nicht empfohlen.

Bei einer biliären Kolik sollte die medikamentöse Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika erfolgen. Zusätzlich können auch Spasmolytika oder Nitroglyzerin und bei sehr starken Schmerzen Opioide eingesetzt werden (28).

Besteht das klinische Bild einer akuten Gallenkolik, muss zwischen der unmittelbar erforderlichen medikamentösen Schmerztherapie und der kausalen Therapie unterschieden werden. Bei akuter Cholezystitis mit Zeichen der Sepsis, Cholangitis, Abszess oder Perforation sollen unverzüglich Antibiotika verabreicht werden. Bei unkomplizierter Cholezystitis liegt keine Evidenz für die Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie vor.

Sowohl bei unkomplizierter, symptomatischer Cholezystolithiasis, aber auch bei nachgewiesenem Gallenblasensludge mit charakteristischen, biliären Schmerzen, sollte eine Cholezystektomie erfolgen (29). Eine routinemäßige Ösophago-Gastroduodenoskopie ist vor der elektiven Cholezystektomie nicht indiziert (2, 4, 30). Therapieziele der Cholezystektomie sind die Verhinderung oder Verminderung erneuter biliärer Schmerzen, die Vermeidung späterer und Beseitigung bestehender Komplikationen der Cholezystolithiasis sowie die Prävention des Gallenblasenkarzinoms bei Patienten mit hohem Risiko.

Ein therapeutisches Splitting ist bei simultanem Nachweis einer Cholezystolithiasis und einer Choledocholithiasis indiziert. Dieses erfolgt durch eine primäre endoskopische Gallengangsanierung, wobei die anschließende Cholezystektomie möglichst innerhalb von 72 h durchgeführt werden sollte. Die frühe Cholezystektomie reduziert biliäre Ereignisse um circa 90 %. Eine steinfreie funktionstüchtige Gallenblase kann belassen werden.

Demgegenüber formuliert die SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), dass die ERC mit Steinextraktion sowohl selektiv vor, während oder auch nach Cholezystektomie mit geringen Unterschieden in Morbidität und Mortalität sowie mit vergleichbaren Raten an erfolgreicher Steinextraktion im Vergleich zur laparoskopischen Gallengangsexploration durchgeführt werden kann (5) (Tabelle 1).

Übersicht der häufigsten Komplikationen bei ERCP und bei der laparoskopischen Cholezystektomie
Tabelle 2
Übersicht der häufigsten Komplikationen bei ERCP und bei der laparoskopischen Cholezystektomie
Therapieempfehlungen der einzelnen Leitlinien und Studien
Tabelle 1
Therapieempfehlungen der einzelnen Leitlinien und Studien

Sowohl die aktuellen S3-Leitlinien als auch die Empfehlung der EASL favorisieren die laparoskopische Cholezystektomie in einer 4-Trokar-Technik, um ein erhöhtes operatives Risiko durch mögliche Komplikationen zu vermeiden. Bei der Anwendung alternativer Zugangstechniken (zum Beispiel „Single Port“) ist eine entsprechende Expertise nachzuweisen (1, 2) (Tabelle 1).

Für Gallenblasenkonkremente > 3 cm, Gallenblasenpolypen > 1 cm und für die Porzellangallenblase besteht ein deutlich erhöhtes Entartungsrisiko. Deshalb ist in diesen Fällen auch bei asymptomatischer Cholezystolithiasis eine elektive Cholezystektomie indiziert.

Während bei Gallenblasenkonkrementen > 3 cm das Risiko für ein Karzinom um das Zehnfache steigt, hat die Porzellangallenblase ein Entartungsrisiko von bis zu 62 % (31). Bei Polypen > 1 cm liegt das Risiko für ein Karzinom bei circa 50 %.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist bei der normalen elektiven, laparoskopischen Cholezystektomie nicht notwendig.

Sowohl die Empfehlungen EASL als auch die SAGES-Leitlinie bestätigen, dass nur bei Patienten mit hohem Risiko (Alter > 60 Jahre, bekanntem Diabetes mellitus, Ikterus, akute Gallenkolik innerhalb der letzten 30 Tage sowie bei nachgewiesener, akuter Cholezystitis oder Cholangitis) eine Antibiotikagabe die Inzidenz von Wundinfektionen reduzieren kann (1, 5).

Im Rahmen onkologisch resezierender Eingriffe an Magen und Ösophagus mit systematischer Lymphadenektomie sollte eine simultane Cholezystektomie durchgeführt werden. Die Steinbildung nach onkologischer Gastrektomie steigt mit dem Ausmaß der Lymphadenektomie. So entwickeln im Mittel 25 % aller Patienten nach onkologischer Gastrektomie im Verlauf Gallensteine. Diese Rate steigt bei der erweiterten Lymphadenektomie auf über 40 % an.

Die Cholezystektomie im Rahmen der Adipositaschirurgie sollte ausschließlich bei symptomatischen Steinträgern erfolgen. Lediglich im Rahmen größerer, malresorptiver Eingriffe am Dünndarm kann eine simultane Cholezystektomie bei asymptomatischen Patienten erfolgen.

Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation des Gallensteinleidens. Der Spontanverlauf der akuten Cholezystitis ist in den meisten Fällen ungünstig. Es konnte in Studien gezeigt werden, dass bei primär konservativer Therapie der akuten Cholezystitis mehr als ein Drittel dieser Patienten innerhalb von 2 Jahren Komplikationen wie eine Choledocholithiasis oder biliäre Pankreatitis entwickeln (e1, e2). Steht die Diagnose einer akuten Cholezystitis fest und liegt eine Operationsfähigkeit des Patienten vor, soll deshalb die frühzeitige Cholezystektomie innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme des Patienten durchgeführt werden, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Während bis vor einigen Jahren die konventionelle Cholezystektomie als Behandlungsstandard der akuten Cholezystitis galt, ist heute aufgrund der zunehmenden Expertise im Bereich der laparoskopischen Chirurgie die laparoskopische Cholezystektomie auch bei akuter Entzündung der Standard. Eine erhöhte Komplikationsrate bei primär laparoskopischem Vorgehen hat sich nicht bestätigt (32).

So spricht sich die Leitlinie der EAES für eine laparoskopische Behandlung abdominaler Notfälle aus. Auch die SAGES-Leitlinie empfiehlt ein primär laparoskopisches Vorgehen bei der akuten Cholezystitis (5, 6). Demgegenüber stellt die zuletzt 2018 überarbeitete Tokyo-Leitlinien fest, dass bei der akuten Cholezystitis unabhängig vom Schweregrad eine laparoskopische Operation angestrebt werden sollte, um intraoperativ anhand des Situs die weitere Strategie festlegen zu können. Bei unübersichtlichen Verhältnissen werden drei Ausweichstrategien empfohlen: Konversion zur offenen Operation, subtotale Cholezystektomie oder die „Fundus-First“ Technik, bei der die Gallenblase vom Fundus her antegrad ausgelöst wird, um eine sichere Separation des Infundibulums vom Ligamentum hepatoduodenale zu erreichen (7).

Alternative Verfahren sind die endosonografisch gesteuerte Gallenblasendrainage (EUS-GBD) und transpapilläre Gallenblasendrainagen, die in randomisierten Studien evaluiert wurden und durch erfahrene Untersucher in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Für die EUS-GBD bei akuter Cholezystitis wurden zuletzt insbesondere Lumen apposing-Metallstents (LAMS) erfolgreich eingesetzt. Die aktualisierten Tokyo-Leitlinien empfehlen bei chirurgischen Hochrisikopatienten die perkutane Drainage als Standard, sehen jedoch die EUS-GBD durch erfahrene Endoskopiker als gleichwertiges Verfahren an (e3).

Bezüglich des optimalen Zeitpunkts der Operation bei akuter Cholezystitis zeigen aktuelle Studien Vorteile für eine unverzügliche chirurgische Intervention, sodass der Patient innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme mit einer laparoskopischen Cholezystektomie behandelt werden sollte (8, 33) (Abbildung 2).

Intraoperatives Bild einer akuten Cholezystitis
Abbildung 2
Intraoperatives Bild einer akuten Cholezystitis

In einer retrospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass bei akuter Cholezystitis die frühe Cholezystektomie mit einer kürzeren Hospitalisierungsdauer einhergeht (e4).

Die derzeit größte, prospektiv-randomisierte Studie zur akuten Cholezystitis ist die ACDC-Studie (8, 9). Patienten mit der Diagnose „akute Cholezystitis“ wurden entweder innerhalb von 24 Stunden oder elektiv nach primär konservativer Therapie laparoskopisch cholezystektomiert. Die ACDC-Studie konnte zeigen, dass bei gleichem Risiko zur Konversion für die frühe Cholezystektomie signifikante Vorteile bestehen (Grafik 2).

Ergebnisse der ACDC-Studie (<a class=19)" width="250" src="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzAy XC9pbWcyMTUxNzYxNTkuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjo4MDB9fX0=" data-bigsrc="https://img.aerzteblatt.de/eyJidWNrZXQiOiJjZG4uYWVyenRlYmxhdHQuZGUiLCJrZXkiOiJiaWxkZXJcLzIwMjBcLzAy XC9pbWcyMTUxNzYxNTkuZ2lmIiwiZWRpdHMiOnsicmVzaXplIjp7ImZpdCI6Imluc2lkZSIs IndpZHRoIjoxNDAwfX19" data-fullurl="https://cdn.aerzteblatt.de/bilder/2020/02/img215176159.gif" />
Grafik 2
Ergebnisse der ACDC-Studie (19)

So lag die Morbidität der frühen Gruppe bei 12 % versus 33 % in der primär konservativ behandelten Gruppe. Auch die Hospitalisierungsdauer konnte um 50 % (5,4 vs. 10,0 Tage) reduziert werden (Grafik 2a, b). Demgegenüber wird in den Tokyo-Leitlinien keine klare Empfehlung bezüglich des Operationszeitpunkts gegeben (10).

Wird bei der Untersuchung der Gallenblase postoperativ ein Carcinoma in situ (Tis) oder ein Mukosakarzinom (T1a) festgestellt, ist die Entfernung der Gallenblase ausreichend. Liegt ein Gallenblasenkarzinom im Stadium ≥ T1b vor, soll bei kurativem Ansatz eine onkologische Nachresektion mit Lymphadenektomie erfolgen (2).

Die laparoskopische Cholezystektomie kann in jedem Trimenon einer Schwangerschaft bei dringlicher Indikation durchgeführt werden. Patientinnen, die bereits im 1. Trimenon symptomatisch geworden sind, sollten wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren Verlauf ihrer Schwangerschaft früh elektiv operiert werden (2).

Bildmorphologisch nachgewiesene Gallengangssteine, die zu Beschwerden im Sinne von Koliken, Ikterus oder Entzündungen führen (sogenannte symptomatische Gallengangssteine) sollen endoskopisch-interventionell behandelt werden. Asymptomatische Gallengangssteine bleiben häufig asymptomatisch, werden aber bei cholezystektomierten Patienten ebenfalls regelhaft extrahiert. Bei obstruktiver, steinbedingter, akuter Cholangitis soll unverzüglich eine Antibiose beginnen. Eine endoskopische Therapie der Obstruktion (Steinextraktion oder Drainage) soll in Abhängigkeit von der Dringlichkeit so rasch wie möglich, bei Zeichen der Sepsis unverzüglich, erfolgen. Die EASL empfiehlt, dass bei biliärer Pankreatitis und dem Verdacht auf eine simultane, akute Cholangitis eine antibiotische Therapie und innerhalb von 24 h eine ERC mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt werden sollte (1).

Sind gleichzeitig Gallengang- und Gallenblasensteine nachgewiesen, soll ein therapeutisches Splitting erfolgen. Hier stellt die präoperative endoskopisch ausgeführte Papillotomie (EPT) und Steinextraktion das Standardvorgehen dar (Tabelle 1 und 2, Grafik 1). Falls das transpapilläre Vorgehen misslingt, sollen alternative interventionelle Verfahren oder ein primär chirurgisches Vorgehen erwogen werden. Beim primär offenen, konventionellen Vorgehen ist die operative Choledochusrevision in Metaanalysen (34) hinsichtlich der Entfernung von Gallengangkonkrementen effizienter als die präoperative ERC und EPT.

Vor endoskopisch-transpapillärer Steinextraktion soll eine Papillotomie vorgenommen werden, wobei bei großen Gallengangssteinen zur Verbesserung der Steinextraktion eine endoskopische papilläre Ballondilatation (EPBD) erfolgen kann (35). Misslingt die endoskopische Steinextraktion, sollten als adjuvante Lithotripsieverfahren extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL), intrakorporale Laserlithotripsie oder elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) eingesetzt werden. Bei gleichzeitiger Cholezystolithiasis soll die chirurgische Alternative interdisziplinär besprochen werden. Ist die endoskopische, transpapilläre Therapie nicht erfolgreich und eine chirurgische Therapie nicht sinnvoll, sollte bei symptomatischen Patienten eine perkutan-transhepatische Gallengangssteinbehandlung angewendet werden. Eine Alternative ist die EUS-gestützte Gallengangdrainage, die im Vergleich zur perkutan-transhepatischen Gallenwegsdrainage eine höhere klinische Effektivität, weniger Komplikationen und eine geringere Re-Interventionsrate aufweist (e5). Bei multimorbiden Patienten kann alternativ die transpapilläre Einlage einer Endoprothese erfolgen. Nach erfolgreicher endoskopischer Gallengangsanierung sollte bei Cholezystolithiasis im gleichen Kranken­haus­auf­enthalt möglichst innerhalb von 72 Stunden cholezystektomiert werden (27, 36, 37).

Bei vielen Patienten mit einer biliären Pankreatitis kommt es zu einem spontanen Steinabgang. Deshalb ist eine notfallmäßige ERC mit EPT nicht bei jedem Patienten notwendig (38), obwohl die frühe Auflösung einer Obstruktion des Pankreasganges den Verlauf einer akuten, biliären Pankreatitis wahrscheinlich günstig beeinflusst. Liegt eine biliäre Pankreatitis mit Cholestase/Ikterus und/oder Zeichen einer Cholangitis vor, ist eine ERC/Papillotomie mit Steinextraktion so rasch wie möglich indiziert. Bei Cholangitis soll die ERC/Papillotomie innerhalb von 24 h nach Aufnahme erfolgen. Bei schwerer Pankreatitis mit Steinnachweis im Gallengang ohne Cholangitis sollte die ERC mit endoskopischer Papillotomie innerhalb der nächsten 72 h nach Symptombeginn erfolgen. Bei gegebener Indikation zur Cholezystektomie sollte diese nach Abklingen der Pankreatitis durchgeführt werden.

Bei unkomplizierter, mutmaßlich biliärer Pankreatitis und abklingender Cholestase/Pankreatitis sollte auf eine ERC verzichtet werden, wenn Endosonografie oder MRC keinen Steinnachweis ergeben haben. Sowohl die aktuelle deutsche S3-Leitlinie als auch die Leitlinie der EASL empfehlen in diesem Fall eine möglichst zeitnahe Cholezystektomie, da die Wartezeit auf eine elektive Cholezystektomie mit einem signifikanten Risiko für ein Pankreatitisrezidiv einhergeht (39).

Symptomatische Gallengangssteine sollten auch in der Schwangerschaft durch endoskopische Papillotomie und Steinextraktion therapiert werden.

Häufigkeit
In Deutschland werden mehr als 175 000 Cholezystektomien pro Jahr aufgrund einer Cholelithiasis durchgeführt.

Prävention
Eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird auch bei bestehenden prädisponierenden Faktoren nicht empfohlen.

Prävention
Regelmäßige körperliche Aktivität, bedarfsgerechte Ernährung und die Erhaltung eines normalen Körpergewichts scheinen entscheidende Präventionsmaßnahmen zu sein. Eine generelle pharmakologische Prävention von Gallensteinen wird auch bei bestehenden prädisponierenden Faktoren nicht empfohlen.

Diagnose Cholezystolithiasis
Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis soll durch eine systematisch durchgeführte, transkutane Sonografie erfolgen.

Klinische Praxis
Durch Nutzung klinischer Variablen, laborchemischer Parameter und sonografischer Befunde kann eine in der klinischen Praxis gut anwendbare Kategorisierung in eine niedrige, mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer simultanen Choledocholithiasis erfolgen.

Endosonografie
Die Endosonografie weist die höchste Sensitivität für die
Detektion von Steinen im Ductus hepatocholedochus auf.

Asymptomatische Cholezystolithiasis
Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist in der Regel keine Indikation zur Cholezystektomie.

Unkomplizierte Cholezystolithiasis
Bei unkomplizierter Cholezystolithiasis, aber auch bei Gallenblasensludge mit charakteristischen biliären Schmerzen, sollte eine Cholezystektomie erfolgen.

Verdacht auf eine akute Cholangitis
Es sollten neben den klinischen Symptomen auch laborchemische Entzündungsparameter bestimmt werden. Hierzu zählen Infektparameter wie Leukozyten und CRP (C-reaktives Protein) sowie Cholestaseparameter wie Bilirubin, AP, γ-GT und Transaminasen.

Cholezystektomie
Eine laproskopische Operation ist in der Regel das Standardverfahren bei der Cholezystektomie.

Indikation zur Therapie bei Cholezystolithiasis
Die Indikation für therapeutische Maßnahmen besteht bei der Cholezystolithiasis in der Regel dann, wenn Beschwerden auftreten. Liegen keine Beschwerden vor besteht die Indikation zur Therapie bei einem Nachweis von Gallensteinen > 3 cm, Polypen > 1 cm oder einer Porzellangallenblase.

Therapeutisches Splitting
Ein therapeutisches Splitting ist bei simultanem Nachweis einer Cholezystolithiasis und einer Choledocholithiasis indiziert. Dieses erfolgt durch eine primäre endoskopische Gallengangssanierung, wobei die anschließende Cholezystektomie möglichst innerhalb von 72 h durchgeführt werden sollte.

Antibiotikaprophylaxe als Routinegabe
Die routinemäßige Antibiotikaprophylaxe ist bei der elektiven laparoskopischen Cholezystektomie bei Patienten mit niedrigem Risiko nicht notwendig.

Aktueller Standard
Während bis vor einigen Jahren die konventionelle Cholezystektomie als Behandlungsstandard der akuten Cholezystitis galt, ist heute aufgrund der zunehmenden Expertise im Bereich der laparoskopischen Chirurgie die laparoskopische Cholezystektomie auch bei akuter Entzündung der Standard.

Frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie
Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühzeitigen laparoskopischen Cholezystektomie. Diese sollte innerhalb von
24 h nach stationärer Aufnahme erfolgen.

ACDC-Studie zur akuten Cholezystitis
Die ACDC-Studie konnte zeigen, dass bei gleichem Risiko zur Konversion für die frühe Cholezystektomie signifikante Vorteile bestehen.

Symptomatische Gallengangsteine in der Schwangerschaft
Symptomatische Gallengangsteine sollten auch in der Schwangerschaft durch endoskopische Papillotomie und Steinextraktion therapiert werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 4. 2019, revidierte Fassung angenommen: 10. 12. 2019

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Carsten N. Gutt

Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie

Klinikum Memmingen

Bismarckstraße 23, 87700 Memmingen

carsten.gutt@klinikum-memmingen.de

Zitierweise
Gutt C, Schläfer S, Lammert F: The treatment of gallstone disease. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 148–58. DOI: 10.3238/arztebl.2020.0148

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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1.
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Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie,
Klinikum Memmingen: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Carsten N. Gutt,
Dr. med. Simon Schläfer
Klinik für Innere Medizin II (Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin), Universitätsklinikum des Saarlandes: Prof. Dr. Dipl.-Kfm. Frank Lammert
Sonografisches Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithias
Abbildung 1
Sonografisches Bild einer akuten Cholezystitis bei Cholezystolithias
Intraoperatives Bild einer akuten Cholezystitis
Abbildung 2
Intraoperatives Bild einer akuten Cholezystitis
Algorithmus für die Diagnostik und Therapie von Gallensteinen
Grafik 1
Algorithmus für die Diagnostik und Therapie von Gallensteinen
Ergebnisse der ACDC-Studie (19)
Grafik 2
Ergebnisse der ACDC-Studie (19)
Akute Cholezystitis
Kasten 1
Akute Cholezystitis
Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
Kasten 2
Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis
Therapieempfehlungen der einzelnen Leitlinien und Studien
Tabelle 1
Therapieempfehlungen der einzelnen Leitlinien und Studien
Übersicht der häufigsten Komplikationen bei ERCP und bei der laparoskopischen Cholezystektomie
Tabelle 2
Übersicht der häufigsten Komplikationen bei ERCP und bei der laparoskopischen Cholezystektomie
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